應(yīng)海岳，吳海濤

（1.寧波市第二醫(yī)院　耳鼻咽喉科，浙江　寧波　315010；2.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻咽喉科醫(yī)院　耳鼻咽喉頭頸外科，上?！?00031）

CT間接淋巴造影診斷舌癌頸淋巴結(jié)早期轉(zhuǎn)移

應(yīng)海岳1，吳海濤2

（1.寧波市第二醫(yī)院耳鼻咽喉科，浙江寧波315010；2.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻咽喉科醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，上海200031）

目的：探討舌癌的早期轉(zhuǎn)移頸淋巴結(jié)在CT間接淋巴造影中的特點(diǎn)。方法：健康成年新西蘭白兔18只，隨機(jī)法分成3組，頸淋巴結(jié)正常組、增生組及早期轉(zhuǎn)移組各6只；分別于注射前及在舌腹黏膜下注射0.5 mL歐乃派克后1、5、15、20 min行軸位CT掃描，觀察3組淋巴結(jié)在間接淋巴造影時(shí)的不同特點(diǎn)。結(jié)果：所有動(dòng)物在造影整個(gè)過程中頜下淋巴結(jié)及頸淺淋巴結(jié)均未顯影，而只有頸深淋巴結(jié)在所有動(dòng)物中均顯影，整個(gè)顯影過程中未見有明顯的血管顯影。在CT上轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)的平均直徑為（0.73±0.08）cm，增生組為（0.75±0.10）cm，而正常組為（0.47±0.05）cm，正常組淋巴結(jié)大小分別與轉(zhuǎn)移組和增生組淋巴結(jié)大小比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)內(nèi)造影劑消退緩慢，而增生組及正常組淋巴結(jié)內(nèi)造影劑消退較快；轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)表現(xiàn)為充盈缺損、周邊凹凸不平、質(zhì)地不均、毛糙，而增生組及正常組淋巴結(jié)質(zhì)地均勻，周邊光滑，無充盈缺損。結(jié)論：CT間接淋巴造影對舌癌頸淋巴結(jié)早期轉(zhuǎn)移的診斷有一定的特異性，這些特異性有可能作為診斷早期轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的指標(biāo)。

舌癌；VX2瘤；淋巴轉(zhuǎn)移；計(jì)算機(jī)掃描；間接淋巴造影；兔

頭頸部惡性腫瘤如出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移將明顯影響患者的預(yù)后，如轉(zhuǎn)移的頸淋巴結(jié)出現(xiàn)包膜外侵犯，則將進(jìn)一步影響預(yù)后，因此對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移盡早做出診斷十分重要，能使臨床治療更加有針對性和有效性。有報(bào)道頭頸部惡性腫瘤隱匿性頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)30%左右［1］，這部分患者轉(zhuǎn)移的頸淋巴結(jié)直徑都較小，增強(qiáng)CT很難區(qū)分這些淋巴結(jié)的良惡性，有時(shí)也難以和炎性增生的淋巴結(jié)相區(qū)別。間接淋巴造影時(shí)，造影劑選擇性地大部分進(jìn)入淋巴管和淋巴結(jié)內(nèi)，使淋巴結(jié)的形態(tài)結(jié)構(gòu)清晰地顯示在CT片上，使區(qū)分小淋巴結(jié)的良惡性成為可能。目前間接淋巴造影結(jié)合CT對乳腺及肺部等腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移研究尚處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或臨床初期試驗(yàn)中［2-3］，間接淋巴造影在頭頸腫瘤頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面的研究報(bào)道較少。本實(shí)驗(yàn)分別建立兔正常淋巴結(jié)組，淋巴結(jié)反應(yīng)增生組和頸淋巴結(jié)早期轉(zhuǎn)移組模型行CT間接淋巴造影，探討3組淋巴結(jié)之間的區(qū)別。

1 材料和方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 健康成年新西蘭白兔18只，雌雄不限，體質(zhì)量2.0～3.0 kg，隨機(jī)法分成3組：正常組、增生組和頸淋巴結(jié)早期轉(zhuǎn)移組，各6只。

1.2 動(dòng)物分組及模型建立 正常組：正常實(shí)驗(yàn)室飼養(yǎng)；增生組：根據(jù)既往實(shí)驗(yàn)結(jié)果于雙側(cè)頸部相當(dāng)于下頜下肌內(nèi)各注射雞蛋黃乳膠（Egg-yolk emulsion，EYE）0.5 mL，4 d后再重復(fù)以上操作，第2次注射4 d后便建立EYE［4］刺激后頸淋巴結(jié)反應(yīng)增生的模型，除以上操作外，余飼養(yǎng)條件同正常組；頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組：根據(jù)前期實(shí)驗(yàn)結(jié)果［5］，將0.3 mL的VX2瘤組織塊懸液注射于舌腹左側(cè)的淺層舌肌內(nèi)或黏膜下，注射后14 d便形成頸淋巴結(jié)早期轉(zhuǎn)移的模型，除以上操作外，余飼養(yǎng)條件同正常組。

1.3 間接淋巴造影及CT掃描

1.3.1 麻醉方法：先以5%鹽酸氯安酮注射液（60 mg/kg）肌肉注射后，再以2%戊巴比妥鈉（15 mg/kg）腹腔注射；2%戊巴比妥鈉溶液由戊巴比妥鈉粉末自行配制而成。

1.3.2 固定及體位：用自制的固定板，將動(dòng)物仰臥于板上，四肢用繃帶固定于兩邊的鐵釘上，用細(xì)繩套住上列門齒并固定于頭側(cè)的鐵釘，使其頸部盡量伸直，兩邊盡量對稱。

1.3.3 掃描相關(guān)參數(shù)：所用的CT為德國西門子公司的SOMATOM Sensation 10，管電壓120 kv，管電流150 mAs；準(zhǔn)值10 mm×0.75 mm；床進(jìn)5.6 mm/r，每圈用時(shí)0.75 s/r；矩陣512×512，視野（field of visual，F(xiàn)OV）為7～12 cm；層厚0.75或2 mm，層距0.75或2 mm；掃描范圍從兔的舌體到胸骨柄前端，包括整個(gè)頸部，掃描層數(shù)在42～46層之間，掃描時(shí)間在10～13 s之間，采用軸位掃描。

1.3.4 CT掃描方法：在注射造影劑之前先行兔頸部CT軸位平掃，之后用皮試注射器于兔舌腹黏膜下雙側(cè)或單側(cè)注射歐乃派克各0.5 mL。腫瘤組造影劑注射部位為近心側(cè)的腫瘤周圍黏膜下。注射時(shí)間約在1 min之內(nèi)，注射完畢后不采用局部按摩，并于注射后1、5、15、20 min時(shí)軸位掃描。平掃和間接淋巴造影后的掃描參數(shù)相同。

1.4 間接淋巴造影的CT評價(jià)指標(biāo)

1.4.1 淋巴結(jié)大小：軸位掃描時(shí)所掃到的為淋巴結(jié)的橫截面，因此在CT圖像上測量淋巴結(jié)不同層面上的橫徑值，并以最大橫徑層面所測得的值為淋巴結(jié)大小的指標(biāo)。

1.4.2 淋巴結(jié)的形態(tài)結(jié)構(gòu)：分別從淋巴結(jié)的二維和三維來評價(jià)其形態(tài)結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，從淋巴結(jié)的邊緣光滑度、有無充盈缺損、淋巴結(jié)內(nèi)密度是否均一、有無造影劑殘留現(xiàn)象及淋巴管的形態(tài)來比較3組淋巴結(jié)的區(qū)別。

1.4.3 淋巴結(jié)的時(shí)間-增強(qiáng)效應(yīng)曲線：以興趣區(qū)（regions of interest，ROI）法分別測量3組淋巴結(jié)于注射造影劑前及注射造影劑后1、5、15、20 min時(shí)的淋巴結(jié)的CT值，各組在不同時(shí)間點(diǎn)的CT值取平均值后按時(shí)間順序建立曲線；以淋巴結(jié)造影后1 min時(shí)淋巴結(jié)CT值為對照，計(jì)算各組在淋巴結(jié)造影后5、15 min時(shí)淋巴結(jié)CT值的下降率，造影后5 min的淋巴結(jié)CT值下降率計(jì)算公式為DRHu5=（Hu5-Hu1）/ Hu1，造影后15 min的淋巴結(jié)CT值下降率計(jì)算公式為DRHu15=（Hu15-Hu1）/Hu1。Hu1、Hu5、Hu15分別代表1、5、15 min時(shí)淋巴結(jié)的CT值，DRHu5代表5 min時(shí)淋巴結(jié)CT值相對于1 min時(shí)淋巴結(jié)CT值的下降率，DRHu15代表15 min時(shí)淋巴結(jié)的CT值相對于1 min時(shí)淋巴結(jié)CT值的下降率，比較各組DRHu5、DRHu15的差異性。

1.5 組織病理學(xué)檢查 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物在造影完成后于深麻醉下立即于耳緣靜脈注射空氣處死，解剖出雙側(cè)頸深淋巴結(jié)，投入中性甲醛溶液中固定，常規(guī)石蠟包埋，盡量連續(xù)切片，切片行HE染色，光鏡觀察淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)及腫瘤浸潤壞死情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)方差分析（One Way ANOVA）評價(jià)CT所測淋巴結(jié)橫徑在3組淋巴結(jié)之間的差異，以及標(biāo)本實(shí)測所得的淋巴結(jié)橫徑在3組淋巴結(jié)之間的差異性。用One Way ANOVA評價(jià)3組淋巴結(jié)在間接淋巴造影后淋巴結(jié)內(nèi)CT值隨時(shí)間下降的差異性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組CT評價(jià)一般情況 所有動(dòng)物在造影整個(gè)過程中頜下淋巴結(jié)及頸淺淋巴結(jié)均未顯影，而只有頸深淋巴結(jié)顯影。在CT上見頸深淋巴結(jié)位于喉旁的兩側(cè)，顯示一個(gè)橢圓形的密度增高影；在三維重建上可見橢圓形的直徑明顯大于淋巴管的淋巴結(jié)位于頸椎腹面相當(dāng)于喉旁的位置，自舌腹面而來的輸入淋巴管直徑明顯小于淋巴結(jié)，淋巴管進(jìn)入淋巴結(jié)后又有輸出淋巴管出淋巴結(jié)，中間未見有其他淋巴結(jié)；整個(gè)過程中未見有明顯的血管顯影。

2.2 3組淋巴結(jié)大小比較 轉(zhuǎn)移組和增生組頸淋巴結(jié)均大于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；而增生組和轉(zhuǎn)移組間淋巴結(jié)大小差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 3組淋巴結(jié)的大?。ā纒，cm）

表1 3組淋巴結(jié)的大?。ā纒，cm）

與增生組和轉(zhuǎn)移組比：aP＜0.01

組別CT所測大小標(biāo)本實(shí)測大小正常組0.47±0.05a0.50±0.03a轉(zhuǎn)移組0.75±0.10a0.78±0.09a增生組0.73±0.08a0.79±0.07a

2.3 3組淋巴結(jié)形態(tài)結(jié)構(gòu) 正常淋巴結(jié)橫徑小，呈小橢圓形，造影劑均勻分布于淋巴結(jié)內(nèi)，淋巴結(jié)周邊光滑，淋巴結(jié)內(nèi)不同區(qū)域的造影劑隨時(shí)間的推移其消退呈一致性，局部未見殘留，見圖1a。在三維重建中用最大密度法（maximum intensity projection，MIP），未注射造影劑時(shí)見顱骨及頸椎結(jié)構(gòu)，未見淋巴結(jié)，增強(qiáng)后，即可見體積較小而光滑的淋巴結(jié)，其淋巴結(jié)內(nèi)的密度均勻一致，見圖1b。

增生淋巴結(jié)橫徑大，亦呈橢圓形，結(jié)內(nèi)造影劑均勻分布，充盈飽滿，淋巴結(jié)邊緣光滑，淋巴結(jié)內(nèi)不同區(qū)域的造影劑隨時(shí)間的推移其消退亦呈一致性，未見局部殘留現(xiàn)象，見圖2a。三維重建后可見輸入及輸出淋巴管，未見增粗現(xiàn)象及扭曲，與淋巴結(jié)銜接比較流暢。淋巴結(jié)周邊光滑而干凈，淋巴結(jié)內(nèi)的密度均勻一致，見圖2b。

圖1 正常組淋巴結(jié)形態(tài)

圖2 增生組淋巴結(jié)形態(tài)

轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)橫徑比正常淋巴結(jié)大，與增生淋巴結(jié)相似，但其在二維結(jié)構(gòu)上形態(tài)不規(guī)則，邊緣不圓滑，呈凹凸?fàn)?，見圖3a；周邊或淋巴結(jié)中心見充盈缺損，淋巴結(jié)內(nèi)不同區(qū)域的造影劑隨時(shí)間的推移其消退不相一致，見局部殘留現(xiàn)象，見圖3b。三維重建后顯影淋巴結(jié)形態(tài)不規(guī)則，失去橢圓形，周邊欠光整，且淋巴結(jié)內(nèi)的密度不均勻，見圖3c-e。

圖3 轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)形態(tài)

2.4 淋巴結(jié)內(nèi)造影劑的時(shí)間-增強(qiáng)效應(yīng)曲線 淋巴結(jié)內(nèi)的CT值于注射造影劑后第1 min達(dá)到最高值，之后在第5、第15、第20 min逐漸下降，正常及增生的淋巴結(jié)于第15 min時(shí)淋巴結(jié)內(nèi)的造影劑基本已經(jīng)完全消退，看不到有殘留造影劑，相對應(yīng)的CT值也接近造影前的CT值，見圖4a-c；而腫瘤轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)在15 min時(shí)仍有較多的造影劑殘留，即使在20 min時(shí)部分淋巴結(jié)也還有造影劑殘留，見圖5ac。3組兔子各6只分別測量造影前即0 min和造影后1、5、15 min時(shí)淋巴結(jié)的CT值，并計(jì)算各組各時(shí)段的CT值的平均值。正常及增生組中第20 min時(shí)，造影劑基已完全消退，有的甚至已無法定位淋巴結(jié)，因此后續(xù)的CT掃描都截止到15 min，見表2。

圖4 增生淋巴結(jié)不同時(shí)間CT值測量

圖5 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)不同時(shí)間CT值測量

表2 3組淋巴結(jié)造影后不同時(shí)間的CT值（±s，Hu）

表2 3組淋巴結(jié)造影后不同時(shí)間的CT值（±s，Hu）

組別0 min1 min5 min15 min正常組42.3±4.6689.2±55.4278.4±33.5 71.7± 9.2增生組42.7±6.3877.4±69.4352.5±43.3 80.2±11.5轉(zhuǎn)移組46.8±5.2687.4±55.6535.1±86.6282.3±19.4

根據(jù)表2繪制出淋巴造影后淋巴結(jié)的時(shí)間-增強(qiáng)效應(yīng)曲線圖，可以直觀地看到舌腹黏膜下注射造影劑1 min后3組動(dòng)物淋巴結(jié)內(nèi)CT值都達(dá)到最大值，隨后在5、15 min后逐漸下降；正常組和增生組兩者下降的曲線相似，都比較陡直，即造影劑在淋巴結(jié)內(nèi)滯留的時(shí)間較短，見圖6。而腫瘤轉(zhuǎn)移組的下降曲線較正常組和增生組平緩，即造影劑在轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)滯留時(shí)間較正常組和增生組長。以造影后1 min時(shí)的淋巴結(jié)CT值為對照，分別計(jì)算各組在造影后5、15 min時(shí)淋巴結(jié)CT值的下降率即DRHu5、DRHu15，以隨機(jī)方差法分別分析DRHu5、DRHu15時(shí)各組的差異性發(fā)現(xiàn)：在造影后5 min時(shí)，正常組和增生組CT值下降率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而轉(zhuǎn)移組與正常組及增生組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即轉(zhuǎn)移組CT值下降率較正長組和增生組的CT值下降率都緩慢（P＜0.05）。在造影后15 min的DRHu15比較中也是同樣的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，見表3。

圖6 各組淋巴結(jié)的時(shí)間-增強(qiáng)效應(yīng)曲線圖

表3 3組淋巴結(jié)造影后不同時(shí)間的CT值下降率（±s，%）

表3 3組淋巴結(jié)造影后不同時(shí)間的CT值下降率（±s，%）

與正常組和增生組比：aP＜0.01

組別DRHu5DRHu15正常組0.59±0.060.90±0.01增生組0.60±0.040.91±0.01轉(zhuǎn)移組0.22±0.08a0.59±0.02a

2.5 3組組織病理學(xué)結(jié)果 增生組和轉(zhuǎn)移組的淋巴結(jié)均大于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；增生組和轉(zhuǎn)移組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

正常組頸深淋巴結(jié)表面光滑，色澤為淺淡紅色，呈長橢圓形，橫徑相對較短，長徑與橫徑之比≥2∶1。增生組頸深淋巴結(jié)被膜緊張，表面光滑而略有突起，長徑和橫徑都增大，長徑與橫徑比＞2∶1。早期轉(zhuǎn)移組頸深淋巴結(jié)明顯增大，被膜緊張，表面明顯凹凸不平，可見淋巴結(jié)與周圍肌肉粘連明顯，但長徑與橫徑比＞2∶1。光鏡檢查正常頸深淋巴結(jié)皮質(zhì)區(qū)見較多的次級淋巴小結(jié)，髓索含較多漿細(xì)胞，可見較多體積小、胞質(zhì)少、核深染、正常圓形的淋巴細(xì)胞。增生的頸深淋巴結(jié)明顯反應(yīng)增生，可見大量圓形且核深染的淋巴細(xì)胞、體積較大核分葉的中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤。轉(zhuǎn)移組實(shí)驗(yàn)側(cè)淋巴結(jié)光鏡下均可見轉(zhuǎn)移灶，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的淋巴組織中有大量排列成巢團(tuán)狀的低分化的癌組織，正常淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)被破壞，癌細(xì)胞較為單一，有核分裂現(xiàn)象。

3 討論

1952年Kinmonth首先提出直接淋巴造影用于診斷人體疾病。淋巴造影可分為直視淋巴造影和放射淋巴造影，放射淋巴造影是在淋巴管內(nèi)注入造影劑后，通過X線或CT、MRI顯示淋巴管及淋巴結(jié)的一種影像學(xué)方法。放射淋巴造影的優(yōu)點(diǎn)是在術(shù)前能了解人體深部的淋巴管及淋巴結(jié)的情況，可分為直接淋巴造影和間接淋巴造影，直接淋巴造影需解剖出淋巴干并插管，并將造影劑緩慢推注于淋巴干內(nèi)，操作復(fù)雜，需一定的經(jīng)驗(yàn)，且費(fèi)時(shí)；間接淋巴造影是將造影劑注射于黏膜下或皮下，無需解剖淋巴干，操作簡單，時(shí)間短。間接淋巴造影顯示淋巴系統(tǒng)的疾病，最早由Thompson等提出，在80年代初期就有報(bào)道用于淋巴水腫及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的研究［6-7］，其原理是在黏膜下或皮下注射造影劑后，通過造影劑的彌散作用經(jīng)毛細(xì)淋巴管的內(nèi)皮間隙進(jìn)入淋巴管或通過巨噬細(xì)胞的吞噬作用滯留于淋巴結(jié)內(nèi)，顯示淋巴結(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)及淋巴管與淋巴結(jié)之間的關(guān)系。高分辨率的多排CT與間接淋巴造影相結(jié)合，使得淋巴管與淋巴結(jié)的顯像更加清晰。目前間接造影的造影劑多用非離子型水溶性單聚體如碘必樂、歐乃派克等，具有分子量小，水溶性，較低的滲透壓及低毒副作用等特點(diǎn)，注射于組織間隙后能通過終末毛細(xì)淋巴管的間隙高選擇性地進(jìn)入淋巴管，在短時(shí)間內(nèi)使淋巴結(jié)內(nèi)CT值達(dá)到最大值［8-11］，而另一類親淋巴的碘化納米顆粒通過巨噬細(xì)胞的吞噬活動(dòng)能使淋巴結(jié)內(nèi)增強(qiáng)效果更強(qiáng)，且維持時(shí)間長［12-13］，但其從注射造影劑到出現(xiàn)淋巴結(jié)增強(qiáng)效果的時(shí)間較長，一般需要12～24 h，且尚未被廣泛地應(yīng)用于臨床，因此我們選擇歐乃派克作為間接淋巴造影劑。

在整個(gè)造影過程中，均未見有血管增強(qiáng)現(xiàn)象，說明造影劑選擇性地進(jìn)入淋巴管，這可能與毛細(xì)淋巴管基膜的不連續(xù)性及內(nèi)皮間的間隙有關(guān)，而毛細(xì)血管有較完整的基膜，使得造影劑不能大量進(jìn)入。即使是在淋巴管及淋巴結(jié)內(nèi)，造影劑的清除速度也是很快的。在實(shí)驗(yàn)中，正常淋巴結(jié)在注射造影劑后15 min已基本消退，造影劑在較短時(shí)間內(nèi)消退，使不同時(shí)長的淋巴結(jié)增強(qiáng)效果可以作為一個(gè)比較的參數(shù)，這在一些不溶性的碘化納米顆粒造影劑是很難做到的，因?yàn)橛眠@些造影劑達(dá)到最大增強(qiáng)效果往往要等12 h以上，并在幾周內(nèi)才緩慢消退［14-15］。在本實(shí)驗(yàn)中，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)造影劑消退明顯較正常淋巴結(jié)緩慢，即使在注射后20 min仍有造影劑殘留。在轉(zhuǎn)移組5 min時(shí)CT值才下降了22%左右，在正常及增生組則下降了近60%，到15 min時(shí)轉(zhuǎn)移組也才下降了60%左右，其他2組則接近造影前水平。造成這種現(xiàn)象的原因可能是腫瘤細(xì)胞在淋巴結(jié)的皮質(zhì)竇或髓竇內(nèi)生長，阻塞了部分竇腔，使結(jié)內(nèi)淋巴液流量減少或流速減慢，從而使造影劑在轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)的消退減慢。盡管造成這種現(xiàn)象的真正原因尚需進(jìn)一步研究，但這種造影劑在淋巴結(jié)內(nèi)消退的不同特點(diǎn)，使其可能成為區(qū)分淋巴結(jié)良惡性的一個(gè)指標(biāo)。

最近幾年，用碘必樂等水溶性非離子型造影劑行CT間接淋巴造影在腫瘤前哨淋巴結(jié)的研究越來越多，如乳腺癌、肺癌及食管癌［2-3，16］，都能較好地定位出前哨淋巴結(jié)，使淋巴結(jié)活檢更加有針對性，而在頭頸部惡性腫瘤的手術(shù)中很少術(shù)前進(jìn)行頸淋巴結(jié)的活檢，主要靠術(shù)前的CT或MRI檢查來判斷，但CT和MRI只能憑淋巴結(jié)的大小來判斷，如果轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)橫徑小于1 cm，或有炎性增生的淋巴結(jié)，都很難區(qū)分。在我們的實(shí)驗(yàn)中，良性反應(yīng)增生的淋巴結(jié)橫徑與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的橫徑相近，且都在1 cm以內(nèi)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但反應(yīng)增生的淋巴結(jié)和正常淋巴結(jié)造影后都表現(xiàn)為整個(gè)淋巴結(jié)在各個(gè)層面均勻一致的增強(qiáng)，切面淋巴結(jié)周邊光滑，三維重建后淋巴結(jié)四周光整，淋巴結(jié)內(nèi)密度均勻一致；而在轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，雖然橫徑與增生淋巴結(jié)相近，但可以看到淋巴結(jié)切面不同程度的充盈缺損，皮質(zhì)區(qū)不同程度擴(kuò)大使得淋巴結(jié)周邊凹凸不平，失去弧線型的圓滑外周，三維重建后淋巴結(jié)四周毛糙，淋巴結(jié)內(nèi)密度不均勻。這些定性的現(xiàn)象很難在血管增強(qiáng)CT上表現(xiàn)出來而造成兩者之間無法區(qū)分，在CT間接淋巴造影時(shí)，兩者的區(qū)別很直觀，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的這些特征有助于區(qū)分淋巴結(jié)的良惡性。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)腫瘤細(xì)胞對淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的影響而導(dǎo)致造影劑在淋巴結(jié)內(nèi)分布異常也許可以解釋這種影像學(xué)的變化，但某一獨(dú)特的影像學(xué)特點(diǎn)究竟相對應(yīng)淋巴結(jié)內(nèi)哪一種結(jié)構(gòu)變化則需要進(jìn)一步研究。有作者采用在活體淋巴結(jié)內(nèi)直接注入腫瘤細(xì)胞而形成轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)模型再行CT間接淋巴造影［17］，雖然也可以表現(xiàn)出充盈缺損的影像，但畢竟不是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一個(gè)自然過程，無法全面地了解轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在間接淋巴造影時(shí)所表現(xiàn)出來的獨(dú)有特點(diǎn)，如果用此標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行臨床試驗(yàn)可能會(huì)有一定出入。

綜上所述，用歐乃派克行CT間接淋巴造影診斷頸淋巴結(jié)的早期轉(zhuǎn)移有一定的可行性，其可以從造影劑的時(shí)間-增強(qiáng)效應(yīng)的定量指標(biāo)及淋巴結(jié)形態(tài)結(jié)構(gòu)的定性指標(biāo)來判斷淋巴結(jié)是否有早期轉(zhuǎn)移，比血管增強(qiáng)CT用單一的淋巴結(jié)橫徑指標(biāo)來診斷效果更好，但仍需要進(jìn)一步的雙盲對照實(shí)驗(yàn)來證實(shí)間接淋巴造影有更高的準(zhǔn)確率。且具體的造影劑用量需進(jìn)一步研究，在本實(shí)驗(yàn)中淋巴結(jié)內(nèi)的造影劑濃度似乎有點(diǎn)高，這可能影響對淋巴結(jié)內(nèi)細(xì)小結(jié)構(gòu)的觀察，因?yàn)檫^高的密度將會(huì)掩蓋一些微細(xì)結(jié)構(gòu)。

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（本文編輯：吳彬）

Indirect computed tomography lymphography for diagnosis of early neck lymph node metastasis in tongue cancer

YING Haiyue1， WU Haitao2. 1.Department of Otorhinolaryngology， Ningbo No.2 Hospital， Ningbo，315010； 2.Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery， EENT Hospital of Fudan University， Shanghai，200031

Objective: Experimental evaluation of the potential utility of indirect computed tomography lymphography （CT-LG） for detecting early cervical lymph node metastasis in rabbits VX2 tongue cancer model. Methods: Eighteen New-Zealand rabbits were divided into 3 groups randomly， one group were injected egg-yolk emulsion in the neck， one group were transplanted with VX2 tumor tissue mass suspension in the tongue， and the last remained untreated. CT-LG with submucosal injection of 0.5 mL Iohexol in the tongue was performed， followed by postmortem examination of deep cervical lymph nodes. Results: Only deep cervical lymph nodes were enhanced in CT-LG， there was no noticeable enhancement in the blood vessels. The average diameter of metastaticlymph nodes were （0.73±0.08） cm in CT， the hyperplasic group were （0.75±0.10） cm and the normal group were （0.47±0.05） cm. The contrast in metastatic nodes reduced more slowly than normal and hyperplasic nodes with significant difference. Metastatic nodes’ manifestations in CT-LG included filling defect， rugosity in line and heterogeneous while the other two groups appear to be smooth and homogenous. Conclusion: Indirect CT-LG has some advantage in finding out the early neck lymph node metastasis in tongue cancer.

tongue cancer； VX2 cell； lymphatic metastasis； computed tomography； indirect lymphography；rabbits

R76

A

10.3969/j.issn.2095-9400.2016.09.009

2015-12-03

應(yīng)海岳（1975-），男，浙江慈溪人，副主任醫(yī)師，碩士。