黃 娥

（江蘇省如皋市中醫(yī)院ICU，江蘇 如皋 226500）

翻身前不同吸痰方法對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響

黃 娥

（江蘇省如皋市中醫(yī)院ICU，江蘇 如皋 226500）

目的 探討翻身前不同吸痰方法對氣管插管機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的影響。方法 將68例患者隨機(jī)分成觀察組33例和對照組35例，對照組翻身前先吸氣道內(nèi)分泌物再吸口鼻腔分泌物，觀察組翻身前先吸凈口鼻腔分泌物，換吸痰管再吸氣道內(nèi)分泌物，觀察兩組患者吸痰次數(shù)、吸引量、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率等指標(biāo)。結(jié)果 觀察組痰吸引總量（467.4±128.6 ml）及痰液Ⅲ°粘稠度次數(shù)（61）都顯著低于對照組（574.7±139.2 ml，96次），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組體溫、痰培養(yǎng)陽性率、全胸片肺部感染率都顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 翻身前先吸口鼻腔分泌物，換吸痰管再吸氣道內(nèi)分泌物的吸痰方法，可顯著降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

氣管插管；機(jī)械通氣；翻身；吸痰方法；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是指行機(jī)械通氣48 h后發(fā)生的肺部感染，或原有肺部感染在行機(jī)械通氣48 h后和停用呼吸機(jī)拔除人工氣道后48 h內(nèi)發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)感染性炎癥［1］。我院ICU在2015年5月～2016年5月對氣管插管機(jī)械通氣的患者翻身前先吸口鼻腔分泌物，換吸痰管再吸氣道內(nèi)分泌物，進(jìn)行對照觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月～2016年5月我院ICU建立人工氣道（經(jīng)口氣管插管）機(jī)械通氣患者68例。排除標(biāo)準(zhǔn)：入選前就存在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎者，嚴(yán)格控制吸痰指征者，緊急吸痰者，機(jī)械通氣時(shí)間不足48 h及超過10 d沒有成功撤機(jī)拔管者。男59例，女9例，年齡70～88歲，平均（78.5±8.5）歲，APACHEⅡ評分（27±12）分。主要疾病分布為肺部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、骨科手術(shù)后，腦外傷、休克等。將68例患者按入科順序編號，使用隨機(jī)數(shù)表法分成觀察組33例和對照組35例，兩組病人年齡、性別、病情、人工氣道時(shí)間經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

所有參與本研究的人員均進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的措施，吸痰的指征，吸痰前后囊內(nèi)壓的監(jiān)測，吸痰操作流程，手衛(wèi)生，痰培養(yǎng)的留取，觀察項(xiàng)目的記錄。

執(zhí)行預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎護(hù)理措施：保持氣管插管氣囊壓力在25～30 cm H2O；吸痰時(shí)嚴(yán)格遵循無菌操作原則，吸痰前后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生；呼吸機(jī)螺紋管及濕化器每周更換1～2次，有明顯分泌物污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換；使用含0.2%的洗必泰口腔沖洗，6 h/次；床頭抬高30°；每日評估是否停用鎮(zhèn)靜劑，評估是否撤機(jī)和拔管，減少插管天數(shù)。每2 h翻身一次，觀察組翻身前將吸痰管插入口鼻腔進(jìn)行吸引，吸引完畢即刻更換新的吸痰管，將吸痰管插入氣道內(nèi)進(jìn)行吸引。對照組翻身前將吸痰管插入人工氣道內(nèi)，吸引完畢即刻更換新的吸痰管，將吸痰管插入口鼻腔進(jìn)行吸引。上機(jī)前，監(jiān)測觀察組和對照組的體溫，血常規(guī)，痰培養(yǎng)及攝全胸片；上機(jī)實(shí)施兩種吸痰方法后，觀察組和對照組每天監(jiān)測體溫和血常規(guī)，每3 d檢查痰培養(yǎng)、攝全胸片觀察肺部感染的情況，至撤機(jī)后48 h。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：全胸片出現(xiàn)新的浸潤陰影或原有浸潤影擴(kuò)大，肺實(shí)變體征或有濕啰音，并合并下述至少1項(xiàng)：（1）體溫＞38℃；（2）WBC＞10×109；（3）分泌物呈膿性，或下呼吸道分泌物有新的培養(yǎng)結(jié)果；或排除其他原因的血培養(yǎng)陽性［2］。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)：（1）記錄患者上機(jī)期間每日吸痰次數(shù)、痰液Ⅲ°粘稠數(shù)量及吸引總量，至撤機(jī)后48 h；（2）上機(jī)后每天監(jiān)測體溫和血常規(guī)白細(xì)胞水平，每3 d攝全胸片觀察肺部感染的情況，至撤機(jī)后48 h；（3）每天根據(jù)患者臨床癥狀及輔助檢查結(jié)果會診，判斷有無VAP發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以“±s”差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人吸痰次數(shù)、吸引總量及痰液Ⅲ°粘稠度的比較

觀察組病人的吸痰總量少于對照組，痰液Ⅲ°粘稠度吸引人次少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組病人吸痰次數(shù)及吸引總量的比較（±s）

表1 兩組病人吸痰次數(shù)及吸引總量的比較（±s）

測量指標(biāo)　　觀察組（n=33）對照組（n=35）　t/x2　P吸痰次數(shù)（人次）　190　227　　—　　—吸引總量（ml）　467.4±128.6 574.7±139.2　3.103　0.003痰液Ⅲ°粘稠度（人次）　61　96　4.571　0.032

2.2 兩組病人痰培養(yǎng)，全胸片的比較

觀察組病人的痰培養(yǎng)及全胸片陽性率都顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組病人痰培養(yǎng)、全胸片陽性率比較 ［n（%）］

2.3 兩組病人體溫、血常規(guī)比較

觀察組病人體溫（36.8±0.6）℃，顯著低于對照組的（37.1±0.7）℃，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.127，P=0.002＜0.05）；觀察組病人血常規(guī)中白細(xì)胞（9.0±1.6）×109/L，顯著低于對照組的（10.5±1.9）×109/L，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.096，P=0.047＜0.05）。

3 討 論

VAP是機(jī)械通氣患者最常見的并發(fā)癥，一旦發(fā)生VAP，會延長機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間［3］，給患者帶來一系列不良后果。VAP發(fā)生的主要致病因素包括胃腸道滯留物反流導(dǎo)致VAP細(xì)菌逆行和異位，以及口咽部定植菌的誤吸［4］，及時(shí)清除呼吸道分泌物，對VAP的防治具有重要意義。研究發(fā)現(xiàn)在吸痰后30 min內(nèi)有69.79%的套囊壓力先后降至25 cm H2O，其中有28.13%套囊壓力在吸痰后5 min內(nèi)降至25 cm H2O，可見在30 min內(nèi)，大部分的氣囊內(nèi)壓力已降至正常低限，導(dǎo)致因充氣不足氣道漏氣，潮氣量損失、誤吸等并發(fā)癥。我們采用在翻身前先清除口鼻腔分泌物，避免痰液隨著體位的變動(dòng)及痰液的重力作用通過套囊與氣管間隙進(jìn)入下呼吸道，氣囊壓下降導(dǎo)致口鼻腔的分泌物再次進(jìn)入下呼吸道。觀察兩組患者吸痰次數(shù)、吸引總量、痰液（Ⅲ°）粘稠度及體溫、血常規(guī)白細(xì)胞水平、痰培養(yǎng)陽性率、全胸片陽性率等肺部感染呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的相關(guān)指標(biāo)，結(jié)果顯示，觀察組的體溫、痰培養(yǎng)陽性率、全胸片肺部感染率都都顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示觀察組VAP發(fā)生率顯著低于對照組；觀察組病人吸引總量和痰液（Ⅲ°）粘稠度次數(shù)顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示先吸凈口鼻腔分泌物，換吸痰管再吸氣道內(nèi)分泌物的方法可有減少患者痰液生成，效降低患者痰液粘稠度。

綜上所述，機(jī)械通氣患者翻身前，先吸凈口鼻腔分泌物，換吸痰管再吸氣道內(nèi)分泌物，能有效減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，減少痰液量，降低痰液粘稠度。但是對機(jī)械通氣患者預(yù)后的情況仍需進(jìn)一步研究。

［1］ 蔣玉蘭，明旭華，李曉琳，等.集束化綜合護(hù)理方案預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果［J］.護(hù)理研究.2014（15）:1881-1882.

［2］ 陳明軍.重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)肺炎臨床分析［J］.安徽醫(yī)科大學(xué).2013:9-9.

［3］ 劉清宏，周春蘭.ICU機(jī)械通氣患者下呼吸道感染相關(guān)危險(xiǎn)因素及護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)報(bào).2014，21（6）:42-45.

［4］ 楊 玲.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素及護(hù)理對策［J］.贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).2013，33（5）:759-760.

本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2096-2479.2016.03.029.02