楊亞婷 魏道琳

?

無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

楊亞婷 魏道琳

目的：探討無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)以及在臨床中的應(yīng)用。方法：選取慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭行無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣患者60例，隨機(jī)等分為觀察組和對(duì)照組，觀察組由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士使用設(shè)計(jì)的無(wú)創(chuàng)通氣護(hù)理記錄單全程記錄；對(duì)照組采用病房普通護(hù)理記錄單全程記錄。觀察兩組患者通氣后24 h、停機(jī)前pH值、氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、通氣成功率、通氣并發(fā)癥的發(fā)生率和護(hù)士平均記錄時(shí)間。結(jié)果：(1)兩組患者通氣成功率及通氣并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(2)研究組和對(duì)照組停機(jī)前pH、PaCO2、PaO2水平結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(3)兩組護(hù)士平均記錄時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：設(shè)計(jì)的無(wú)創(chuàng)機(jī)械性通氣記錄單通過(guò)對(duì)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣參數(shù)、患者病情及治療護(hù)理全過(guò)程流程化的記錄，能夠指引護(hù)士規(guī)范進(jìn)行無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣技術(shù)操作和監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并及時(shí)處理和調(diào)整，在未增加護(hù)士書寫負(fù)擔(dān)的同時(shí)提高通氣治療效果和成功率，值得推廣。

無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣；護(hù)理；記錄單；通氣成功

中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)2007年提出的關(guān)于慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)機(jī)械通氣的推薦意見中指出：無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣是AECOPD患者的常規(guī)治療手段，對(duì)于病情較輕(動(dòng)脈血pH<7.35，PaCO2>45 mmHg)的AECOPD患者宜早期應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械性通氣[1]。早期使用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣患者大多分散在普通病房，其觀察與護(hù)理記錄一直應(yīng)用普通病房通用的護(hù)理記錄單，缺乏規(guī)范的無(wú)創(chuàng)通氣治療所必需的護(hù)理?？朴^察與記錄，直接影響了無(wú)創(chuàng)通氣治療的效果[2]。因此，我科將自行設(shè)計(jì)的無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理記錄單應(yīng)用于AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭行無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的患者，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年3月～2015年6月入住我院呼吸內(nèi)科的AECOPD患者60例，按照隨機(jī)方法等分為觀察組和對(duì)照組。研究組男20例，女10例；平均年齡(52.6±9.5)歲。對(duì)照組男22例，女8例；平均年齡(53.9±10.4)歲。兩

組性別、年齡等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)于2007年制訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》。(2)患者入院后行無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療。

1.2 治療方法 患者均常規(guī)給予氧療、抗感染、解痙平喘、祛痰等治療，采用FLEXO型呼吸機(jī)，經(jīng)口鼻面罩接無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，通氣模式為S/T模式，IPAP<20 cmH2O。

1.3 護(hù)理記錄單使用方法 首先對(duì)護(hù)士進(jìn)行記錄單應(yīng)用的培訓(xùn)。(1)對(duì)照組患者無(wú)創(chuàng)通氣期間則采用病房普通護(hù)理記錄單全程記錄。(2)觀察組患者無(wú)創(chuàng)通氣期間由經(jīng)過(guò)記錄培訓(xùn)的護(hù)士使用設(shè)計(jì)的無(wú)創(chuàng)通氣護(hù)理記錄單全程記錄。

研究組無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理記錄單設(shè)計(jì) 記錄單設(shè)計(jì)依據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》、中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)于2007年制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療部分為指導(dǎo)，結(jié)合臨床實(shí)際，在不增加護(hù)士書寫負(fù)擔(dān)的前提下，反復(fù)討論設(shè)計(jì)，并進(jìn)行臨床預(yù)實(shí)驗(yàn)，在預(yù)實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)上再次修改成文，詳見表1。

表1 無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣記錄單

備注：1.痰液引流的問(wèn)題：0)無(wú)或引流通暢。1)可稍用力咳出。2)可用力咳出。3)用力不易咳出。4)用力后不能咳出。

2.不良反應(yīng)/并發(fā)癥：1)腹脹。2)面部壓傷。3)口干。4)眼部不適。

3.護(hù)理措施：1)氣道護(hù)理：a.叩背排痰。b.霧化濕化。c.口鼻吸痰。2)腹部按摩。3)攜氧步行。

4.腹脹分級(jí)：采用VAS視覺(jué)模擬評(píng)分體系，即作一刻度為1～10刻度的直線，0刻度表示無(wú)腹脹，10刻度表示患者腹脹最嚴(yán)重的程度，數(shù)值越大，表示腹脹程度越重，由患者自己對(duì)腹脹程度進(jìn)行評(píng)分。

5.腹圍：記錄通氣治療的患者通氣前、通氣后2 h,24 h,48 h以臍周為周徑的平臥位腹圍值。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察記錄兩組患者通氣后24 h及停機(jī)前PH值、氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、通氣成功率、通氣并發(fā)癥發(fā)生率和護(hù)士平均記錄時(shí)間。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)呼吸困難癥狀緩解或好轉(zhuǎn)。(2)SpO2改善或上升。(3)動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)改善，或PaO2較治療前上升，或PaCO2較治療前下降。(4)患者意識(shí)障礙較治療前改善或清醒。

2 結(jié) 果

2.2 兩組患者通氣成功率及通氣并發(fā)癥發(fā)生率比較(表1)

表2 兩組患者通氣成功率、通氣并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

2.2 兩組患者治療24 h后及停機(jī)前pH，PaCO2，PaO2水平比較(表3)

表2 兩組患者治療24h后、停機(jī)前pH、PaCO2、PaO2水平比較

注：兩組患者pH值，PaCO2，PaO2在24 h后和停機(jī)前相比，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

2.3 兩組護(hù)士平均記錄時(shí)間的比較(表4)

表4 兩組護(hù)士平均記錄時(shí)間的比較±s)

3 討 論

3.1 無(wú)創(chuàng)機(jī)械性通氣記錄單對(duì)通氣成功及并發(fā)癥的意義 無(wú)創(chuàng)機(jī)械性通氣記錄單設(shè)計(jì)是依據(jù)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和流程，具有專業(yè)化的無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣記錄單對(duì)護(hù)士無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的規(guī)范操作和專業(yè)知識(shí)的提高起到了很好的培訓(xùn)作用，通過(guò)規(guī)范護(hù)士無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣技術(shù)操作，按照操作流程和觀察要素指引護(hù)士在通氣治療過(guò)程對(duì)患者進(jìn)行?？苹挠^察與護(hù)理，觀察記錄項(xiàng)目一目了然，使患者無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣期間的通氣效果更加直觀動(dòng)態(tài)地反映，高質(zhì)量的護(hù)理記錄能促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員間的有效溝通，為醫(yī)師及時(shí)進(jìn)行通氣參數(shù)和治療方案的調(diào)整提供更為直觀的臨床依據(jù)，在確?；颊甙踩耐瑫r(shí)有助于連續(xù)性及個(gè)體化護(hù)理[3-5]，而提高了無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的治療效果和通氣的成功率，從表1可以看出，觀察組的通氣效果明顯優(yōu)于對(duì)照組；無(wú)創(chuàng)機(jī)械性通氣記錄單設(shè)計(jì)將腹脹、面部壓傷、口咽干燥等并發(fā)癥納入記錄單觀察內(nèi)容，指導(dǎo)護(hù)士對(duì)通氣患者進(jìn)行?？浦委煱踩u(píng)估，及時(shí)采取有針對(duì)性的防范干預(yù)措施，提高無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣患者的耐受性，降低通氣并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了治療的成功率。

3.2 無(wú)創(chuàng)通氣護(hù)理記錄單對(duì)記錄時(shí)間的意義 無(wú)創(chuàng)通氣護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)把無(wú)創(chuàng)通氣的有關(guān)資料和要素匯總整合形成一種簡(jiǎn)明的記錄，全面監(jiān)測(cè)觀察無(wú)創(chuàng)通氣的全過(guò)程凸現(xiàn)?？平裹c(diǎn)，使復(fù)雜的?？谱o(hù)理記錄詳細(xì)清晰，并采用表格勾選，使記錄更為省時(shí)，表3顯示，無(wú)創(chuàng)通氣記錄單記錄時(shí)間與普通護(hù)理記錄單的記錄時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，未增加護(hù)士的書寫負(fù)擔(dān)。同時(shí)記錄單的設(shè)計(jì)合法、完整、完全并具有時(shí)效性，也能為臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)和科研提供有價(jià)值的臨床資料[6-7]。

綜上所述，無(wú)創(chuàng)機(jī)械性通氣記錄單專科實(shí)用性強(qiáng)，能夠指引護(hù)士進(jìn)行規(guī)范的無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)操作，密切臨床監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)治療過(guò)程中和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和并發(fā)癥，并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)處理，提高通氣治療效果，故值得臨床推廣。

[1] 馮潔惠，高春華，徐建寧.ICU每日質(zhì)量查檢單的優(yōu)化設(shè)計(jì)及臨床應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2013,47(8):716-719.

[2] Blair W，Smith B.Nursing documentation:frameworks and barriers[J].Contemp Nurse，2013,41(2)：160-168.

[3] Wang N,Hailey D,Yu P.Quality of nursing documentation and approaches to its evaluation:a mixed-method systematic review.J Adv Nurs,2014,67(9)：1858-1875.

[4] Concepcion SC.ABCDEs of ICU：Awakening[J].Crit Care Nurs Q,2013,36(2):152-156.

[5] 徐安憶,洪廣亮,趙光舉,等.丙泊酚與咪達(dá)唑侖對(duì)急診危重病機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜效果的比較研究[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2013,25(6):356-359.

[6] 崔玉珍，霍紅梅,陳曉琳,等.每日喚醒計(jì)劃對(duì)機(jī)械通氣患者成功撤機(jī)的影響[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2014,15(13):1243-1244.

[7] 李良鳳，劉 敏.機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜患者每日喚醒核查表的設(shè)計(jì)及臨床應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)學(xué),2016,16(11)：287-288.

(本文編輯 馮曉倩)

230091 合肥市 合肥市第一人民醫(yī)院南區(qū)合肥市濱湖醫(yī)院呼吸內(nèi)科

楊亞婷:女，本科，主管護(hù)師，呼吸內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)

魏道琳

2015-08-28)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.12.015