王　雙,王　倩,陳　靜

(清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100016)

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早期未足月胎膜早破殘余羊水量對(duì)母兒圍產(chǎn)結(jié)局的影響分析

王雙,王倩,陳靜△

(清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100016)

目的探討早期未足月胎膜早破殘余羊水量對(duì)分娩方式及母兒結(jié)局的影響。方法收集該院2013年1月至2015年9月孕28～34周因胎膜早破住院分娩的孕婦共52例。根據(jù)殘余羊水量，將羊水量指數(shù)(AFI)≤3 cm作為羊水量極少組(A組)，將AFI>3～5 cm作為羊水量過(guò)少組(B組)，將AFI>5 cm作為羊水量偏少組(C組)。觀(guān)察3組間破膜至分娩時(shí)間、分娩方式、分娩并發(fā)癥及新生兒肺炎、新生兒呼吸窘迫綜合征、先天性感染、新生兒貧血、新生兒黃疸等情況。結(jié)果A組和B組破膜至分娩時(shí)間明顯短于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組間的分娩方式比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A組的剖宮產(chǎn)率明顯高于B組和C組。A組發(fā)生羊膜腔感染的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于B組和C組。A組發(fā)生新生兒肺炎的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于B組和C組。結(jié)論未足月胎膜早破AFI≤3 cm可導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增加和羊膜腔感染的風(fēng)險(xiǎn)，建議轉(zhuǎn)入配備N(xiāo)ICU條件的醫(yī)院，促胎肺成熟治療后及早終止妊娠。

胎膜早破；羊水過(guò)少；圍生結(jié)局

未足月胎膜早破是指孕齡小于37周且胎膜在臨產(chǎn)前發(fā)生自然破裂。而孕周大于或等于34周后胎兒發(fā)育相對(duì)成熟，無(wú)病存活的概率較高，故目前本院的診治規(guī)范中對(duì)于大于34周的未足月胎膜早破的處理同孕足月的胎膜早破，母兒預(yù)后良好。而小于34周發(fā)生的早期未足月胎膜早破，因?yàn)樵兄苄?，破膜時(shí)間早，早產(chǎn)兒的患病率及死產(chǎn)率明顯升高[1-2]。故對(duì)于小于34周的未足月胎膜早破目前多采用保胎同時(shí)抗炎促胎肺成熟治療。而在臨床實(shí)踐中，孕周的延長(zhǎng)雖然可以增加胎兒的器官成熟度，但隨著孕周的延長(zhǎng)母兒感染、胎兒窘迫及胎盤(pán)早剝等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)不斷增加，如何選擇最佳時(shí)機(jī)終止妊娠成為產(chǎn)科醫(yī)生亟待解決的問(wèn)題。這對(duì)降低圍產(chǎn)兒病死率，降低早產(chǎn)兒患病率，改善圍產(chǎn)兒預(yù)后，提高新生兒生存質(zhì)量，降低孕產(chǎn)婦患病率，有著極其重大的臨床意義。然而，對(duì)于未足月胎膜早破的孕婦最早、最直接的檢查指標(biāo)變化就是破膜后羊水量的減少，故本文以破膜后的羊水量指數(shù)(AFI)進(jìn)行分組，研究其與破膜至分娩時(shí)間長(zhǎng)短、母兒圍產(chǎn)結(jié)局的關(guān)系。

1　資料與方法

1.1一般資料收集本院2013年1月至2015年9月孕28～34周因胎膜早破住院分娩的孕婦共52例，孕婦年齡19～40歲。參考本院對(duì)于孕足月羊水少的處理常規(guī)，根據(jù)殘余羊水量分組。AFI≤3 cm為羊水量極少組(A組)14例，AFI>3～5 cm為羊水量過(guò)少組(B組)21例，AFI>5 cm為羊水量偏少組(C組)17例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕28～34周核對(duì)孕周無(wú)誤；(2)宮內(nèi)單活胎，頭位；(3)經(jīng)入院檢查明確尚未臨產(chǎn)；(4)陰道流液經(jīng)類(lèi)胰島素因子檢測(cè)陽(yáng)性或陰道后穹窿取樣涂片干燥后見(jiàn)羊齒狀結(jié)晶；(5)經(jīng)床邊B超檢測(cè)明確羊水指數(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重的高血壓、糖尿病及合并嚴(yán)重的其他內(nèi)科疾病者；(2)雙胎妊娠者；(3)胎位異常者；(4)入院時(shí)即有明確的剖宮產(chǎn)指征，如胎盤(pán)早剝，急性胎兒窘迫等不能繼續(xù)妊娠者；(5)入院時(shí)已臨產(chǎn)，無(wú)保胎可能者。各組孕婦的孕產(chǎn)次、是否有定期產(chǎn)檢等一般情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1　　3組孕產(chǎn)婦分娩結(jié)局的比較

表2　　3組圍產(chǎn)兒結(jié)局比較

1.2方法(1)入院后常規(guī)檢查體溫、心率、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、宮頸分泌物培養(yǎng)、衣原體、支原體等。如提示感染可能且促肺完成，積極引產(chǎn)。(2)抑制宮縮。(3)促胎肺成熟：地塞米松 6 mg每12小時(shí)肌內(nèi)注射1次，共4次。(4)破膜12 h后抗生素預(yù)防感染。(5)監(jiān)測(cè)母兒情況，如出現(xiàn)胎兒窘迫、胎盤(pán)早剝等及時(shí)終止妊娠，根據(jù)產(chǎn)科指征決定分娩方式。(6)產(chǎn)后胎盤(pán)胎膜病理檢查確診羊膜腔感染。

2　結(jié)　　果

2.1羊水量對(duì)孕產(chǎn)婦分娩結(jié)局的影響3組的入院孕周無(wú)明顯差別(P>0.05)。A組和B組破膜至分娩時(shí)間明顯短于C組(P<0.05)，A組與B組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組孕婦的分娩方式中，A組剖宮產(chǎn)率明顯高于B、C組(P<0.05)。3組孕婦產(chǎn)后出血比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但A組的發(fā)生率仍高于B、C組；A組發(fā)生羊膜腔感染概率明顯高于B、C組(P<0.05)；3組之間胎盤(pán)早剝的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2羊水量對(duì)圍產(chǎn)兒的影響3組的新生兒出生體質(zhì)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組中出現(xiàn)1例因孕28周羊膜腔感染胎死宮內(nèi)，新生兒輕度窒息2例；B組和C組則無(wú)嚴(yán)重的產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥。A組新生兒肺炎、呼吸衰竭的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)明顯高于B組和C組(P<0.05)。3組新生兒濕肺、貧血、黃疸、呼吸暫停的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組和B組均有1例新生兒支氣管發(fā)育不良病例出現(xiàn)。3組圍產(chǎn)兒結(jié)局比較見(jiàn)表2。

3　討　　論

胎膜早破是婦產(chǎn)科比較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,未足月胎膜早破是早產(chǎn)發(fā)生的最主要因素，小于37周的發(fā)生率為2.0%～3.5%[3]。大量研究認(rèn)為導(dǎo)致早期未足月胎膜早破的首要原因是生殖道感染，另外DiGiulio等[4]研究認(rèn)為胃腸道的感染，甚至牙周炎、牙髓炎都可通過(guò)胎盤(pán)屏障，造成感染。因早期未足月胎膜早破，早產(chǎn)兒本身孕周尚小，加之合并感染等因素，是新生兒患病和致死的重要原因之一。對(duì)未足月胎膜早破最早、最直接的監(jiān)測(cè)指標(biāo)是破膜后羊水量的變化。

胎膜早破后，殘余羊水量的多少與破膜至分娩時(shí)間長(zhǎng)短密切相關(guān)。由于本研究選取的研究對(duì)象均為孕28～34周的遠(yuǎn)離足月的孕婦，在保證母兒安全的前提下，盡量延長(zhǎng)孕周，為促胎肺成熟治療，爭(zhēng)取寶貴時(shí)間，改善新生兒預(yù)后，具有重大臨床意義。本研究顯示羊水極少組和羊水過(guò)少組平均潛伏時(shí)間均明顯短于羊水偏少組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。所以提示如早期未足月胎膜早破孕婦入院監(jiān)測(cè)AFI>5 cm，促肺抗炎同時(shí)可積極保胎治療，能明顯改善母兒結(jié)局。這與Aaron等[5]研究結(jié)論相一致。

胎膜早破發(fā)生主要原因也是由于感染的存在。宮內(nèi)感染使胎兒血流重新分布，胎兒尿量減少，羊水生成減少[6]，同時(shí)羊水量的減少導(dǎo)致細(xì)胞因子減少，抵抗力下降，感染風(fēng)險(xiǎn)增加[7]。這樣互為因果加大羊膜腔感染風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率。

本研究顯示，AFI≤3 cm組剖宮產(chǎn)率明顯高于本院同期總體剖宮產(chǎn)率，羊水過(guò)少易并發(fā)胎兒窘迫、胎盤(pán)早剝等急重并發(fā)癥，使這些孕婦失去通過(guò)引產(chǎn)自然分娩機(jī)會(huì)，增高剖宮產(chǎn)率。

正常情況下，羊水在羊膜腔內(nèi)不斷進(jìn)行液體交換，以保持羊水量的平衡，而胎膜破裂后，羊水的流失量增加，羊膜腔內(nèi)的液體不斷減少，使羊水的緩沖作用減弱，易造成胎兒臍帶受壓，胎兒窘迫，同時(shí)也不利于胎兒消化道和肺的發(fā)育。羊水量的減少與早產(chǎn)兒的肺部疾患、肺部發(fā)育密切相關(guān)[8]。既往有研究以AFI 5作為分組，顯示 AFI≤5，可導(dǎo)致胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒患病率增加[9]。本研究顯示，羊水極少組新生兒肺炎、新生兒呼吸衰竭的發(fā)病率增高，而其余兩組發(fā)病率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，考慮與研究中分組標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，也不除外病例少有關(guān)。羊水極少組有2例發(fā)生了新生兒輕度窒息，與其他兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.068),接近0.05，考慮是存在差異趨勢(shì)的。因此在羊水極少的情況下，在促胎肺成熟治療后，有NICU條件下，應(yīng)考慮積極終止妊娠，再延長(zhǎng)孕周并不能改善圍產(chǎn)兒預(yù)后。

在本研究中羊水極少組有2例發(fā)生了新生兒輕度窒息，發(fā)生率明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道。考慮與新生兒科醫(yī)師到產(chǎn)房或手術(shù)室監(jiān)護(hù)分娩關(guān)系密切，早產(chǎn)兒在出生的第一時(shí)間能夠得到專(zhuān)業(yè)及時(shí)救治有關(guān)，所以分娩時(shí)應(yīng)提前備好新生兒搶救的人員設(shè)備，珍惜出生后“黃金一分鐘”，加強(qiáng)合作可以明顯改善產(chǎn)兒結(jié)局。

綜上所述，羊水過(guò)少為母兒不良結(jié)局的高危因素。如AFI≤3 cm且已促胎肺成熟，建議轉(zhuǎn)入配備N(xiāo)ICU條件的醫(yī)院，及早終止妊娠，如繼續(xù)維持妊娠會(huì)極大增加羊膜腔感染的風(fēng)險(xiǎn)，增加產(chǎn)褥病率，增加新生兒窒息、新生兒肺炎、新生兒呼吸衰竭等的風(fēng)險(xiǎn)。如AFI>5 cm，積極延長(zhǎng)孕周能明顯改善母兒結(jié)局。而AFI>3～5 cm則建議連續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)羊水量的變化及感染指標(biāo)，胎兒情況，適時(shí)終止妊娠。另外，本研究顯示，AFI≤3 cm的早期未足月胎膜早破孕婦分娩方式以剖宮產(chǎn)為主。AFI>3 cm的早期未足月胎膜早破孕婦嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，遵循產(chǎn)科指征，鼓勵(lì)陰道分娩，因病例數(shù)較少，待更大樣本量數(shù)據(jù)明確。

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Effect of residual amniotic fluid volume on perinatal outcome of early preterm premature rupture of membranes

WangShuang,WangQian,ChenJing△

(DepartmentofObstetricsandGynecology，theFirstAffiliatedHospitalofTsinghuaUniversity，Beijing100016，China)

ObjectiveTo study the influence of oligohydramnios to maternal and infant outcomes in the 28 to 34 weeks of early preterm premature rupture of the membranes.MethodsA total of 52 cases of pregnant women in the hospital from January 2013 to September 2015，28 to 34 weeks of gestation because of premature rupture of membranes and delivery in the hospital were collected.According to the residual amount,the amniotic fluid index (AFI)≤3 cm as group A， the AFI>3 cm and ≤5 cm as group B，the AFI > 5 cm as group C.The period from rupture of membranes to delivery， delivery methods，puerpera childbirth complications and newborn pneumonia，neonatal respiratory distress syndrome，congenital infection，neonatal anemia,neonatal jaundice，and so on of the three groups were Observed.ResultsThe period from rupture of membranes to delivery in group A and group B were significantly shorter than the group C，the difference was statistically significant(P<0.05).There was a significant difference between the three groups in the mode of delivery(P<0.05)，the rate of cesarean section in group A was significantly higher than that in the group B and the group C.The risk of amniotic cavity infection in group A was significantly higher than that in group B and group C.The risk of neonatal pneumonia in group A was significantly higher than that in group B and group C.ConclusionEarly preterm premature rupture of membranes is risk factors of adverse outcome for mother and neonate.AFI≤3 cm can result in cesarean section rate increased，at the same time increase the risk of amniotic cavity infection，increase the rate of puerperal disease，increase the neonatal asphyxia.Proposal to NICU condition equipped hospital，early termination of pregnancy after promoting fetal lung maturation.

fetal membranes,premature rupture;oligohydramnios;perinatal outcome

王雙(1975-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)研究。

，E-mail:1369355066@163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.25.014

R71

A

1671-8348(2016)25-3498-03

2016-04-12

2016-06-10)

論著·臨床研究