張冬梅,張后民

(重慶三峽醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校附屬醫(yī)院　404000)

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

胺碘酮聯(lián)用比索洛爾對(duì)左室肥厚的高血壓患者QTd及VA的影響研究

張冬梅,張后民△

(重慶三峽醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校附屬醫(yī)院404000)

目的觀(guān)察胺碘酮聯(lián)合比索洛爾治療伴左室肥厚的原發(fā)性高血壓(EH)合并室性心律失常(VA)患者過(guò)程中對(duì)QT間期離散度(QTd)、左室重量指數(shù)(LVMI)、VA的影響。方法將87例左室肥厚EH合并VA患者分為Ⅰ組43例，Ⅱ組44例。兩組均用胺碘酮治療，Ⅱ組在此基礎(chǔ)上每日加服比索洛爾。共治療6個(gè)月，每月隨訪(fǎng)1次。6個(gè)月后隨診分別進(jìn)行血壓、LVMI、動(dòng)態(tài)心電圖、QTd、胸片、血尿常規(guī)、肝腎功能等檢查。結(jié)果兩組治療后QTd均下降(P<0.01)，Ⅱ組較Ⅰ組下降更明顯(P<0.01)。Ⅱ組較Ⅰ組對(duì)治療后VA的總有效率更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Ⅰ組治療前后LVMI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，Ⅱ組治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論胺碘酮聯(lián)用比索洛爾能明顯減低左室肥厚EH合并VA患者的QTd，降低VA的發(fā)生率，延緩及逆轉(zhuǎn)患者心肌肥厚，改善預(yù)后。QTd 在一定程度上可以作為判斷VA發(fā)生的臨床評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

胺碘酮；原發(fā)性高血壓；左室肥厚；QT間期離散度；室性心律失常

原發(fā)性高血壓(EH)激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAS)，可加速靶器官的損傷，最終引起傷殘、器官衰竭及心腦血管意外等[1]。EH患者左室肥厚，其室性心律失常(VA)發(fā)生率升高?？剐穆墒СＫ幬镏邪返馔禽^為有效和安全的[2]。β受體阻滯劑比索洛爾可抑制交感神經(jīng)的激活，減少VA的發(fā)生。在判斷心肌細(xì)胞復(fù)極異常的指標(biāo)中，QT間期離散度(QTd)可以作為復(fù)極差異的定量指標(biāo)[3]。目前胺碘酮聯(lián)合比索洛爾治療左室肥厚EH合并VA國(guó)內(nèi)研究較少，本研究旨在觀(guān)察胺碘酮和比索洛爾聯(lián)合應(yīng)用對(duì)左室肥厚的EH合并VA患者VA、QTd、左室重量指數(shù)(LVMI)的影響及安全性。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2014年6月至2016年2月住院的左室肥厚EH合并VA(頻發(fā)室性早搏或非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速)患者。排除失訪(fǎng)、未按時(shí)隨訪(fǎng)及未堅(jiān)持服藥者后最終納入研究87例，按2013年中國(guó)高血壓防治指南(修訂版)標(biāo)準(zhǔn)明確EH診斷,經(jīng)超聲明確有左室肥厚，動(dòng)態(tài)心電圖(ECG)有VA者,其中男47例，女40例，分為Ⅰ組和Ⅱ組。Ⅰ組43例，男23例，女20例，平均年齡(53.8±9.4)歲；Ⅱ組44例，男24例，女20例，平均年齡(54.6±10.2)歲。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心功能分級(jí)為Ⅳ級(jí)患者；(2)Ⅰ度以上房室傳導(dǎo)阻滯，竇房傳導(dǎo)阻滯等緩慢性心律失常及病態(tài)竇房結(jié)綜合征，QT間期延長(zhǎng)綜合征患者；(3)安靜狀態(tài)下心率小于55次/分鐘患者；(4)慢性肺部疾病患者；(5)繼發(fā)性高血壓患者；(6)肝腎疾病、其他器質(zhì)性心臟病患者。

1.2方法兩組患者均給予降壓藥治療(β受體阻滯劑除外)，治療后血壓小于140/90 mm Hg。兩組均服用胺碘酮200 mg，每日3次；5～7 d后減至200 mg，每日2次；2周后減至200 mg，每日1次。Ⅱ組在此基礎(chǔ)上加用比索洛爾2.5 mg 每日1次，1周后劑量加倍,最大劑量10 mg，保持靜息時(shí)心室率大于或等于55 次/分鐘。心率低于50 次/分鐘或QT間期大于0.50 s或Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)應(yīng)考慮減量或停藥。共治療6個(gè)月，每月隨訪(fǎng)1次。

1.3觀(guān)察指標(biāo)(1)血壓：安靜狀態(tài)下測(cè)定坐位右臂血壓，取3次平均值。(2)VA及QTd:治療前后各做24 h動(dòng)態(tài)ECG評(píng)價(jià)VA的變化，顯效：VA減少90%以上，有效：VA減少50%以上，無(wú)效：VA減少不足50%或無(wú)變化。測(cè)量最大 QT 間期(QTmax)與最小 QT 間期(QTmin)差值即為QTd。(3)左室肥厚標(biāo)準(zhǔn)：參照美國(guó)超聲協(xié)會(huì)推薦的測(cè)量方法，取連續(xù)3～5個(gè)連續(xù)心跳間分別測(cè)定治療前和治療后6個(gè)月舒張末室間隔厚度(IVST)、舒張末左室后壁厚度(PWT)、舒張末左室橫徑(LVDd)，根據(jù)Devereux等[4]公式計(jì)算左室重量(LVM)=1.04[(IVST+PWT+LVDd)3-LVDd3]-13.6 g，取平均值計(jì)算LVMI，LVMI=LVM/體表面積(m2)，若男性L(fǎng)VMI>125 g/m2,女性L(fǎng)VMI>110 g/m2，則認(rèn)為合并LVH。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，同組治療前后指標(biāo)變化比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間指標(biāo)變化比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.1血壓變化情況兩組治療前后收縮壓與舒張壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2QTd變化情況兩組治療后QTd均較治療前下降(P<0.01)，Ⅱ組下降較Ⅰ組更明顯(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2　　兩組QTd變化情況

*:P<0.01，與同組治療前比較；#：P<0.01,與Ⅰ組治療后比較。

2.3VA變化情況治療后，Ⅰ組顯效16例，有效17例，無(wú)效10例，總有效率為76.7%；Ⅱ組顯效20例，有效21例，無(wú)效3例，總有效率為93.2%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4LVMI變化情況Ⅰ組LVMI治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，Ⅱ組LVMI治療后較治療前下降(P<0.01)。治療后兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3　　兩組LVMI變化情況

*：P<0.01，與同組治療前比較；#P<0.01，與Ⅰ組治療后比較。

2.5不良事件情況Ⅰ組1例為竇性心動(dòng)過(guò)緩，1例QT間期延長(zhǎng)超過(guò)0.5 s；Ⅱ組2例為竇性心動(dòng)過(guò)緩，1例為甲狀腺功能低下。兩組不良事件情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3　討　　論

2002年高血壓流行病學(xué)調(diào)查顯示其發(fā)病率為18.8%，但知曉率通常僅為30%左右。EH激活RAS，導(dǎo)致心肌細(xì)胞局部血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮(Ald)濃度增加。AngⅡ、Ald在高血壓靶器官的損傷中起到重要作用[5]。AngⅡ、Ald直接或間接引起心肌細(xì)胞長(zhǎng)度、直徑增大，肥大心肌細(xì)胞能量供應(yīng)障礙，可以導(dǎo)致缺血、變性、心肌細(xì)胞凋亡，最終表現(xiàn)LVMI增加。EH患者RAS系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，心肌細(xì)胞之間復(fù)極變化，導(dǎo)致VA ECG表現(xiàn)為QTd延長(zhǎng)。VA輕者可以無(wú)任何影響，重者如室速、室顫等可致血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重改變，甚至猝死[6]。

QT 間期是心室肌去極化QRS 波和復(fù)極化ST-T的時(shí)間，體表12導(dǎo)聯(lián)ECG同步記錄方法比常規(guī)非同步記錄更能反映QTd的實(shí)際情況。Balanescu等[7]對(duì)VA患者進(jìn)行觀(guān)察研究發(fā)現(xiàn)QTd 一般在20～160 ms。QTd是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)臨床評(píng)價(jià)心臟復(fù)極同步程度的簡(jiǎn)單、廉價(jià)、無(wú)創(chuàng)性的檢測(cè)指標(biāo)，主要用于評(píng)價(jià)心臟復(fù)極同步程度，較傳統(tǒng)QT間期更能反映心室肌復(fù)極的時(shí)間差異，其臨床價(jià)值較為重要，在心血管疾病診治中值得推廣。高血壓性心臟病患者 QTd 明顯增大，從而導(dǎo)致 VA 發(fā)生率增加。

胺碘酮可阻滯心肌細(xì)胞的鈉離子、鉀離子、L型鈣通道，屬于廣譜抗心律失常藥物；有類(lèi)似β受體阻滯劑的抗心律失常作用[8]。β受體阻滯劑分為選擇和非選擇性，選擇性β受體阻滯劑如比索洛爾、美托洛爾選擇性地作用于β1受體，在臨床應(yīng)用更為廣泛。其可通過(guò)阻滯腎上腺素受體減輕與其有關(guān)的心律失常，屬Ⅱ類(lèi)抗心律失常藥物[9]。

從本研究結(jié)果可以看出，治療6個(gè)月后兩組QTd均下降，Ⅱ組下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。表明胺碘酮能降低QTd,聯(lián)用比索洛爾下降更明顯。Ⅱ組在降低VA發(fā)生率比Ⅰ組更明顯(P<0.05)。Ⅱ組心臟彩色多普勒檢查可見(jiàn)LVMI較治療前也有減低(P<0.01)，而Ⅰ組無(wú)明顯變化(P>0.05)。表明比索洛爾可改善高血壓性心臟病患者的LVMI，從而減少VA的發(fā)生。

本研究對(duì)左室肥厚EH合并VA患者給予胺碘酮和比索洛爾聯(lián)合治療，其降低QTd、VA、改善LVMI方面均優(yōu)于單用胺碘酮。小劑量胺碘酮和比索洛爾聯(lián)合應(yīng)用，有可能成為左室肥厚EH合并VA患者的有效治療方法，值得臨床實(shí)踐中進(jìn)一步研究觀(guān)察。本次納入的研究樣本量小，研究的隨訪(fǎng)時(shí)間不長(zhǎng)，可能影響到隨訪(fǎng)期觀(guān)察指標(biāo)。因此，仍需要開(kāi)展大樣本量、多中心、方法規(guī)范科學(xué)的臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。

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張冬梅(1983-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事心血管內(nèi)科工作。

，E-mail:zh6459@126.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.25.029

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1671-8348(2016)25-3546-03

2016-03-18

2016-05-06)