陳　瑜,項靜英

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫婦幼保健院,江蘇無錫 214002)

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74例宮腔鏡子宮縱隔切除術(shù)后不同輔助治療方法與妊娠結(jié)局分析

陳瑜,項靜英△

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫婦幼保健院,江蘇無錫 214002)

目的研究宮腔鏡子宮縱隔切除術(shù)(TCRS)術(shù)后不同輔助治療方法對妊娠結(jié)局的影響。方法對74例子宮縱隔患者行TCRS，術(shù)后隨機分為A、B、C組：A組24例，術(shù)后輔助宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)治療；B組25例，術(shù)后輔助人工周期治療；C組25例，術(shù)后無輔助治療。隨訪2～25個月，分析比較妊娠結(jié)局。結(jié)果3組術(shù)后隨訪總數(shù)70例，妊娠率為91.4%。3組足月活產(chǎn)比例分別為A組70.0%，B組69.6%，C組71.4%。51例分娩者中經(jīng)陰道分娩占37.3%，剖宮產(chǎn)占62.7%，發(fā)生胎盤粘連19例，未發(fā)生胎盤植入、產(chǎn)后出血。結(jié)論TCRS顯著改善縱隔子宮妊娠結(jié)局，但不同輔助治療結(jié)果無明顯差異。

宮腔鏡；子宮；縱隔；人工周期；宮內(nèi)節(jié)育器；妊娠結(jié)局

縱隔子宮為雙側(cè)副中腎管融合后，縱隔吸收受阻所致，約占全部子宮畸形80%～90%[1]?？v隔子宮生育結(jié)局差：胚胎存活率僅為6%～28%，反復(fù)流產(chǎn)率60%以上，不孕率高達(dá)35%[2-3]。從20世紀(jì)80年代起宮腔鏡子宮縱隔切除術(shù)(TCRS)，已成為切除子宮縱隔的主要手段。2010年l月至2013年12月，本院應(yīng)用宮腔鏡電切術(shù)治療子宮縱隔74例，術(shù)后輔助宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)或人工周期的治療方法，比較不同治療方法在改善妊娠結(jié)局方面有無差異，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2010年l月至2013年12月本院就診病例，通過B超、子宮輸卵管造影(HSG)發(fā)現(xiàn)縱隔子宮74例，TCRS術(shù)中確診完全縱隔24例，其中合并陰道縱隔9例；不完全縱隔50例。所有患者因有自然流產(chǎn)、死胎或不孕病史等手術(shù)指征而行宮腔鏡下子宮縱隔電切術(shù)?；颊吣挲g23～35歲，均為已婚婦女。隨機分為A、B、C組，74例患者術(shù)后隨訪70例(A組失訪2例，B組失訪1例、C組失訪1例)，最終列入研究A組22例，B組24例，C組24例。3組患者年齡、完全中隔所占比例、不良妊娠史等一般情況組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1　患者一般情況比較

1.2方法于月經(jīng)凈后3～7 d內(nèi)對74例子宮縱隔患者行宮腔鏡子宮縱隔切除術(shù)(TCRS)，宮腔鏡術(shù)中均采取靜脈麻醉，患者取膀胱截石位，宮腔鏡依次檢查宮頸管、宮腔、宮底、宮角、輸卵管開口情況。觀察縱隔形態(tài)、大小，宮腔鏡下針狀電極切開縱隔，恢復(fù)宮腔形態(tài)。分離粘連后再次評估宮腔情況，手術(shù)成功標(biāo)志為：宮腔恢復(fù)正常大小及形態(tài)，宮底部顯露，雙側(cè)輸卵管開口清晰可見。術(shù)后A組22例輔助IUD治療(術(shù)中上“O”形宮環(huán)一枚3個月后取出)；B組24例輔助人工周期治療(術(shù)后第1～21天予戊酸雌二醇2～4 mg，第11～21天安宮黃體酮10 mg)；C組24例無輔助治療。隨訪2～25個月，分析比較妊娠結(jié)局。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。用χ2檢驗對計數(shù)資料進(jìn)行統(tǒng)計分析，用t檢驗對計量資料進(jìn)行統(tǒng)計分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1患者TCRS術(shù)后妊娠結(jié)局比較74例縱隔子宮患者術(shù)前妊娠次數(shù)共46次，術(shù)前妊娠率62.1%；術(shù)后隨訪的70例妊娠次數(shù)64次(均未采取ART)，術(shù)后妊娠率91.4%。TCRS術(shù)后明顯改善妊娠率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2　TCRS術(shù)前術(shù)后妊娠結(jié)局比較[%(n/n)]

2.2術(shù)后3組間妊娠結(jié)局及早產(chǎn)和足月妊娠并發(fā)癥比較51例分娩數(shù)中陰道分娩數(shù)19(37.3%)，剖宮產(chǎn)分娩數(shù)32(62.7%)。3組早產(chǎn)和足月妊娠間均未發(fā)生圍產(chǎn)兒死亡胎盤植入、子宮破裂、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥；胎盤粘連、胎膜早破等妊娠并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表3)。

表3　3組間妊娠結(jié)局比較[%(n/n)]

3　討　論

縱隔子宮是最多見的子宮畸形，流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、臀位、胎膜早破、前置胎盤、產(chǎn)后異常出血均較正常妊娠高出數(shù)倍。據(jù)Raga報道，縱隔子宮婦女妊娠早期流產(chǎn)發(fā)生率為25.5%，妊娠晚期流產(chǎn)發(fā)生率為6.2%。這暗示子宮縱隔影響胚胎早期種植和晚期發(fā)育，從而導(dǎo)致早期或晚期流產(chǎn)的發(fā)生[4]。TCRS與開腹手術(shù)相比，具有直觀、操作簡單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、保存宮壁完整性等優(yōu)點[5]。紀(jì)妹等[6]研究示子宮縱隔術(shù)后妊娠率達(dá)93.5%，與本研究示妊娠率由TCRS術(shù)前62.1%上升至術(shù)后91.4%基本相符，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。同時本研究統(tǒng)計分析流產(chǎn)率、早產(chǎn)率由TCRS術(shù)前32.6%、17.4%分別下降至術(shù)后15.6%、9.4%?？梢娗谐v隔不僅避免胚胎在不適當(dāng)?shù)奈恢梅N植，而且通過改善宮底組織血供而最終改善內(nèi)膜功能，從而增加術(shù)后患者受孕機會，同時降低術(shù)后患者流產(chǎn)率和早產(chǎn)率。本研究3組間胎盤粘連、胎膜早破等差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且均未發(fā)生胎盤植入、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥。Huston-Preslcy等[7]對52例接受宮腔鏡矯形術(shù)后的縱隔子宮患者進(jìn)行隨訪，其中術(shù)后3個月人工周期+IUD者22例，單獨輔助人工周期者13例，17例未采取任何措施，3組足月分娩率分別為53.3%、64.4%、88.9%。結(jié)果提示術(shù)后人工周期+IUD或單獨使用人工周期均無必要。其結(jié)論與本文3組足月活產(chǎn)比例基本一致。另外，本研究發(fā)現(xiàn)TCRS術(shù)后妊娠后，剖宮產(chǎn)率(62.7%)明顯高于陰道分娩率(37.3%)，可能與患者有不孕或異常妊娠史，傾向性選擇剖宮產(chǎn)有一定關(guān)系。

TCRS術(shù)后是否輔助人工周期或是應(yīng)用IUD至今尚無共識。傳統(tǒng)方法給予人工周期或同時放置IUD治療，目的是預(yù)防術(shù)后宮腔粘連形成。但也有人提出相反意見，周巧云等[8]研究中發(fā)現(xiàn)2例放置IUD患者術(shù)后3個月宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)宮底部粘連而行手術(shù)分離，無輔助治療組術(shù)后無宮腔粘連發(fā)生?？梢奍UD有可能作為異物，引起子宮內(nèi)膜炎癥，造成宮腔粘連。術(shù)后使用人工周期，其理論依據(jù)是雌激素可使子宮內(nèi)膜的腺體及間質(zhì)修復(fù)，促進(jìn)殘存的子宮內(nèi)膜再生，覆蓋創(chuàng)面，加速裸露區(qū)上皮化預(yù)防再粘連形成。因此使用雌激素預(yù)防宮腔粘連已廣泛應(yīng)用于臨床，但有研究認(rèn)為內(nèi)源性雌激素已足以使子宮內(nèi)膜生成并修復(fù),無需額外補充外源性雌激素。且雌激素的用藥劑量及給藥方法尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)學(xué)者選用戊酸雌二醇預(yù)防宮腔粘連劑量從1～6 mg/d不等，也有報道使用9 mg/d取得良好療效[9]。本研究中B組患者戊酸雌二醇每日口服劑量為2～4 mg，增加其使用劑量是否能更好地提高妊娠率值得進(jìn)一步探討。對于臨床上一些不能耐受及堅持大劑量口服雌激素制劑及部分肝、腎功能異?；颊?陰道給藥將成為另外一種有效途徑。提示經(jīng)陰道給藥時雌激素能快速、有效地被陰道黏膜吸收入血，不通過肝門靜脈直接作用于子宮內(nèi)膜，從而避免了胃腸道吸收和肝臟的首過效應(yīng)，藥物利用度高。張秦溪等[10]的研究表明在取得相同藥物動力學(xué)效果的同時，經(jīng)陰道給藥所需劑量更低，因此陰道補充雌激素方式更簡單、方便、藥效更好。

綜上所述，縱隔子宮患者切除縱隔可明顯提高妊娠率、改善妊娠結(jié)局，但術(shù)后是否應(yīng)輔助IUD或ART，雌激素的劑量、給藥途徑，生物防粘連膜的應(yīng)用，仍有待進(jìn)一步大樣本研究。

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陳瑜(1981-)，主治醫(yī)師，本科，主要研究方向婦科內(nèi)鏡的研究?！?/p>

，E-mail:13861681611@163.com。

·經(jīng)驗交流·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.27.039

R711.1

B

1671-8348(2016)27-3856-03

2016-03-08

2016-05-06)