王秀云，劉　洋，周秋峰

(北京市房山區(qū)第一醫(yī)院藥劑科，北京　102400)

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993張門、急診糖皮質(zhì)激素處方用藥合理性分析

王秀云*，劉洋，周秋峰

(北京市房山區(qū)第一醫(yī)院藥劑科，北京102400)

目的：了解北京市房山區(qū)第一醫(yī)院(以下簡稱“我院”)門、急診糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用情況及其合理性，為臨床合理用藥提供參考。方法：利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，每月按比例隨機(jī)抽取含糖皮質(zhì)激素的門、急診處方，共抽取993張，對糖皮質(zhì)激素的使用情況及合理性進(jìn)行統(tǒng)計與分析。結(jié)果：993張門、急診糖皮質(zhì)激素處方中，不合理用藥處方59張，不合理用藥率為5.94%，主要為聯(lián)合用藥不適宜；疼痛門診為使用糖皮質(zhì)激素最多的科室；糖皮質(zhì)激素多用于骨科疾病的治療；使用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉的處方數(shù)最多。結(jié)論：我院門、急診糖皮質(zhì)激素的使用基本合理，但仍存在少數(shù)不合理用藥的情況，需加強管理，規(guī)范糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用。

糖皮質(zhì)激素； 處方點評； 合理用藥

北京市房山區(qū)第一醫(yī)院(以下簡稱“我院”)已開展糖皮質(zhì)激素處方專項點評工作多年，對于糖皮質(zhì)激素的使用已逐漸規(guī)范，但仍存在不合理用藥現(xiàn)象?，F(xiàn)對我院門、急診糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用情況進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，評價其合理性，以期對合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素提供參考。

1　資料與方法

利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，按10%的比例每月隨機(jī)抽取2015年我院門、急診含有糖皮質(zhì)激素的處方，共抽取993張，只涉及口服劑型、注射液劑型，不包含滴眼液、滴耳液、氣(噴)霧劑、吸入用混懸液(霧化用)、乳(軟)膏劑等劑型。對患者性別、年齡、使用藥物品種、用法與用量等進(jìn)行記錄與分析。依據(jù)藥品說明書、《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕23號)[1]、《糖皮質(zhì)激素類藥物處方點評指南》(衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2012〕1179號)[2]等，評價藥物使用的合理性，包括藥物品種選用、用法與用量、診斷與用藥相符性、聯(lián)合用藥方面等方面是否合理。

2　結(jié)果

2.1一般情況

993例患者中，男性468例，女性525例，男女之比為1∶1.12，男女比例差別不大；年齡7個月～90歲；涉及21個科室，約30多類疾病。

2.2我院門、急診糖皮質(zhì)激素處方的科室分布

993張門、急診糖皮質(zhì)激素處方主要來自疼痛門診、耳鼻喉科、及兒科(含兒科留觀處方)、皮膚科等，主要涉及骨關(guān)節(jié)疾病、呼吸道疾病、皮膚科疾病，見表1—2。

表1　我院門、急診糖皮質(zhì)激素處方的科室分布Tab 1　Distribution of departments in glucocorticoid prescriptions

表2　我院門、急診糖皮質(zhì)激素處方的疾病診斷分布Tab 2　Distribution of disease diagnosis in glucocorticoid prescriptions

2.3我院門、急診糖皮質(zhì)激素處方中各藥品使用情況

993張門、急診糖皮質(zhì)激素處方共涉及9種糖皮質(zhì)激素，使用較多的為注射用甲潑尼龍、地塞米松注射液、潑尼松片及潑尼松龍注射液，見表3。

表3　我院門、急診糖皮質(zhì)激素處方中各藥品使用情況Tab 3　Application of drugs in glucocorticoid prescriptions

注：因個別處方同時使用2～3種糖皮質(zhì)激素，故合計處方數(shù)>993張

Note:due to some prescriptions may use 2-3 kinds of glucocorticoid at the same time, the total prescriptions were over 993

2.4我院門、急診糖皮質(zhì)激素處方不合理用藥類型分布

我院門、急診糖皮質(zhì)激素處方不合理用藥率較低(5.94%，59/993)，主要為聯(lián)合用藥不合理、重復(fù)用藥、溶劑使用不合理等，見表4。

3　討論

3.1糖皮質(zhì)激素類藥物使用情況綜合分析

從表1—2可見，糖皮質(zhì)激素在我院疼痛門診、耳鼻喉科及兒科的應(yīng)用較多。疼痛門診主要使用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉或醋酸潑尼松龍注射液與利多卡因注射液配合進(jìn)行封閉治療，用于全身各部位的肌肉、韌帶、筋膜、腱鞘、滑膜的急、慢性損傷或退行性變及骨關(guān)節(jié)病。以上藥物具有抗炎作用，能夠改善毛細(xì)血管的通透性，抑制炎癥反應(yīng)，減輕致病因子對機(jī)體的損害。耳鼻喉科主要使用糖皮質(zhì)激素治療分泌性中耳炎、外耳道濕疹等疾病，包括口服甲潑尼龍片、潑尼松片、醋酸地塞米松片和地塞米松磷酸鈉注射液入壺靜脈滴注，以及部分處方將地塞米松磷酸鈉注射液加入至氧氟沙星滴耳液中外用。雖然此種用法使用方便，但屬于超說明書用藥，需謹(jǐn)慎使用。冬、春季節(jié)，小兒急性咽喉炎高發(fā)，給予糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)喉部水腫消退，故其在兒科的應(yīng)用較多，主要為地塞米松磷酸鈉注射液入壺，以及少數(shù)氫化潑尼松注射液或氫化可的松注射液靜脈滴注。表2中的骨科疾病使用糖皮質(zhì)激素的處方中，不但包括了骨科門診處方，也包括了疼痛科門診的大部分處方。呼吸系統(tǒng)疾病處方包括了內(nèi)科的支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、咽喉炎等，也包括了急診、感染疾病科、耳鼻喉科及兒科呼吸系統(tǒng)疾病，因此處方數(shù)較多。皮膚科疾病處方居中等水平，主要為各種皮炎、藥疹、帶狀皰疹等在外用藥不能控制的情況下使用糖皮質(zhì)激素，或在急性期使用口服及注射劑型。我院血液及免疫系統(tǒng)疾病患者較少，糖皮質(zhì)激素的使用亦較少。由表3可見，注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉的使用最多，主要為疼痛門診用于疼痛的封閉治療，其次為急診科用于支氣管哮喘及慢性阻塞性肺疾病的急性發(fā)作及急性咽喉炎、急性會厭炎、急性過敏等的治療。甲潑尼龍屬于中效糖皮質(zhì)激素，水溶性強，血藥濃度達(dá)峰時間和起效時間短，對肺部受體的親和力強，半衰期短，無藥物蓄積，對下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制作用較弱，逐漸被廣泛應(yīng)用于臨床。地塞米松磷酸鈉注射液為經(jīng)典糖皮質(zhì)激素，價格低廉、方便易得，且注射液劑型使用方便，但其為長效激素，不良反應(yīng)大，故其應(yīng)用受限。

表4　我院門、急診糖皮質(zhì)激素處方不合理用藥類型分布Tab 4　Distribution of irrational medication types in glucocorticoid prescriptions

3.2超說明書用藥

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，耳鼻喉科在治療中耳炎時常將地塞米松磷酸鈉注射液加入至氧氟沙星滴耳液中外用滴耳。此種方法雖然有一定療效，但缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并且對于地塞米松注射液而言屬于超說明書用藥。文獻(xiàn)資料報道，糖皮質(zhì)激素確能輔助治療分泌性中耳炎等疾病，但一般采用口服或注射治療，而非超說明書外用[3-4]。此種情況在耳鼻喉科較多，雖然處方點評時未歸為不合理處方，但該科室應(yīng)完善材料，上報至藥事會備案通過。另一種超說明書用藥是將地塞米松磷酸鈉注射液與硫酸慶大霉素注射液聯(lián)合霧化治療咽喉炎。有研究報道，地塞米松的結(jié)構(gòu)中無親脂性基團(tuán)，與糖皮質(zhì)激素受體的親和力較低，局部抗炎作用弱，難以通過細(xì)胞膜與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合而發(fā)揮作用[5]。另外，由于地塞米松的生物半衰期較長，其在體內(nèi)容易蓄積，對丘腦下部-垂體-腎上腺軸的抑制作用也會增強，因此不推薦使用[6]。超說明書用藥還體現(xiàn)在個別患者使用地塞米松磷酸鈉注射液灌腸、眼科沖洗等情況。以上均為超說明書用藥，若證據(jù)充分，應(yīng)提交超說明書用藥申請及相關(guān)材料，且需經(jīng)醫(yī)院藥事會批準(zhǔn)。

3.3使用糖皮質(zhì)激素退熱

在感染疾病科及兒科留觀處方中均存在化膿性扁桃體炎等感染性疾病患者發(fā)熱時，使用地塞米松磷酸鈉注射液入壺退熱的情況。糖皮質(zhì)激素能抑制下丘腦對致熱原的反應(yīng)，并能抑制白細(xì)胞致熱原的生成和釋放，有一定的退熱作用，但將其當(dāng)做“退熱劑”是不正確的用藥實踐[7]?！短瞧べ|(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕23號)[1]特別指出，糖皮質(zhì)激素不能單純以退熱為目的尤其是感染性疾病引起的發(fā)熱時使用。糖皮質(zhì)激素顯著的退熱作用是一把雙刃劍，對于一些診斷尚未明確的疾病，迅速降溫可能會掩蓋原發(fā)病，延誤治療時機(jī)。由于糖皮質(zhì)激素的免疫抑制功能，用其降低體溫，可能會降低免疫防御反應(yīng)，加重感染，給細(xì)菌、病毒等病原體以可乘之機(jī)。對于急性感染性高熱且對解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥效果不佳的患者，必要時可以在實驗室檢查和各種檢測標(biāo)本送檢后、在給予足量有效的抗菌藥物治療的基礎(chǔ)上，使用糖皮質(zhì)激素。由于處方中體現(xiàn)的信息有限，不能準(zhǔn)確判斷處方的合理性，故此類處方未歸為不合理處方。但是，臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，謹(jǐn)慎使用糖皮質(zhì)激素，避免濫用。

3.4不合理用藥

3.4.1聯(lián)合用藥存在配伍禁忌：部分急診科、皮膚科等醫(yī)師治療過敏性疾病時，將葡萄糖酸鈣注射液20 ml加入0.9%氯化鈉注射液100 ml中靜脈滴注，同時將地塞米松磷酸鈉注射液10 mg入壺；個別醫(yī)師將葡萄糖酸鈣注射液與地塞米松磷酸鈉注射液聯(lián)合靜脈注射。查閱注射劑的配伍應(yīng)用檢索表發(fā)現(xiàn)[8]，地塞米松注射液與葡萄糖酸鈣注射液不宜配伍使用，兩者配伍后發(fā)生化學(xué)反應(yīng)會出現(xiàn)磷酸鈣的白色絮狀物[9]。因此，要防止這2種注射劑序貫抽取及混合后靜脈注射，建議兩者使用時應(yīng)間隔注射0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行沖管[10]。地塞米松磷酸鈉注射液與硫酸慶大霉素注射液混合霧化治療咽喉炎，不但屬于超說明書用藥，也存在配伍禁忌的情況。硫酸慶大霉素注射液(pH為3.5～6.0)與地塞米松磷酸鈉注射液(pH為7.0～8.5)在注射劑的配伍應(yīng)用檢索表中為不宜配伍[8]。

3.4.2重復(fù)用藥：如治療哮喘急性發(fā)作，同時使用氫化潑尼松注射液(或氫化可的松注射液)、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉、地塞米松磷酸鈉注射液，或其中2種。3種或2種糖皮質(zhì)激素不必同時使用，只使用注射用甲潑尼龍或氫化可的松注射液加大劑量或多次給藥即可。支氣管哮喘防治指南指出，嚴(yán)重的急性發(fā)作或口服糖皮質(zhì)激素不能耐受時，可采用靜脈注射或滴注，如甲基潑尼松龍80～160 mg或氫化可的松400～1 000 mg分次給藥。地塞米松因半衰期較長、對腎上腺皮質(zhì)功能抑制作用較強，一般不推薦使用。個別醫(yī)師使用醋酸潑尼松龍注射液靜脈滴注，藥品說明書明確指出該藥為混懸液，只能用于肌內(nèi)注射或關(guān)節(jié)腔注射[11]。建議換用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉，該藥水溶性強，可以靜脈注射。

3.4.3用法與用量、溶劑使用不合理：氫化潑尼松注射液的說明書要求，應(yīng)1次10～20 mg，加入5%葡萄糖注射液500 ml中靜脈滴注。氫化可的松的說明書要求，應(yīng)肌內(nèi)注射、1日20～40 mg，靜脈注射1次100 mg、1日1次，臨用前加25倍氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液500 ml稀釋后靜脈給藥。氫化可的松注射液(醇型)中含有50%的乙醇，必須充分稀釋至0.2 mg/ml后方可供靜脈滴注[11]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)存在將氫化潑尼松注射液20～40 mg加入0.9%氯化鈉注射液100 ml中滴注。這樣不但藥物濃度比其說明書的要求高出很多倍，并且溶劑的品種也與其說明書要求不一致。而氫化可的松注射液也發(fā)現(xiàn)將其50～100 mg加入100 ml溶劑中的情況。這些用藥情況均與藥品說明書不符，乙醇濃度過高容易出現(xiàn)不良反應(yīng)。還有復(fù)方倍他米松注射液皮下注射的情況，根據(jù)其藥品說明書，該藥為白色混懸液，不得靜脈或皮下注射，皮下注射可能造成局部組織萎縮，肌內(nèi)注射時也需注入大塊肌肉深部[12]。但復(fù)方倍他米松注射液可以皮損內(nèi)注射，用于治療瘢痕疙瘩等皮膚科疾病。

綜上所述，我院門、急糖皮質(zhì)激素的使用基本合理，但在某些方面如超說明書用藥等還需完善，應(yīng)加強對糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的管理，嚴(yán)格控制糖皮質(zhì)激素用于退熱的情況，糾正少數(shù)不合理用藥情況，確保臨床用藥的安全、有效。

[1]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于印發(fā)《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕23號.2011-02-16.

[2]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項點評指南(試行)》的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2012〕1179號.2012-12-26.

[3]董園園.糖皮質(zhì)激素治療分泌性中耳炎的臨床療效觀察[J].世界臨床醫(yī)學(xué)，2015，9(9)：135-138.

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[5]楊媛華.霧化吸入給藥誤區(qū)[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(7)：2238.

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[10]張丹，唐麗華，汪田.葡萄糖酸鈣注射液與地塞米松磷酸鈉注射液配伍禁忌探討[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10(13)：33-34.

[11]衛(wèi)生部合理用藥專家委員會.中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南[M].重慶：重慶出版社，2009：875，880.

[12]梁慧芬.MIMS中國藥品手冊年刊：2013/2014[M].17版.香港：美迪醫(yī)訊亞太有限公司，2013：236-238.

Analysis on Application Rationality of Glucocorticoid in 993 Outpatient and Emergency Prescriptions

WANG Xiuyun, LIU Yang, ZHOU Qiufeng

(Dept.of Pharmacy, the First Hospital of Beijing Fangshan District, Beijing 102400, China)

OBJECTIVE：To investigate the application status and rationality of glucocorticoid in outpatient and emergency prescriptions in the First Hospital of Beijing Fangshan District(hereinafter referred to as “our hospital”), so as to provide reference for the rational application of drugs in clinic. METHODS: By hospital information system(HIS), the outpatient and emergency prescriptions with glucocorticoid were randomly and monthly sampled from our hospital, totally 993 prescriptions were extracted. Statistical analysis was conducted on the application status and rationality of glucocorticoid. RESULTS: Of the 993 prescriptions, irrational prescriptions were 59 cases, and the irrational rate was 5.94%, mainly performed as improper drug combination. The pain clinic took the lead of application of glucocorticoid. And glucocorticoid often used in treatment of orthopedic diseases. Prescriptions of methylprednisolone sodium succinate for injections dominated the first place. CONCLUSIONS: The application of glucocorticoid in outpatient and emergency department of our hospital was basically rational, yet there are still some irrational phenomenon, which need to strengthen the management and standard of application of glucocorticoid in clinic.

Glucocorticoid; Prescription review; Rational application of drug

R977.1+1

A

1672-2124(2016)09-1261-03

10.14009/j.issn.1672-2124.2016.09.040

2016-06-17)

*副主任藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：2632369464@qq.com