章玲玲 黃駿 許愛娥

310009杭州市第三人民醫(yī)院皮膚科

兒童色素減退性蕈樣肉芽腫在皮膚鏡及反射式共聚焦顯微鏡下的特征

章玲玲 黃駿 許愛娥

310009杭州市第三人民醫(yī)院皮膚科

目的探討臨床表現(xiàn)為色素減退的兒童蕈樣肉芽腫在皮膚鏡及反射式共聚焦顯微鏡（RCM）下的特征，分析皮膚鏡聯(lián)合RCM與組織病理診斷色素減退性蕈樣肉芽腫的一致性。方法2014年11月至2015年10月皮膚科門診收集皮膚鏡及RCM下疑似色素減退性蕈樣肉芽腫患者15例，獲取并分析影像資料。所有患者均經(jīng)組織病理、免疫組化及相關(guān)檢查。結(jié)果皮膚鏡聯(lián)合RCM診斷疑似色素減退性蕈樣肉芽腫15例，其中13例經(jīng)病理證實(shí)為色素減退性蕈樣肉芽腫。色素減退性蕈樣肉芽腫皮膚鏡下特征表現(xiàn)為皮紋明顯，可見白色糠秕狀鱗屑；色素減退呈網(wǎng)格狀、斑馬樣或波點(diǎn)狀模式；血管呈點(diǎn)狀、短細(xì)線狀、精子樣或星狀模式。RCM特征為表皮各層及真表皮交界處較多高折光細(xì)胞，部分可見Pautrier微膿瘍，基底層色素環(huán)折光減弱，色素環(huán)外較多高折光細(xì)胞分布。結(jié)論色素減退性蕈樣肉芽腫在皮膚鏡和RCM下有特征性表現(xiàn)，可作為兒童色素減退性蕈樣肉芽腫早期篩查及輔助診斷的方法。

蕈樣真菌??；皮膚鏡檢查；顯微鏡檢查，共焦；色素減退

色素減退性蕈樣肉芽腫（hypopigmented mycosis fun?goides，HMF）是蕈樣肉芽腫中較少見的一型，常被誤診為白癜風(fēng)、單純糠疹、特應(yīng)性皮炎、慢性苔蘚樣糠疹、炎癥后色素減退、麻風(fēng)等。皮膚鏡目前主要應(yīng)用于色素性皮膚病和皮膚腫瘤的診斷。反射式共聚焦顯微鏡（RCM）可以實(shí)時(shí)觀察皮膚細(xì)胞和組織，非侵入性地評估皮膚病灶［1］。我們應(yīng)用皮膚鏡及RCM觀察HMF特征。

一、對象與方法

1.對象：我院2014年11月至2015年10月皮膚科門診收集的HMF患者15例，年齡均小于16歲，病程2個(gè)月至1年不等；男8例，女7例。均行組織病理、免疫組化及相關(guān)檢查。

2.儀器：皮膚鏡系統(tǒng)（Medicam 800HD，德國Fotofinder公司）。RCM（vivascope1500，美國LucidInc公司），光源為波長830 nm的激光束，最大輸出16 mW，橫向分辨率0.5～1.0 μm，軸向分辨率3～5 μm，鏡頭為30倍水浸物鏡。

圖1 色素減退性蕈樣肉芽腫皮膚鏡下色素減退模式特征1A：波點(diǎn)狀色素減退（×50）；1B：斑馬樣色素減退（×50）；1C：網(wǎng)格狀色素減退（×20）

圖2 色素減退性蕈樣肉芽腫皮膚鏡下血管特征（×50） 2A：點(diǎn)狀、線狀及精子樣血管（紅圈）；2B：箭頭示星形血管

圖3 色素減退性蕈樣肉芽腫反射式共聚焦顯微鏡下特征（0.5 mm ×0.5 mm） 3A：基底層色素環(huán)折光減弱，周圍繞以高折光細(xì)胞（紅圈）；3B：表皮內(nèi)較低折光圓形或類圓形細(xì)胞聚集成囊泡樣結(jié)構(gòu)（綠圈）；箭頭示真表皮交界處較多形狀大小不一的高折光異形細(xì)胞

3.RCM檢查：患者取平臥位，選取3處皮損，以蒸餾水和醫(yī)用超聲耦合劑（鏡頭與黏合環(huán)間）為介質(zhì)，掃描觀察區(qū)域?yàn)?00 μm × 500 μm，掃描面積為3 mm × 3 mm、深度為300 μm以內(nèi)的表皮層及真皮淺層組織。

4.皮膚鏡檢查：選取經(jīng)RCM檢查的3處皮損，鏡頭與皮膚之間使用乙醇作為浸潤液體，選擇50倍放大倍數(shù)。RCM及皮膚鏡由同一工作人員采集，避免操作帶來的差異。

二、結(jié)果

皮膚鏡及RCM下疑似HMF 15例，其中13例患者經(jīng)病理和免疫組化證實(shí)為色素減退性蕈樣肉芽腫。

1.皮膚鏡特征：20倍下特征：鏡下皮紋明顯，皮紋處可見色素減退或色素沉著；可見白色糠秕狀鱗屑；色素減退模式呈現(xiàn)波點(diǎn)狀色素減退［色素正常皮膚上出現(xiàn)數(shù)個(gè)大小不一點(diǎn)狀色素減退（圖1A）］、斑馬樣色素減退［皮紋色素減退，將顏色正常的皮膚分割成斑馬樣黑白條紋（圖1B）］、網(wǎng)格狀色素減退［皮紋色素沉著，將色素減退區(qū)分割成數(shù)個(gè)菱形（圖1C）］。50倍下特征：毛囊周圍呈色素減退、色素沉著或伴紅暈；血管在低倍鏡下（×20）呈灶狀分布，高倍鏡下（×50）呈點(diǎn)狀、短細(xì)線狀、精子樣、星狀（圖2）。所有13例患者皮膚鏡下均見白色鱗屑；12例患者鏡下皮紋明顯；6例色素減退模式呈波點(diǎn)狀，3例呈斑馬樣，3例呈網(wǎng)格狀，1例無上述模式；9例毛囊周圍表現(xiàn)為色素減退，1例呈色素沉著，1例有紅暈，另有2例無上述改變；皮膚鏡下血管呈精子樣、點(diǎn)狀、線狀各7例，星狀3例。

圖4 色素減退性蕈樣肉芽腫組織病理及免疫組化特點(diǎn)（×200） 4A：基底層和棘層下部可見較多淋巴樣細(xì)胞浸潤，核深染，部分呈扭曲腦回狀；表真皮交界處及血管周圍有帶狀分布的淋巴樣細(xì)胞浸潤（HE染色）；4B：免疫組化示CD4陽性，以真皮內(nèi)浸潤為主；4C：免疫組化示CD8陽性，以表皮內(nèi)浸潤為主

2.RCM特征：①棘層紊亂，可見數(shù)個(gè)圓形或類圓形高折光細(xì)胞；②基底層色素環(huán)折光減弱，色素環(huán)周圍較多大小不一圓形或類圓形高折光細(xì)胞（圖3A）；③表皮內(nèi)少數(shù)低折光的圓形至橢圓形細(xì)胞聚集形成囊泡樣結(jié)構(gòu)（圖3B）；④真表皮交界處、真皮淺層均可見較多高折光細(xì)胞（圖3B）。13例患者中所有患者均出現(xiàn)上述特征①、②、④，2例患者出現(xiàn)特征③。

3.HMF病理學(xué)特征：見圖4。表皮棘層輕度肥厚，表皮內(nèi)尤以基底層和棘層下部為主，可見較多淋巴樣細(xì)胞浸潤，核深染，部分呈扭曲腦回狀，部分聚集呈Pautrier微膿瘍，表真皮交界處及血管周圍有帶狀分布的淋巴樣細(xì)胞浸潤。免疫組化結(jié)果：13例患者CD4、CD8均陽性。

三、討論

臨床上HMF易與白癜風(fēng)相混淆［2］，當(dāng)色素減退斑開始表現(xiàn)的不典型、對治療無反應(yīng)時(shí)，則應(yīng)高度懷疑HMF［3］。有時(shí)需長期隨訪觀察、多次皮損組織活檢才能確診［4］。

我們總結(jié)13例HMF患者在皮膚鏡及RCM下的特征。皮膚鏡下，13例HMF皮損均出現(xiàn)白色鱗屑，12例出現(xiàn)皮紋明顯；白色鱗屑及皮紋明顯這兩個(gè)特征敏感性較高，但特異性不強(qiáng)。分別有7例患者血管模式呈精子樣、點(diǎn)狀或短線狀。Bosseila等［5］報(bào)道點(diǎn)狀血管是MF的皮膚鏡下特征。Lallas等［6］認(rèn)為皮膚鏡下精子樣血管對診斷MF有高度特異性。我們認(rèn)為精子樣、點(diǎn)狀及短線狀血管均對應(yīng)組織病理學(xué)中真皮淺層血管，可將點(diǎn)狀及短線狀血管稱為不典型精子樣血管。

新生血管在腫瘤的發(fā)展和轉(zhuǎn)移中發(fā)揮關(guān)鍵作用［5］。有1例HMF患者皮膚鏡下滿布血管，較大的紫紅色分支狀血管滿布在皮膚較深部位，表層滿布鮮紅色點(diǎn)狀、精子樣、線狀血管。我們推測該患者可能已進(jìn)入腫瘤早期，皮膚鏡對HMF的分期有待于進(jìn)一步研究。

RCM下13例HMF皮損均表現(xiàn)為表皮各層及真表皮交界處較多高折光異形細(xì)胞，這可能與組織病理淋巴細(xì)胞親表皮性相吻合。色素環(huán)周圍較多大小不一圓形或類圓形高折光細(xì)胞，這可能與組織病理顯示的基底層哨兵樣排列的淋巴細(xì)胞相吻合。在4例患者表皮內(nèi)見到少數(shù)低折光的圓形至橢圓形細(xì)胞聚集形成的囊泡樣結(jié)構(gòu)，這可能對應(yīng)組織病理中的Pautrier微膿瘍，這與Li等［7］的研究結(jié)果一致。

皮膚鏡聯(lián)合RCM判定疑似HMF15例，其中13例經(jīng)組織病理及免疫組化確診為HMF，且皮膚鏡及RCM特征與組織病理相吻合。皮膚鏡能直觀地觀察血管的顏色、形狀及分布，但是無法看到炎癥細(xì)胞；RCM對微小的血管改變不敏感，但對高折光炎癥細(xì)胞敏感，這兩種無創(chuàng)檢查相結(jié)合可作為早期HMF重要的無創(chuàng)輔助檢查，可為病理檢查選擇部位以提高檢出率。

總之，HMF皮膚鏡及RCM下有一定特征。皮膚鏡及RCM可作為臨床評估與組織病理過程的中間手段，對疑似病例行無創(chuàng)檢查，為病理活檢標(biāo)記位置，提高組織病理診斷蕈樣肉芽腫的敏感性。

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Dermoscopy and reflectance confocal microscopy features of hypopigmented mycosis fungoides in children

Zhang Lingling,Huang Jun,Xu Ai′e
Department of Dermatology,Hangzhou Third People′s Hospital,Hangzhou 310009,China Corresponding author:Xu Ai′e,Email:xuaiehz@msn.com

ObjectiveTo investigate dermoscopy and reflectance confocal microscopy（RCM）features of hypopigmented mycosis fungoides（HMF）in children,and to evaluate the consistency in diagnosis of HMF between histopathological examination and the combination of dermoscopy with RCM.MethodsA total of 15 outpatients with suspected HMF who visited the Department of Dermatology were enrolled into this study from November 2014 to October 2015,and their dermoscopy and RCM images were collected.All the patients underwent histopathological,immunohistochemical and other related examinations.ResultsBased on dermoscopy and RCM images,15 cases were suspected to be HMF,and 13 cases were confirmed to be HMF.Dermoscopy images of HMF showed obvious skin lines,white scurf?like scales,reticular,zebra?like or dotted depigmentation,and blood vessels distributed in punctiform,short linear,spermatozoa?like or stellate patterns.RCM images of HMF showed many highly refractive cells in each layer of the epidermis and dermal?epidermal junction,Pautrier′s microabscess in some regions,and dermal papillary rings with decreased refractivity which were surrounded by many highly refractive cells in the basal layer.ConclusionHMF has characteristic dermoscopy and RCM images,so dermoscopy and RCM can serve as useful methods for early screening and auxiliary diagnosis of HMF in children.

Mycosis fungoides;Dermoscopy;Microscopy,confocal;Depigmentation

許愛娥，Email：xuaiehz@msn.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2016.12.012

國家自然科學(xué)基金（81271758、81472887）；浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生重大科技計(jì)劃（WKJ2012?2?306）

Fund programs:National Natural Science Foundation of China（81271758,81472887）;Zhejiang Medical and Health Science and Technology Plan Project（WKJ2012?2?306）

2016?01?26）

（本文編輯：尚淑賢）