鐘　瓊，陳志平，陳新榮，楊　俊，付　敏，劉　勇，吳　韻，溫新院，魏　俊

(贛南醫(yī)學院 1.第一附屬醫(yī)院疼痛科;2.疼痛醫(yī)學研究所;3.第一附屬醫(yī)院檢驗科，江西　贛州　341000)

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CT引導下椎板間入路脊柱內鏡治療腰椎間盤突出癥的臨床研究*

鐘瓊1、2，陳志平3，陳新榮1、2，楊俊1、2，付敏1、2，劉勇1，2，吳韻1，2，溫新院1，2，魏俊1，2

(贛南醫(yī)學院 1.第一附屬醫(yī)院疼痛科;2.疼痛醫(yī)學研究所;3.第一附屬醫(yī)院檢驗科，江西贛州341000)

目的：探討CT引導下PEID治療腰椎間盤突出癥的臨床療效、并發(fā)癥及手術方法。方法：納入符合條件患者209例，其中207例均成功行CT引導下PEID手術，觀察患者術前及術后1天、1個月及6個月的VAS評分及Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestr disability index，ODI)，改良Macnab評分。結果：患者術前、術后1天、1個月及6個月VAS評分分別為7.8±0.8、2.5±0.7、0.9±0.5、0.1±0.4，各時間點VAS評分下降趨勢明顯(P<0.001)；術前、術后1天、1個月及6個月ODI指數(shù)分別為72.8±3.7、30.0±1.7、21.3±1.3、18.9±1.0，各時間點ODI指數(shù)下降趨勢(P<0.05)。術后6個月MacNab評分，優(yōu)151例，良50例，術后復發(fā)判定為差6例。結論：CT引導下PEID手術是微創(chuàng)、安全、有效的一種新技術，可擴大PELD的手術適應癥，并優(yōu)于C臂下手術。

椎板間入路;CT引導;腰椎間盤突出癥

經皮脊柱內鏡下腰椎間盤摘除技術(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)作為一項新技術已經發(fā)展為經椎間孔入路(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD)和經椎板間入路(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID)兩類技術。國內外最常用的是椎間孔入路，已形成YESS[1]和TESSYS[2-3]兩大成熟技術系統(tǒng)，但對于L5/S1椎間盤突出、巨大型脫出及高度移位型[4-6]仍存在很大局限性。近年PEID逐步獲得專家的重視，但術中完全依賴 X 線透視，無法確保工作套管置入過程中對椎管內神經組織的保護，術中轉開放手術、硬膜撕裂、神經根損傷、脫出物殘留等發(fā)生率高[7]。本實驗在CT引導下行PEID手術，通過觀察其臨床療效，并發(fā)癥的發(fā)生率及殘留復發(fā)率評估該技術的安全性，為擴大PELD的手術適應癥，規(guī)范手術操作，并進一步推廣脊柱內鏡技術提供依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料本研究收集2013年9月～2015年6月共 209 例患者，均接受CT引導下椎板間入路脊柱內鏡髓核摘除術(PEID)，其中男112例，女97例；年齡18～86歲，平均(48.6±0.4)歲；病程平均9.3 個月；突出型21例，脫出型51例，脫垂型118例；游離型19例；L3/4椎間盤7例，L4/5 96例，L5/S1 106例；術前 VAS 評分 (7.8±0.8)分，術前ODI評分 (72.8±3.7)分。

1.1.1納入標準①以單側下肢神經根性放射痛為特點，可合并腰痛；②疼痛側肢體出現(xiàn)相應感覺異常和(或)肌力下降及腱反射減弱；③神經根牽拉試驗陽性；④術前CT和(或)MRI檢查提示相應節(jié)段腰椎問盤髓核突出或脫出，壓迫神經根；⑤保守治療3月以上且無效。

1.1.2剔除標準①術前有明顯腰椎退變性畸形者，腰椎不穩(wěn)及腰椎滑脫者；椎間盤有明顯鈣化者；②中央型突出(雙側癥狀)、極外側型及多節(jié)段突出癥患者；③椎板間隙寬度低于15 mm者；④交流困難不能良好配合局麻手術者，嚴重心肺功能不全者，出血傾向或嚴重凝血功能不全者，精神異常者。

1.2方法設備：螺旋CT機(西門子 SOMATOM Spirit)、脊柱內鏡手術系統(tǒng)、CT數(shù)字后處理系統(tǒng)。

術前詳細交代病情及手術風險、并發(fā)癥及可能的處理措施，患者及家屬表示理解并簽字同意。術中患者俯臥CT機架床，胸髂部墊枕約10 cm，腹部懸空。酮咯酸氨丁三醇注射液60 mg靜脈推注。造影劑選擇美蘭1 mL+碘海醇9 mL。

1.3手術方法術區(qū)體表中線放置金屬定位標，根據(jù)CT示突出物與硬膜囊、神經根相對位置關系，避開硬膜囊與神經根，規(guī)劃經腋下或肩部手術路線，測量最佳穿刺點、穿刺角度及深度(如圖1)；常規(guī)消毒鋪巾局麻，取12#×150 mm穿刺針經設計入路進針至黃韌帶表面，CT掃描確認位置無誤，再突破黃韌帶進入椎管，回抽無液、無血，注入0.5%利多卡因10 mL，后進針達靶點位置，再次CT掃描確認位置無誤(如圖2)；如穿刺針可直接進入突出物或盤內，可在突出物或盤內注射造影劑1～2 mL，使突出物及盤內顯影，如不能可取9#×150 mm穿刺針經椎間孔入路穿刺行盤內造影(如圖3)；順穿刺針置入導絲，切開皮膚約7 mm，順導絲旋入1～5級逐級擴張?zhí)坠?，置入工作通道，CT掃描定位像示工作通道前端位于椎體后緣近突出物處(如圖4)；經工作通道置入內鏡，鏡下摘除突出物，處理椎間盤破口及盤內殘余游離髓核組織。鏡下觀察突出椎間盤清除干凈，無活動性出血，神經根松弛，硬膜囊搏動好，鏡下置入導絲，退出內鏡及工作通道，再次CT掃描觀察突出物是否清除干凈，硬膜囊、神經根是否回納(如圖5)，如有可能影響手術效果殘留物，可經導絲再次置入工作套管摘除；術畢切口縫合。

圖1CT下模擬手術路徑

圖2術中CT下確定穿刺針方向及與神經硬膜囊的位置關系

圖3　術中CT掃描觀察椎間盤造影情況

圖4術中CT掃描確定工作通道的位置

圖5術后CT復查椎間盤、硬膜囊的位置，確定是否殘留

1.4術后處理術后絕對臥床2小時，第2天進行腿部功能鍛煉，4周內帶腰圍下床活動，6周后可進行腰背部功能鍛煉但避免提重物。

1.5觀察指標所有患者均記錄術前(T0)及術后1天(T1)、1個月(T2)及6個月( T3)的VAS評分及ODI指數(shù)；利用改良Macnab評價標準得出優(yōu)良率。

1.6統(tǒng)計學分析采用 SPSS 14.0 統(tǒng)計軟件進行處理，采用重復測量方差分析，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2　結　果

所有手術均在CT引導下順利完成，手術時間65～110 min，平均(70.8±15.6) min。本組病例未出現(xiàn)硬膜囊損傷、腦脊液漏、椎間盤殘留、椎間隙感染等并發(fā)癥。5例復發(fā)患者為出院后未佩戴腰圍保護下床活動或過早進行重體力勞動后出現(xiàn)再次突出，3例再次行PEID,2例行PETD痊愈。2例因術中置管困難改行PETD手術，并退出本實驗，其中L3/4和L4/5各1例。1例為早期開展階段手術時間長，操作熟練度不夠出現(xiàn)相應神經根損傷，術后表現(xiàn)出現(xiàn)疼痛程度加重，呈針刺樣及燒灼樣的混合痛，并伴有淺感覺下降、腱反射下降，且肌力下降為Ⅱ級，經我科積極營養(yǎng)神經及局部神經阻滯治療后疼痛得到控制，肌力恢復到Ⅵ級。12例出現(xiàn)相應下肢麻木感，均在3～5天內緩解，不影響生活質量。患者的術前及術后術后1天、1個月及6個月VAS評分及ODI指數(shù)見表1。術后6個月時MacNab評分，優(yōu)151例，良50例，術后復發(fā)判定為差6例。

表1　術前及術后各時間點VAS及

3　討　論

PETD經多年發(fā)展，已經較為成熟，但該入路對L5/S1椎間盤突出、巨大型脫出及高度移位型、游離型椎間盤突出處理存在困難，該類型突出可能經椎板間隙入路會提供較好解決方案[2，7]。

2006年Choi[7]首次PEID治療L5/S1椎間盤突出取得成功，隨訪結果良好。具有距離突出物近，內鏡下觀察范圍廣，活動度大等優(yōu)點，行鉗夾摘除方便完全，不容易殘留。之后國內外學者在其基礎上不斷實踐和改進技術方法，豐富該技術的適應癥，對于各種肩上型、腋下型、中央型、巨大型、游離型及復發(fā)性腰椎間盤突出均取得與PETD同樣滿意療效[2，8-13]。目前PEID手術方案有二種。一種以Choi為代表的保留黃韌帶的方法，根據(jù)術前影像學資料確定穿刺路徑，工作套管直接經黃韌帶進入椎管內。但在實踐中也暴露出其局限性：(1)術中完全依賴 C臂射線透視引導及患者的反饋，無法確保工作套管置入過程中對椎管內神經組織的保護，術中轉開放手術、硬膜撕裂、神經根損傷、脫出物殘留等發(fā)生率高達20.9%[7]；(2)腰椎板間隙自下而上逐漸變小，L5/S1以上椎間盤經椎板間入路的安全性在C臂引導下很難保證。

另一種是以Ruetten為代表的切開黃韌帶法，工作套管先到黃韌帶表面，在內鏡監(jiān)視下逐層切開、咬除局部黃韌帶，進入椎管內摘除突出椎間盤組織。但咬除黃韌帶可消弱對術后硬膜囊的保護，增加椎體間不穩(wěn)定并使局部創(chuàng)傷增大出現(xiàn)疤痕粘連等。

CT引導較C臂引導優(yōu)勢：(1)準確定位，提供合理手術方案，擴大手術適應癥及椎板間隙入路可能；(2)根據(jù)突出物形態(tài)、類型及與硬膜囊、神經根關系、間隙選擇最佳入路；(3)明確顯示工作套管與突出物間位置關系，鏡下手術目標性強；(4)必要時可準確到達突出物靶點位置；(5)手術結束前可經CT掃描示是否突出物摘除完整，是否有殘留，必要時可馬上再次清除；(6)術后患者及家屬可馬上與術前直觀對比CT影像突出物改善情況，增加手術說服力，減少術后再復發(fā)誤診及減少醫(yī)患糾紛。適應癥可以放大至所以L5/S1、大多數(shù)L4/5、少數(shù)L3/4的各種類型，除中央型和極外側突出型外[14]。

本研究病例中包括L3/4～L5/S1椎間盤突出，均在CT引導下手術，精確性高，術中觀察椎間盤脫出位置與受累神經根的關系，精確設計穿刺路徑，根據(jù)患者反饋及掃描圖像不斷調整穿刺方向從而避開神經及硬膜囊，確保工作套管到達最佳位置。術后CT掃描確定突出椎間盤被完全移除，減少因組織遮擋或鏡下盲區(qū)帶來的髓核遺漏或清除不徹底的發(fā)生，提高一次手術的成功率。術后均得到滿意療效，5例復發(fā)患者也是在出院后未嚴格執(zhí)行出院醫(yī)囑導致復發(fā)，1例神經損傷患者經積極對癥處理后生活質量有一定下降，但影響較小，其余病例出現(xiàn)輕度疼痛及麻木均較術前明顯減輕并可耐受，短時間內消失。表明PELD手術在CT引導下進行時安全有效的，且適應癥較C臂下有擴大。

CT引導經椎板間入路優(yōu)勢[15-16]：(1)保留黃韌帶功能，保證椎管完整性，減少術后粘連；(2)不破壞小關節(jié)或外緣纖維環(huán)，能更好保護腰椎穩(wěn)定性；(3)大多可直達突出物，突出物去除干凈，尤其適合巨大脫垂、游離型患者；(4)鏡下突出物、硬膜囊、神經根暴露清楚，減少損傷機會；(5)基本無操作死角，可直接進行盤內、纖維環(huán)破口處理，更徹底。但也有其不足之處：穿刺及鏡下技術要求高，否則硬膜囊、神經根損傷可能性大。

CT引導下PEID術中精確設計穿刺路徑，有效避開神經及硬膜囊，確保工作套管到達最佳位置，減少神經損傷、提高手術優(yōu)良率、擴大PELD的手術適應癥，是PEID微創(chuàng)技術的一大補充和進步。

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The Effect of CT Guided Percutaneous Endoscopic Interlaminar Discectomy in the Treatment Of Lumbar Disc Herniation

ZHONGQiong1, 2,CHENZhi-ping3,CHENXin-rong1,2,YANGJun1,2,FUMin1,2,LIUYong1,2,WUYun1,2,WENXin-yuan1,2,WEIJun1,2

(1.DepartmentofPain;2.InstituteofPainMedicine;3.DepartmentofClinicalSciences,TheFirstAffiliatedHospitalofGannanMedicalUniversity,GanzhouJiangxi341000)

Objective:To explore the clinical efficacy and complications of the CT guided Percutaneous Endoscopic Interlaminar Discectomy (PEID) in the treatment of Lumbar Disc Herniation. Methods: This study included 209 cases of eligible patients, in which 207 cases were successfully treated by PEID. Visual Analog Scale and Oswestr Disability Index, and Modified Macnab scores were used to evaluate the patients at the following 4 time points: preoperative, 1 day, 1 month and 6 months post-operation. Results: the VAS scores were 7.8±0.8, 2.5±0.7, 0.9±0.5, and 0.1 ±0.4 at preoperative and 1 day, 1 month, 6 months post-operation, respectively. The ODI indexes were 72.8 ±3.7, 30.0 ±1.7, 21.3±1.3, and 18.9±1.0, respectively. Both values declined significantly (P<0.05). Total 151 cases were categorized in 'excellent', 50 cases were in 'good', and 6 cases were in 'recurrent' according to the MacNab scores at 6 months post-operation. Conclusion: As a new technology, CT guided PEID treatment is a minimally invasive, safe, and effective surgery. More application of this surgery should be used.

Percutaneous endoscopic interlaminar discectomy;CT guided;Lumbar disc herniation

江西省科技廳立項課題(20161BBG70233)；贛南醫(yī)學院校級課題(YB201510)；贛南醫(yī)學院校級課題(ZD201505)

魏俊,男，主任醫(yī)師。研究方向：疼痛醫(yī)學。E-mail： weijun5812@163.com

R681.5+3

A

1001-5779(2016)04-0533-04

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.04.009

2016-03-23)(責任編輯：敖慧斌)