王愛萍

（山東招遠玲瓏英誠醫(yī)院檢驗科，山東招遠265400）

妊娠期糖尿病孕婦連續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測效果及對孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒結局的影響分析

王愛萍

（山東招遠玲瓏英誠醫(yī)院檢驗科，山東招遠265400）

目的 探討妊娠期糖尿病孕婦連續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測效果及對孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒結局的影響。方法 本研究選取136例于2012年1月至2014年5月在我院行產(chǎn)前檢查并確診為妊娠期糖尿病的孕婦，平均年齡為31.5±10.5歲。根據(jù)產(chǎn)婦情況分為兩組，對照組孕婦僅接受常規(guī)的孕期保健，實驗組孕婦在常規(guī)孕期保健計劃基礎上，采取連續(xù)血糖監(jiān)測，進行了有效的藥物和飲食干預控制血糖。最終選得實驗組和對照組各68例。比較兩組患者一般資料、孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒結局情況。結果 兩組產(chǎn)婦之間年齡、身高、體重、體重指數(shù)、病程、孕齡、經(jīng)產(chǎn)婦、糖化血紅蛋白、胰島素劑量、糖尿病性視網(wǎng)膜病變數(shù)、尿白蛋白排泄率、吸煙者和孕前嚴重低血糖情況比較均無顯著差異（P＞0.05）。實驗組與對照組8周時糖化血紅蛋白差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而33周和36周時實驗組糖化血紅蛋白均明顯減低，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。實驗組與對照組8周和33周時每日自我監(jiān)測血糖值差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而36周時實驗組每日自我監(jiān)測血糖值明顯減低，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。按3.6～7.5 mmol/L標準，實驗組與對照組每日自我監(jiān)測血糖所占百分比差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組孕婦的羊水過多、早產(chǎn)、胎盤早剝和新生兒低血糖的比較，差異具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；其他指標如活產(chǎn)嬰兒、流產(chǎn)、孕期體重增加、先兆子癇、剖腹產(chǎn)、出生時的胎齡、出生體重、先天畸形、大胎齡兒、2小時血漿葡萄糖量和嚴重的新生兒低血糖兩組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論 連續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測可以監(jiān)測妊娠糖尿病孕婦的血糖波動情況，可以使血糖控制更加及時有效，對妊娠結局的部分指標具有一定的指示作用，尤其是對羊水過多、早產(chǎn)、胎盤早剝和新生兒低血糖的影響更加顯著，值得推廣應用。

連續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測； 孕婦； 影響

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是糖尿病的一種特殊類型，也是妊娠期的常見并發(fā)癥，由于各國采用的診斷標準不盡相同，關于GDM發(fā)病率的報道相差懸殊，為1% ～14%［1］。如不能在妊娠期控制好孕婦血糖，胎兒極易成為巨大兒，會大幅增加分娩和胎兒出生后患新生兒疾病的風險［2］。懷孕婦女孕前糖尿病仍與不良圍產(chǎn)期結局相關，包括大胎齡兒、早產(chǎn)兒和圍產(chǎn)兒發(fā)病率，很大程度上歸因于母親的高血糖［3-4］。臨床研究表明，母親患有糖尿病的大胎齡兒患產(chǎn)傷、短暫呼吸急促癥和新生兒低血糖的風險增加，產(chǎn)婦妊娠期糖尿病與后代發(fā)病率密切相關。然而產(chǎn)婦血糖控制的主要障礙就是嚴重的低血糖風險，且孕早期1型糖尿病孕婦比懷孕前2型糖尿病女性低血糖發(fā)生風險增高5倍。連續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測能夠?qū)崟r持續(xù)的測量血糖變化，并提供甲亢和低血糖報警。非妊娠患者的1型糖尿病患者的研究表明，連續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測能夠有效降低糖化血紅蛋白，并且可能降低低血糖的傾向［5］。妊娠糖尿病孕婦也可以從連續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測中獲益，但是相關研究報道較少。因此，本研究旨在評估連續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測對妊娠期糖尿病孕婦的影響，探討其是否可作為常規(guī)孕期保健的一部分，并改善妊娠糖尿病產(chǎn)婦的血糖控制與妊娠結局。

材料和方法

1 一般資料

本研究選取136例于2012年1月至2014年5月在我院行產(chǎn)前檢查的孕婦。年齡在20～41歲，平均年齡為31.5±10.5歲。所有入選產(chǎn)婦均在入院檢查后根據(jù)診斷標準確診為妊娠期糖尿病。根據(jù)入選的136例產(chǎn)婦情況分為兩組，對照組孕婦僅接受常規(guī)的孕期保健，實驗組孕婦在常規(guī)孕期保健計劃基礎上，采取連續(xù)血糖監(jiān)測，進行了有效的藥物和飲食干預控制血糖。最終選得實驗組和對照組各68例。所有入選孕婦均在其本人及家屬知情同意情況下納入本研究。兩組孕婦在年齡、生產(chǎn)次數(shù)、體重指數(shù)及孕齡等一般資料方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2 診斷標準

①入院后接受糖耐量檢查，兩次或兩次以上空腹血糖≥5.8mmol/L；②糖篩查或隨機血糖≥11.1mmol/L，加一次空腹血糖≥5.8mmol/L；③OGTT有兩項或兩項以上達到或超過正常者（空腹5.6mmol/L，1h 10.3mmol/L，2h 8.6mmol/L，3h 6.7mmol/L）［6］。

3 排除標準

糖尿病遺傳史，肝腎功能異常，重度智力或精神障礙，糖尿病腎病，或并發(fā)嚴重合并癥（嚴重的牛皮癬和兩個以上的胃繞道手術）等的孕婦將排除本研究。

4 研究方法

對照組孕婦僅接受常規(guī)的孕期保健，在我院于8、12、21、27、33和36孕周進行產(chǎn)前檢查。實驗組孕婦在常規(guī)孕期保健計劃基礎上，采取連續(xù)血糖監(jiān)測，進行了有效的藥物和飲食干預控制血糖，在我院于8、12、21、27、33和36孕周進行產(chǎn)前檢查。自我監(jiān)測血糖工作為每日檢查7次，即每次主餐前后及睡前1.5小時，孕婦與經(jīng)驗豐富的糖尿病專家共同探討后，進行飲食和胰島素劑量調(diào)整。治療目標為自我監(jiān)測血糖值分別為餐前1.5小時4.0～6.0mmol/L，餐后1.5小時4.0～8.0mmol/L和睡前1.5小時4.0～6.0mmol/L。進行速效胰島素治療建議（在懷孕前半年1～2U和2～4U胰島素，此后2～4和4～6 U胰島素）。在自我監(jiān)測的血糖值達到4.0mmol/L和/或輕度低血糖，補充碳水化合物的攝入量，推薦20g。20周后糖化血紅蛋白推薦為5.6%（38mmol/mol）。血壓測量如以前描述的，并且如果達到135/85mmHg開始治療［7］。按照Vestgaard等的標準確診妊娠糖尿病視網(wǎng)膜病變［8］。此外，詳細記錄身高、體重等的變化情況，體重指數(shù)=體重（kg）除身高（m）的平方kg/m2。所有的孕婦在整個孕期每2周的時間間隔來我院和/或當?shù)氐奶悄虿≡\所檢查，此時對糖化血紅蛋白、血壓、體重、尿常規(guī)等檢查進行登記.

5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS17.0數(shù)據(jù)包進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）的形式表示，首先進行正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗，滿足正態(tài)性和方差齊性的資料采用t檢驗，不滿足條件的計量資料采用非參數(shù)檢驗分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗進行差異統(tǒng)計分析，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 兩組孕婦的一般臨床資料

患者的基本資料信息見表1，包括患者的年齡、身高、體重、體重指數(shù)、孕齡、經(jīng)產(chǎn)婦、糖化血紅蛋白、胰島素劑量、糖尿病性視網(wǎng)膜病變數(shù)、尿白蛋白排泄率、吸煙者和孕前嚴重低血糖情況。兩組產(chǎn)婦之間各項指標的比較均無顯著差異（P＞0.05）。

表1 兩組孕婦的臨床病理參數(shù)比較（136例）

2 兩組孕婦的血糖控制情況

分析兩組孕婦的血糖控制情況表明，實驗組與對照組8周時糖化血紅蛋白差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而33周和36周時實驗組糖化血紅蛋白均明顯減低，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。實驗組與對照組8周和33周時每日自我監(jiān)測血糖值差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而36周時實驗組每日自我監(jiān)測血糖值明顯減低，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。按3.6～7.5 mmol/L標準，實驗組與對照組每日自我監(jiān)測血糖所占百分比差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組孕婦的血糖控制情況比較（x±s）

表2 兩組孕婦的血糖控制情況比較（x±s）

項目實驗組（n=68）對照組（n=68）t值P值糖化血紅蛋白8周（mmol/mol）50.2（33.4～90.0）50.8（35.3～90.3）0.3670.743 33周（mmol/mol）43.6（35.4～60.8）48.4（55.8～60.4）2.2390.041 36周（mmol/mol）43.1（32.5～67.3）47.1（34.5～67.7）2.6640.013每日自我監(jiān)測血糖值8周（mmol/mol）6.7（5.9～10.1）6.8（4.3～9.4）0.5620.549 33周（mmol/mol）6.6（33.8～63.4）6.4（35.1～68.4）1.7730.087 36周（mmol/mol）6.1（4.6～8.5）6.8（5.3～8.4）2.0390.028每日自我監(jiān)測血糖所占百分比（%）≤3.5 mmol/L 14.3（0～24.5） 15.3（0～24.5）0.3040.816 3.6～7.5 mmol/L62.2（51.4～87.6）68.3（43.5～98.1）2.1610.034≥7.6 mmol/L 25.5（0～50.0） 24.8（0～51.7）0.5970.563

3 兩組孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒結局

結果表明，兩組孕婦的羊水過多、早產(chǎn)、胎盤早剝和新生兒低血糖的比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.001；P=0.043；P=0.016；P=0.030）；其他指標活產(chǎn)嬰兒、流產(chǎn)、孕期體重增加、先兆子癇、剖腹產(chǎn)、出生時的胎齡、出生體重、先天畸形、大胎齡兒、2小時血漿葡萄糖量和嚴重的新生兒低血糖兩組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒結局的比較

討 論

妊娠合并糖尿病通常有兩種情況，一種為原有糖尿病，在此基礎上合并妊娠，因此也稱為妊娠合并糖代謝異常，另一種為妊娠前糖代謝異常，妊娠期才出現(xiàn)糖尿病，稱為妊娠期糖尿病［9］。糖尿病孕婦中超過90%的孕婦為GDM。GDM發(fā)生率在世界各國的報道為1%～14%，今年有明顯增高的趨勢［10］。國內(nèi)外已有研究報道了連續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測對于孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒結局的有益作用，孕婦如果在孕期得到準確的診斷和較好的治療，母兒的預后將得到明顯改善，并發(fā)癥也明顯減少［7，11］。產(chǎn)婦獲得理想血糖控制的主要障礙是高風險的嚴重低血糖，有研究顯示其在1型糖尿病孕婦的發(fā)生率多達45%［12］。本研究中，孕前嚴重低血糖分別為15（22.1%）和 14（20.6%），妊娠糖尿病血糖代謝的特點是餐后或糖負荷刺激血糖升高的峰值高于正常值，且恢復緩慢，妊娠期復雜的代謝改變，胎盤胎兒影響因素使血糖變化更為復雜［13］。

本研究分析兩組孕婦的血糖控制情況表明，實驗組與對照組8周時糖化血紅蛋白差異均無統(tǒng)計學意義；而27周和33周時實驗組糖化血紅蛋白均明顯減低，差異均具有統(tǒng)計學意義。實驗組與對照組8周和27周時每日自我監(jiān)測血糖值差異均無統(tǒng)計學意義；而33周時實驗組每日自我監(jiān)測血糖值明顯減低，差異均具有統(tǒng)計學意義。妊娠糖尿病孕婦往往無自覺癥狀，所以血糖的監(jiān)測對妊娠糖尿病孕婦至關重要。結果表明，兩組孕婦的羊水過多、早產(chǎn)、胎盤早剝和新生兒低血糖的比較，差異具有統(tǒng)計學意義。這與妊娠期孕婦的血糖水平隨著胎兒的發(fā)育往往有著微妙的變化可能有關，尤其是糖尿病對胎兒發(fā)育的影響是很難預測的。其他指標如活產(chǎn)嬰兒、流產(chǎn)、孕期體重增加、先兆子癇、剖腹產(chǎn)、出生時的胎齡、出生體重、先天畸形、大胎齡兒、2小時血漿葡萄糖量和嚴重的新生兒低血糖兩組比較，差異均無統(tǒng)計學意義。按3.6～7.5 mmol/L標準，實驗組與對照組每日自我監(jiān)測血糖所占百分比差異具有統(tǒng)計學意義，說明兩組患者3.6～7.5 mmol/L血糖范圍內(nèi)患者分布有明顯差異，不同血糖范圍可能為妊娠糖尿病早期篩查提供參考。在本研究中，在懷孕期間進行連續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測，除了自我監(jiān)測血糖的測量，并沒有全面改善孕婦糖尿病的血糖控制或妊娠結局，而是對部分指標有明顯的指示作用。本研究表明，連續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測與自我監(jiān)測血糖值，在實際實施中存在一定的挑戰(zhàn)，以及對皮膚的刺激，這與非妊娠患者的研究是類似的。在進行連續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測期間，入組孕婦24小時經(jīng)歷多次的警報，其中三分之一打擾他們的睡眠。所以連續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測的未來發(fā)展，要提高降血糖范圍的精度和減少報警，可以改善依從性。

總之，我們的數(shù)據(jù)表明，連續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測對妊娠期糖尿病孕婦血糖控制和妊娠結局具有一定的影響，尤其是對羊水過多、早產(chǎn)、胎盤早剝和新生兒低血糖的影響更加顯著。同時，對于指導飲食、鍛煉和胰島素治療等作用明顯，包括碳水化合物計數(shù)和醫(yī)學建議的體重增加量。但由于本研究標本量的限制及分組的標準，對于本研究的結果仍需慎重解釋，連續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測是否是有效的高選擇性的方法，以及是否妊娠期糖尿病孕婦引入連續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測能減少嚴重低血糖的風險，并提高妊娠結局的影響仍有待于多中心的進一步研究。

［1］中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科分會產(chǎn)科學組，中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組.妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南（草案）.中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志，2007，10（4）：283-285.

［2］楊慧霞，趙懌，馬海燕.妊娠合并糖代謝異?；颊咛腔t蛋白檢測的臨床意義.中華婦產(chǎn)科雜志，2006，41（11）：766-767.

［3］de Valk HW，Visser G H.Insulin during pregnancy，labour and delivery.Best Pract Res Clin ObstetGynaecol，2011，25（1）：65-76

［4］KlemettiM，Nuutila M，Tikkanen M，et al.Trends in maternal BMI，glycaemic control and perinatal outcome among type 1 diabetic pregnant womenin 1989-2008.Diabetologia，2012，55（9）：2327-2334.

［5］Riveline JP，Schaepelynck P，Chaillous L，et al.Assessment of patient-led or physiciandriven continuous glucose monitoring in patients with poorly controlled type 1 diabetes using basal-bolus insulin regimens：a 1-yearmulticenter study.Diabetes Care，2012，35（5）：965-971.

［6］樂杰.婦產(chǎn)科學.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004，159-162.

［7］Secher A L，Madsen A B，Ringholm L，et al.Patient satisfaction and barriers to initiating real-time continuous glucosemonitoring in early pregnancy in women with diabetes.Diabet Med，2012，29（2）：272-277.

［8］Vestgaard M，Ringholm L，Laugesen C S，et al.Pregnancy-induced sight-threatening diabetic retinopathyinwomenwithType 1 diabetes.Diabet Med，2010，27（4）：431-435.

［9］郭江斌.連續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測對妊娠期糖尿病的防治研究.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（10）：149-151.

［10］朱艷玲，錢林，趙霞，等.動態(tài)血糖監(jiān)測在初診2型糖尿病治療中有效性和安全性的研究.河北醫(yī)藥，2010，32（23）：3354-3355.

［11］楊柳，李妍，李靜，等.連續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測評估妊娠期糖尿病營養(yǎng)運動治療后效果.中國婦幼保健，2013，28（32）：5289-5291.

［12］Nielsen L R，Pedersen-BjergaardU，ThorsteinssonB，et al. Hypoglycemia in pregnant women with type 1 diabetes：predictors and role ofmetabolic control.Diabetes Care，2008，31（1）：9-14

［13］王靜，姚美玉，吳?？?妊娠合并糖尿病的診斷標準.第十次全國中醫(yī)婦科學術大會論文集，2010：393.

（潘子昂編輯）

Effects of Continuous Ambulatory Blood G lucose M onitoring on M aternal and Perinatal Outcomes in Pregnant W omen w ith Gestational Diabetes M ellitus

WANG Ai-ping
（Department of Clinical Laboratory，Shandong Zhaoyuan Linglong British Prudential Hospital，Zhaoyuan 265400，China）

Objective To investigate the effect of continuous ambulatory blood glucosemonitoring onmaternal and perinatal outcomes in pregnant women w ith gestational diabetesmellitus.M ethods 136 pregnant women w ith gestational diabetes at average age of 31.5+10.5 were involved in this study，and divided into two groups（68 patients in each group）according to the maternal situation.The control group received regular prenatal care in the hospital，and the experimental group received continuous ambulatory blood glucose monitoring besides regular prenatal care.The general information，maternal and perinatal outcome of the two groups were recorded and compared.Results The maternal age，height，weight，body mass index，course of disease，gestational age，maternal，glycosylated hemoglobin，insulin，diabetes retina lesion and urinary albumin excretion rate，and pre pregnancy severe hypoglycemia cases between two groups had no significant difference（P＞0.05）.There was no significant difference on glycosylated hemoglobin levels between two groups at 8 weeks（P＞0.05）.The glycosylated hemoglobin levels in experimental group at 33 and 36 weeks were significantly lower than that of control group（P＜0.05）.There was no significant difference on daily self monitoring blood glucose between two groups at8 and 33 weeks（P＞0.05），while itwas significantly lowerat36 weeks in experimental group than thatof control group（P＜0.05）.The amniotic fluid，premature birth，placenta and neonatal hypoglycemia between two groups had significantly difference（P＜0.05）.The other indicators of live births，abortion，pregnancy weight gain，pre eclampsia，caesarean birth，birth weight，2 hours blood glucose and severe neonatal hypoglycemia between two groups had no statistically difference（P＞0.05）.Conclusion Continuous dynam ic blood glucose monitoring can monitor the fluctuation of blood glucose in pregnantwomen w ith gestational diabetes，which can make the blood glucose controlmore timely and effective，and it has a certain effect on the outcome of pregnancy.

Continuous dynamic glucosemonitoring； Pregnantwomen； Influence

10.11748/bjm y.issn.1006-1703.2016.05.024

2015-11-23；

2016-02-24