高鵬，劉銀，楊巨飛，馬麗娜，王玉梅

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州310003）

兒童患者使用萬(wàn)古霉素專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)及分析

高鵬，劉銀，楊巨飛，馬麗娜，王玉梅

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州310003）

目的評(píng)價(jià)萬(wàn)古霉素在兒童患者中的應(yīng)用情況，促進(jìn)其安全、有效、合理使用。方法匯總醫(yī)院2014年第1季度患兒病歷，抽取其中78例應(yīng)用萬(wàn)古霉素的病例，參照《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南（試行）》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)（2011版）》對(duì)其進(jìn)行調(diào)查匯總，點(diǎn)評(píng)其用藥適應(yīng)證、用法用量、處方流程、用藥監(jiān)測(cè)等。結(jié)果萬(wàn)古霉素在適應(yīng)證、溶劑選用、藥物相互作用等方面基本合理，不合理主要表現(xiàn)在給藥頻次、血藥濃度監(jiān)測(cè)、給藥濃度等。結(jié)論應(yīng)加強(qiáng)此類藥物用藥點(diǎn)評(píng)與監(jiān)護(hù)，促進(jìn)其合理用藥。

萬(wàn)古霉素；兒童；專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)；合理用藥

萬(wàn)古霉素是治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）引起感染的一線藥物［1］。隨著其使用量的增加，耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）感染率呈逐年上升趨勢(shì)［2］。萬(wàn)古霉素作為特殊使用級(jí)別管理的抗生素，合理使用既可保護(hù)其臨床使用壽命，同時(shí)也對(duì)防止新耐藥菌的產(chǎn)生具有重要意義。為了解我院萬(wàn)古霉素使用情況，筆者對(duì)我院78例患兒應(yīng)用萬(wàn)古霉素進(jìn)行了專項(xiàng)調(diào)查和分析，評(píng)價(jià)其合理性，為臨床合理應(yīng)用提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料

匯總我院2014年第1季度臨床科室出院患兒的病歷，抽取使用萬(wàn)古霉素病例共計(jì)78份，其中男55例，女23例；共涉及使用萬(wàn)古霉素107例次（因轉(zhuǎn)科或更換用藥劑量涉及多次使用）。

1.2方法

1.3點(diǎn)評(píng)指標(biāo)

1.3.1適應(yīng)證

根據(jù)《原則》《共識(shí)》判斷經(jīng)驗(yàn)治療和目標(biāo)治療選擇萬(wàn)古霉素是否適宜。手術(shù)預(yù)防用藥：萬(wàn)古霉素適用于術(shù)前發(fā)現(xiàn)有MRSA定植可能的或MRSA檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如腦脊液分流術(shù)、心血管手術(shù)、有假體植入的泌尿系統(tǒng)手術(shù)、關(guān)節(jié)置換成形術(shù)等；頭孢菌素過(guò)敏者，針對(duì)革蘭陽(yáng)性菌可選用萬(wàn)古霉素。非手術(shù)預(yù)防用藥：根據(jù)診療過(guò)程的特點(diǎn)和患兒感染性心內(nèi)膜炎的風(fēng)險(xiǎn)水平，選用萬(wàn)古霉素進(jìn)行預(yù)防治療［4］。

1.3.2用法用量

圖書館與用戶之間的關(guān)系實(shí)質(zhì)是供給與需求的關(guān)系，用戶有所需要時(shí)，圖書館為用戶提供相關(guān)的信息服務(wù)[3]。其一作為公共圖書館，其主要任務(wù)便是滿足用戶的信息需求，為保障用戶獲取相關(guān)服務(wù)的權(quán)益，獲取用戶對(duì)圖書館的評(píng)價(jià)或建議，圖書館評(píng)價(jià)體系構(gòu)建是必要的。其二圖書館服務(wù)對(duì)象遍布各個(gè)年齡層，不僅包括成年還有兒童、老人等弱勢(shì)群體，為保障這些人群的權(quán)益，更應(yīng)該構(gòu)建評(píng)價(jià)體系。

兒童、嬰兒每天40 mg/kg，分2～4次靜脈滴注或每次15 mg/kg，每6 h 1次，靜脈滴注［5］。新生兒每次給藥劑量10～15 mg/kg，出生1周內(nèi)的新生兒每12 h給藥1次，出生1周～1個(gè)月的新生兒每8 h給藥1次，每次靜脈滴注時(shí)間大于60 min。對(duì)于MRSA引起的復(fù)雜感染及重癥感染患者，建議將萬(wàn)古霉素血藥谷濃度維持在15～20 mg/L。成人每次1 g，每12 h給藥1次或0.5 g，每6 h給藥1次。

1.3.3溶劑及稀釋濃度

用0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液或乳酸鈉林格液體稀釋成終質(zhì)量濃度低于5 g/L溶液［3］；對(duì)于需限制液體量者，萬(wàn)古霉素終質(zhì)量濃度可超過(guò)10 g/L［6］。

1.3.4管理指標(biāo)

萬(wàn)古霉素為特殊使用級(jí)抗菌藥物，需高級(jí)職稱醫(yī)師處方；特殊情況可越級(jí)使用，緊急使用處方量應(yīng)不高于24 h，并要求有抗菌藥物特殊用藥申請(qǐng)或病程中有記錄（含副高及以上醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見等）。

1.3.5相互作用

萬(wàn)古霉素在pH 3～5條件下穩(wěn)定，故不宜與堿性藥物合并輸注，包括氨茶堿、磷酸地塞米松、苯巴比妥鈉及堿性溶液；由于萬(wàn)古霉素有潛在腎損危害，一般不應(yīng)與具有腎損害的其他藥物合用，包括利尿藥、氨基苷類抗菌藥物；萬(wàn)古霉素為陽(yáng)離子藥物，一般不宜與其他經(jīng)腎小管、排泄陽(yáng)離子的藥物合用，如二甲雙胍；萬(wàn)古霉素與華法林合用時(shí)會(huì)影響凝血酶原時(shí)間，增大出血風(fēng)險(xiǎn)，與麻醉藥合用時(shí)，可能引起血壓下降，必須合用時(shí)，兩藥應(yīng)分瓶滴注，并減緩萬(wàn)古霉素滴速，注意觀察血壓［3］。

符合《原則》《共識(shí)》中聯(lián)合用藥指征。

1.3.7監(jiān)測(cè)用藥（實(shí)驗(yàn)室檢查）

萬(wàn)古霉素具一定腎、耳毒性，臨床中不需要常規(guī)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，但以下情況者建議常規(guī)做血藥濃度監(jiān)測(cè)（TDM）以保證安全性和有效性：應(yīng)用大劑量萬(wàn)古霉素來(lái)維持血藥谷濃度在15～20 mg/L并且長(zhǎng)療程治療；腎功能不全（包括接受透析治療）、老年人、新生兒等特殊群體；合用其他耳腎毒性藥物；嚴(yán)重感染；伴有病理性肥胖；分布容積有波動(dòng)。同時(shí)，注意聽力改變，必要時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)聽力。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)

以臨床療效作為主要判定依據(jù)。臨床療效判斷分為臨床治愈/好轉(zhuǎn)、臨床無(wú)效及無(wú)法評(píng)價(jià)。

2　結(jié)果

2.1使用科室分布情況

78例患兒中，8例患兒在2個(gè)不同的就診科室使用萬(wàn)古霉素，1例患兒在3個(gè)不同的就診科室使用萬(wàn)古霉素。血液科、兒科重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室、外科監(jiān)護(hù)室使用占比較大。見表1。

2.2兒童使用萬(wàn)古霉素處方點(diǎn)評(píng)匯總

根據(jù)點(diǎn)評(píng)依據(jù)逐一點(diǎn)評(píng)處方，主要不合理項(xiàng)目為給藥頻次、未進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)、給藥濃度等。見表2。

3　討論

萬(wàn)古霉素用藥包括預(yù)防用藥和治療用藥，經(jīng)驗(yàn)治療用藥中有1例患者在肺炎恢復(fù)期使用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉和阿奇霉素效果不佳的情況下，考慮需加強(qiáng)抗革蘭陽(yáng)性菌治療選用萬(wàn)古霉素，選擇起點(diǎn)過(guò)高。

我院治療用藥前微生物送檢率為84.11%，達(dá)到衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32號(hào)文件規(guī)定“接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%的要求”。合理使用抗生素需要明確致病菌及其藥物敏感性才能正確掌握用藥指征，最有效的方法是以細(xì)菌學(xué)為診斷依據(jù)，并通過(guò)藥物敏感性試驗(yàn)選擇合適的抗生素［7］，而臨床由于時(shí)間和感染程度等原因，常需要在未確定致病菌時(shí)采取經(jīng)驗(yàn)治療。經(jīng)驗(yàn)治療可及時(shí)控制病程達(dá)到治療目的，但也會(huì)產(chǎn)生藥物選擇不當(dāng)或選擇起點(diǎn)過(guò)高等情況，故應(yīng)重視藥物敏感性試驗(yàn)，根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素的使用方案。本次點(diǎn)評(píng)抽取的病例中經(jīng)驗(yàn)用藥比例較大，而微生物檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性率較低，建議臨床醫(yī)師在保證送檢率的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對(duì)送檢標(biāo)本質(zhì)量等環(huán)節(jié)重視，從而提高藥物敏感性試驗(yàn)陽(yáng)性率，減少經(jīng)驗(yàn)用藥，促進(jìn)合理用藥。

由表2可見，萬(wàn)古霉素用法用量不合理有給藥頻次不合理（2.80%）和單次劑量過(guò)大（0.93%）。給藥頻次不合理主要為新生兒，都是日齡為1周～1個(gè)月采用每12 h 1次給藥不合理。根據(jù)專家共識(shí)要求，該年齡給藥頻次為每8 h 1次，以保證達(dá)到有效萬(wàn)古霉素殺菌濃度。單次劑量過(guò)大易造成峰濃度偏高，更易導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生。由于我院尚未開展萬(wàn)古霉素用藥的血藥濃度監(jiān)測(cè)，因此建議嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書推薦劑量給藥。

表1　萬(wàn)古霉素使用科室分布

表2　兒童使用萬(wàn)古霉素處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果匯總

點(diǎn)評(píng)的病歷中大部份溶劑為（4∶1）葡萄糖氯化鈉注射液（92.52%）。萬(wàn)古霉素成品為鹽酸萬(wàn)古霉素，在pH 3～5酸性環(huán)境中穩(wěn)定，2010年版《中國(guó)藥典（二部）》規(guī)定，葡萄糖氯化鈉注射液pH為3.5～5.5，符合鹽酸萬(wàn)古霉素穩(wěn)定的pH范圍。因兒童腎功能發(fā)育尚不完全，對(duì)氯化鈉負(fù)荷較小，適于用高糖低鈉葡萄糖氯化鈉溶液治療，且葡萄糖還可補(bǔ)充熱能等，因此本處方點(diǎn)評(píng)中把選用（4∶1）葡萄糖氯化鈉注射液作為溶劑的處方視為合理處方。

藥品說(shuō)明書中要求萬(wàn)古霉素輸注時(shí)最終濃度低于5 g/L，《馬丁代爾藥物大典》［6］中指出，盡管會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生的危險(xiǎn)，對(duì)需限制液體量的患者，萬(wàn)古霉素終濃度可超過(guò)10 g/L。點(diǎn)評(píng)結(jié)果中給藥濃度超過(guò)5 g/L 20例（18.69%），其中16例為ICU用藥，2例診斷為先天性心臟病，因ICU用藥和先天性心臟病患兒在必要時(shí)需控制液體量，且給藥濃度超過(guò)5 g/L時(shí)給藥途徑多數(shù)為泵注，能較好的控制輸液速度等［8］，提高輸液安全率，因此點(diǎn)評(píng)時(shí)認(rèn)為其溶劑用量合理；另外2例用藥診斷分別為絞傷和燙傷，病程中并未記錄需要控制體液量，且患兒年齡較小，輸注給藥濃度太高更易導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生，點(diǎn)評(píng)時(shí)認(rèn)為其溶劑用量不合理，建議給藥時(shí)注意提高萬(wàn)古霉素稀釋濃度。

萬(wàn)古霉素與其他藥物聯(lián)用方面，未發(fā)現(xiàn)明顯相互作用不合理處方。點(diǎn)評(píng)時(shí)發(fā)現(xiàn)有少數(shù)重癥監(jiān)護(hù)使用萬(wàn)古霉素時(shí)因液體攝入大于排出或排出量很少時(shí)臨時(shí)使用呋塞米注射劑，呋塞米會(huì)導(dǎo)致萬(wàn)古霉素血濃度降低，且同屬于耳毒性藥物，必須合用時(shí)應(yīng)慎重給藥，必要時(shí)監(jiān)測(cè)萬(wàn)古霉素血藥濃度和患兒聽力情況。

本次點(diǎn)評(píng)中，聯(lián)合用藥情況普遍，單獨(dú)用藥12例（11.21%），聯(lián)合用藥95例（88.79%），聯(lián)用的有二聯(lián)、三聯(lián)和四聯(lián)及以上用藥，分別為73例、19例和3例。二聯(lián)用藥較多的是與美羅培南、亞胺培南/西司他汀或頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉合用，增加抗菌譜并增強(qiáng)抗菌作用。2例聯(lián)合使用了甲硝唑抗厭氧菌感染。白血病化學(xué)治療后、敗血癥、嚴(yán)重感染、腦炎等患兒因病情嚴(yán)重或免疫功能抑制存在真菌感染可能，懷疑存在或藥檢結(jié)果顯示存在真菌感染，加用了抗真菌藥物如氟康唑和卡泊芬凈等，未發(fā)現(xiàn)明顯的聯(lián)合用藥不合理情況。

隨著萬(wàn)古霉素純度的提高，萬(wàn)古霉素劑量與血藥濃度的線性關(guān)系已經(jīng)明確，臨床不需要常規(guī)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，但對(duì)某些特定人群仍建議常規(guī)做血藥濃度監(jiān)測(cè)。萬(wàn)古霉素點(diǎn)評(píng)結(jié)果顯示需做血藥濃度監(jiān)測(cè)，而實(shí)際用藥中未監(jiān)測(cè)的有11例，主要為早產(chǎn)兒及新生兒。我院作為兒童?？漆t(yī)院，該藥物主要使用對(duì)象為新生兒、早產(chǎn)兒等特殊人群或有嚴(yán)重感染的患者，血藥濃度監(jiān)測(cè)十分必要，可在使血藥濃度維持在安全有效的范圍內(nèi)，保證用藥的安全性和有效性的同時(shí)，減少耐藥菌產(chǎn)生的幾率。

臨床結(jié)果顯示治愈/好轉(zhuǎn)的有58例（74.36%），臨床無(wú)效的有4例（5.13%）。不良反應(yīng)方面，1例患兒靜脈滴注過(guò)程中全身瘙癢，顏面及頸部皮膚發(fā)紅，有2例患兒出院時(shí)聽力篩查雙耳未通過(guò)，提示有耳損傷。有5例丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）或天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）升高，均為聯(lián)合用藥，聯(lián)用藥物有碳青霉烯類、頭孢菌素和青霉素類，4例經(jīng)護(hù)肝治療等及時(shí)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。建議在聯(lián)合用藥時(shí)，對(duì)于聯(lián)合可能有肝損傷的藥物進(jìn)行肝功能監(jiān)測(cè)。

隨著抗菌藥物耐藥率的逐年增加，萬(wàn)古霉素仍為許多耐藥的革蘭陽(yáng)性球菌引起的嚴(yán)重感染的一線藥物，尚無(wú)更好的替代藥物，特別是對(duì)MRSA等引起的感染［1］。萬(wàn)古霉素作為特殊使用級(jí)抗菌藥物，臨床使用中應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、用法用量等，謹(jǐn)慎合理用藥，防止不良反應(yīng)和耐藥性的產(chǎn)生。藥師需嚴(yán)格審核處方，開展處方點(diǎn)評(píng)工作，加強(qiáng)此類藥物的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果定期向臨床部門反饋，形成正向反饋調(diào)節(jié)作用，促進(jìn)此類藥物的合理使用。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組.甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌肺炎診治與預(yù)防專家共識(shí)［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35（10）：734-737.

［2］徐小平，高霞，池曉霞，等.葡萄球菌屬和腸球菌屬耐藥性監(jiān)測(cè)［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006（16）：324-427.

［3］黃仲義，肖永紅，張菁，等.萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)（2011版）［J］.中國(guó)新藥與臨床雜志，2011，30（8）：561-564.

［4］陳盛新，欒智鵬，蒯麗萍，等.非外科手術(shù)預(yù)防用抗感染藥物的使用指南［J］.藥學(xué)實(shí)踐雜志，2006，24（2）：123-127.

［5］萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用劑量專家組.萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用劑量中國(guó)專家共識(shí)［J］.中華傳染病雜志，2012，20（11）：641-644.

［6］斯威曼.《馬丁代爾藥物大典》［M］.李大魁，譯.第37版.北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2014：339-341.

［7］2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案［Z］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32號(hào).

［8］佟建敏，李占山.淺析輸液泵的規(guī)范化管理與用藥安全［J］.中國(guó)藥師，2010，13（2）：282-284.

Review and Analysis of Vancomycin Usage in Pediatric Patients

Gao Peng，Liu Yin，Yang Jufei，Ma Lina，Wang Yumei
（Children′s Hospital Affiliated to Zhejiang University，Hangzhou，Zhejiang，China310003）

ObjectiveTo evaluate the application of vancomycin and to promote the safe，effective and rational use of vancomycin. M ethodsThe medical records during the first quarter of 2014 of pediatric patients were summarized.78 cases were who had used vancomycin were randomly selected to review and analyze the drug indications，usage，dosage，prescription management，therapeutic drug monitoring（TDM）etc，according to The Guidance of Special Comments on Prescription in Beijing Medical Institutions（Trial）and The Guiding Principle of Clinical Use of Antibacterials and The Chinese Expert Consensus for Clinical Application of Vancomycin（2011 Edition）.ResultsThe use of vancomycin was basically reasonable in indications，dissolvent selection and interactions，etc.，and the main irrational use was reflected in medication frequency，TDM，drug concentration，etc.ConclusionPharmacists should strengthen review and pharmaceutical care in order to promote the rational use of such drugs.

vancomycin；children；special comment；rational drug use

R969.3；R978.1；R451

A

1006-4931（2016）15-0083-04

根據(jù)《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南（試行）》、藥品說(shuō)明書（禮來(lái)蘇州制藥有限公司，2014年7月28日）、原衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（簡(jiǎn)稱《原則》）、《萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)（2011版）》（簡(jiǎn)稱《共識(shí)》）［3］等制訂點(diǎn)評(píng)依據(jù)，收集患者的基本資料、用藥情況、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及治療過(guò)程的癥狀、體征等。

（2016-02-20）