白 濤，魯 良，高建軍，王存良

脛骨二代髓內(nèi)釘治療脛骨遠(yuǎn)端骨折療效分析

白 濤，魯 良，高建軍，王存良

目的 探討脛骨二代髓內(nèi)釘治療脛骨遠(yuǎn)端骨折療效。方法 選取60例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組予鎖定鋼板治療，觀(guān)察組予脛骨二代髓內(nèi)釘治療，觀(guān)察比較兩組圍手術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后1年療效及隨訪(fǎng)1年期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀(guān)察組術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間均明顯少于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)后1年骨折愈合率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后1年，兩組總有效率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。隨訪(fǎng)1年期間，觀(guān)察組在切口開(kāi)裂、內(nèi)固定斷裂發(fā)生率方面，均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組在骨折延遲或不愈合、感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率上比較，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。結(jié)論脛骨二代髓內(nèi)釘治療脛骨遠(yuǎn)端骨折不僅出血少，且骨折愈合率更高，并發(fā)癥較低。

脛骨；骨折；二代髓內(nèi)釘；療效

由于解剖結(jié)構(gòu)特殊性，脛骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上常見(jiàn)的骨折類(lèi)型之一，占四肢骨折20%左右［1］，常見(jiàn)致傷原因有高能量損傷，如墜落傷，重物擠壓傷和車(chē)禍傷等。且多是開(kāi)放性、粉碎性骨折，在治療上往往采取急診手術(shù)治療［2］。目前常用手術(shù)方法是鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。鎖定鋼板由于術(shù)中需要?jiǎng)冸x較多骨膜，對(duì)骨折端血運(yùn)影響較大，不利于骨折愈合。髓內(nèi)釘由于具有手術(shù)創(chuàng)傷小、固定堅(jiān)強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上廣泛使用。二代髓內(nèi)釘是為了改進(jìn)髓內(nèi)釘裝置的操作而推出的，為了探究脛骨二代髓內(nèi)釘治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的療效，以增加循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，本研究選取了60例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者進(jìn)行臨床試驗(yàn)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取我院2010年5月～2012年5月收治的脛骨遠(yuǎn)端骨折患者60例，入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查，符合脛骨遠(yuǎn)端骨折標(biāo)準(zhǔn)；（2）有明確外傷史；（3）患者對(duì)本研究知情同意，并得到院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性、陳舊性骨折和伴有患肢神經(jīng)、血管損傷患者。在患者手術(shù)前，以住院號(hào)單雙號(hào)隨機(jī)分為兩組，兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表1）。

表1　兩組一般臨床資料比較

1.2 治療方法 患者入院后均行止血、消腫等對(duì)癥處理，對(duì)開(kāi)放性骨折患者則急診予清創(chuàng)、縫合并骨牽引等對(duì)癥處理，傷口愈合后再行手術(shù)。兩組均給予硬膜外麻醉。對(duì)照組給予鎖定鋼板（春立醫(yī)療器械有限公司）內(nèi)固定治療，結(jié)合術(shù)前X線(xiàn)片和CT等選擇內(nèi)固定材料，選擇股骨前外側(cè)手術(shù)切口，閉合復(fù)位切開(kāi)3～5 cm小切口，插入合適鋼板，透視滿(mǎn)意后，在皮膚外取同樣長(zhǎng)度鋼板進(jìn)行對(duì)比，鉆孔螺釘固定。如復(fù)位困難則切開(kāi)復(fù)位，切開(kāi)深筋膜，向外側(cè)牽開(kāi)脛前肌，手法復(fù)位后用克氏針臨時(shí)固定；插入準(zhǔn)備好的鋼板，兩端各擰入3～4枚鎖定螺釘，透視滿(mǎn)意后結(jié)束手術(shù)。

觀(guān)察組予脛骨二代交鎖髓內(nèi)釘（春立醫(yī)療器械有限公司）內(nèi)固定，股部近端上止血帶，膝關(guān)節(jié)屈曲90。于支架上。選擇以骨折斷端為中心切口，小腿前外側(cè)切口長(zhǎng)約4 cm，切開(kāi)后清理骨折斷端組織，復(fù)位骨折斷端滿(mǎn)意后用骨端固定器固定。再取膝關(guān)節(jié)前方正中偏內(nèi)縱行切口，向外側(cè)牽開(kāi)髕韌帶，在脛骨結(jié)節(jié)上方斜坡處開(kāi)口，相對(duì)于脛骨軸線(xiàn)前傾10。插入導(dǎo)針，C型臂透視見(jiàn)導(dǎo)針穿過(guò)骨折斷端位于髓腔內(nèi)，自直徑8 mm擴(kuò)髓器開(kāi)始逐步開(kāi)始擴(kuò)髓，選擇小1mm髓內(nèi)釘即可，長(zhǎng)度選擇距脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面0.5 cm以上，防止髓內(nèi)釘穿出關(guān)節(jié)軟骨面。根據(jù)脛骨骨折部位選擇性的鎖定遠(yuǎn)近端橫行鎖釘及斜行螺釘，擰緊尾冒。C型臂再次透視，內(nèi)固定置入位置良好、骨折復(fù)位滿(mǎn)意后，沖洗縫合傷口。術(shù)后常規(guī)放置引流管，予抗生素預(yù)防感染，術(shù)后6 w開(kāi)始功能鍛煉。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) （1）圍手術(shù)期指標(biāo)：觀(guān)察記錄患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間，術(shù)后1年骨折愈合情況；（2）療效評(píng)價(jià)：術(shù)后1年，根據(jù)Johner-W ruh評(píng)分［3］進(jìn)行總療效判斷，分成優(yōu)、良、可、差，總有效率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)+可例數(shù)）/總例數(shù)×100%；（3）隨訪(fǎng)1年期間，觀(guān)察記錄患者切口開(kāi)裂、內(nèi)固定斷裂、骨折延遲或不愈合等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0軟件分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較行成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)及愈合指標(biāo)比較 觀(guān)察組術(shù)中出血量，骨折愈合時(shí)間均明顯少于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)后1年骨折愈合率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組在手術(shù)時(shí)間，切口長(zhǎng)度上相比，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組總療效比較 術(shù)后1年，兩組總有效率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，見(jiàn)表3）。

2.3 兩組并發(fā)癥比較 隨訪(fǎng)1年期間，觀(guān)察組在切口開(kāi)裂、內(nèi)固定斷裂發(fā)生率方面，均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組在骨折延遲或不愈合、感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率比較，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表2　兩組手術(shù)及愈合指標(biāo)比較

表3　兩組總療效比較［n（%）］

表4　兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

3 討論

從解剖學(xué)上分析，脛骨上端和髕骨與股骨下端構(gòu)成膝關(guān)節(jié)，下端和腓骨構(gòu)成踝關(guān)節(jié)。脛骨和其他長(zhǎng)骨一樣，其血運(yùn)來(lái)自骨膜和滋養(yǎng)動(dòng)脈，而脛骨遠(yuǎn)端骨折往往破壞了滋養(yǎng)動(dòng)脈，骨膜血運(yùn)遭到破壞。目前觀(guān)點(diǎn)是，對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端骨折，不僅要恢復(fù)脛骨長(zhǎng)度，且要將重點(diǎn)放在脛骨力線(xiàn)上，以加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性［4］。結(jié)合內(nèi)固定研究協(xié)會(huì)（AO）理念，治療脛骨遠(yuǎn)端骨折要遠(yuǎn)離骨折部位進(jìn)行復(fù)位，保證骨折局部軟組織附著，促進(jìn)骨折解剖復(fù)位［5］。關(guān)節(jié)內(nèi)要求解剖復(fù)位，使用低彈性模量?jī)?nèi)固定物，減少內(nèi)固定物與骨皮質(zhì)之間接觸面積。而第二代髓內(nèi)釘正符合以上特點(diǎn)。

傳統(tǒng)交鎖髓內(nèi)釘具有固定牢靠、創(chuàng)傷小、骨折愈合率高、不會(huì)產(chǎn)生應(yīng)力集中和偏心性應(yīng)力分布現(xiàn)象等優(yōu)點(diǎn)，但由于遠(yuǎn)近端鎖孔數(shù)量少，遠(yuǎn)端鎖定數(shù)量?jī)H2枚，最遠(yuǎn)端鎖孔距釘末端達(dá)18mm以上，且鎖孔之間距離達(dá)20 mm，適用于脛骨平臺(tái)6 cm以下、距踝關(guān)節(jié)面5 cm以上的脛骨骨折。二代髓內(nèi)釘是一種新型脛骨交鎖髓內(nèi)釘，保留了傳統(tǒng)髓內(nèi)釘優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)采用更先進(jìn)遠(yuǎn)近端交鎖方案。超遠(yuǎn)端固定，多方向多平面三維交鎖設(shè)計(jì)在生物力學(xué)上具有顯著優(yōu)勢(shì)。且其繼續(xù)發(fā)揮了第一代髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)勢(shì)，即切口小、創(chuàng)傷低、操作簡(jiǎn)單、二期取出方便、早期下床活動(dòng)、并發(fā)癥少。研究［6］稱(chēng)，使用第二代髓內(nèi)釘發(fā)生短縮畸形僅為2.34%。但有報(bào)道稱(chēng)［7］，第二代髓內(nèi)釘仍有較多缺陷，主要體現(xiàn)在骨折延遲愈合或不愈合；術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度差，發(fā)生跛行和慢性疼痛；術(shù)中可能損傷皮膚和肌肉等。本研究結(jié)果顯示，使用交鎖髓內(nèi)釘在治療脛骨遠(yuǎn)端術(shù)中出血量明顯減少，骨折愈合時(shí)間短，1年骨折愈合率更佳，在 Johner-Wruh評(píng)分上也有明顯的優(yōu)勢(shì)性，與楊宗宇等［8］報(bào)道結(jié)果類(lèi)似。

筆者的經(jīng)驗(yàn)是，在運(yùn)用二代交鎖髓內(nèi)釘固定脛骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)，要盡量保證骨折遠(yuǎn)端能上3枚鎖釘；對(duì)老年骨質(zhì)疏松患者，遠(yuǎn)端鎖釘可不開(kāi)絲；且考慮到脛骨下端髓腔較大，容易發(fā)生旋轉(zhuǎn)，手術(shù)時(shí)要選擇合適長(zhǎng)度髓內(nèi)釘；擴(kuò)髓時(shí)避免損傷軟組織，以防形成醫(yī)源性損傷。

張大江［10］報(bào)道，髓內(nèi)釘發(fā)生骨折延遲愈合或不愈合可能性較低，本次雖然僅有1例，但該例為橫型骨折，移位不明顯。分析原因可能是由于擰入髓內(nèi)釘時(shí)，未有效對(duì)骨折端進(jìn)行復(fù)位，減弱了髓內(nèi)釘對(duì)骨折端掌控力，不能有效控制脛骨遠(yuǎn)端骨折穩(wěn)定性，偏離中心擴(kuò)髓從而造成骨折端二次移位。

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［5］譚浩.交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折臨床療效研究［J］.河北醫(yī)學(xué)，2012，18（10）：1394-1397.

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Efficacy of second generation tibial intramedullary nail in treatmentof distal tibial fracture

Bai Tao，Lu Liang，Gao Jianjun，Wang Cunliang
Department of Orthopedics，Yangling Demonstration Zone Hospital，Yangling，Shaanxi，712100，China

Objective To explore the efficacy of second generation tibial intramedullary nail in the treatment of distal tibial fracture.Methods A total of 60 patientswith distal tibial fractureswere selected and randomly divided into two groups.The control group was treated with locking plate and the observation group with second generation tibial intramedullary nail.The perioperative index，curative effects one year after the operation，and incidence of complications during the one-year follow-up visit in the two groups were observed and compared.Results The intraoperative amount of bleeding and fracture healing time in the observation group was less or shorter than those in the control group（P＜0.05）.One year after the operation，the fracture healing rate in the observation group was higher than that in the control group（P＜0.05）.There was no statistical difference in the ORR between the two groups one year after the operation（P＞0.05）.During the one-year follow-up visit，the incidence of incision dehiscence and fracture internal fixation in the observation group was lower than that in the control group（P＜0.05）.There was no statistical difference in the incidence of nonunion or delayed union of fractures，infection and traumatic arthritis between the two groups（P＞0.05）.Conclusion The treatmentof distal tibial fractureswith second generation tibial intramedullary nail leads to less blood loss，higher fracture healing rate and lower incidence of complications.

tibial fractures；tibial intramedullary nail；efficacy

R 274.12

A

1004-0188（2016）10-1119-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.10.010

2016-04-26）

712100陜西 楊凌，楊凌示范區(qū)醫(yī)院骨科