鄭　玲　張　科　李曉倩　肖海娟

陜西省榆林市中醫(yī)醫(yī)院 (榆林719000)

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清宮湯配合黃體酮注射液治療流產(chǎn)后宮腔殘留的療效研究

鄭玲張科李曉倩肖海娟

陜西省榆林市中醫(yī)醫(yī)院 (榆林719000)

目的:觀察自擬清宮湯配合黃體酮注射液治療流產(chǎn)后宮腔殘留的療效。方法 將我院婦產(chǎn)科門(mén)診收治的各種流產(chǎn)后宮腔殘留的患者108例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組56例，給予自擬清宮湯煎服配合黃體酮注射液肌肉注射治療。對(duì)照組52例，給予米非司酮片及新生化顆?？诜＝Y(jié)果:觀察組總有效率94.64%，對(duì)照組總有效率80.77%；減少陰道出血、縮短宮腔殘留物排出時(shí)間及減少并發(fā)癥，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組；兩組治療效果比較差異有顯著性(P<0.05)。結(jié)論:自擬清宮湯配合黃體酮注射液治療流產(chǎn)后宮腔殘留療效可靠，明顯縮短陰道出血時(shí)間，促進(jìn)子宮修復(fù)，減少并發(fā)癥，值得應(yīng)用。

宮腔殘留是指流產(chǎn)后孕囊排出，但部分妊娠組織殘留宮腔，影響子宮復(fù)舊，導(dǎo)致陰道流血不止的流產(chǎn)后近期并發(fā)癥。多因藥物流產(chǎn)及自然流產(chǎn)后蛻膜剝脫不全或人工流產(chǎn)后吸宮不全所致[1]。如果宮腔殘留不及時(shí)處理或處理不當(dāng)，往往需要再次清宮手術(shù)，多次刮宮或吸宮損傷，易導(dǎo)致宮腔粘連、感染、月經(jīng)減少、閉經(jīng)、不孕等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，對(duì)廣大婦女身心健康造成很大傷害[2]。探索一種安全有效的保守治療方法，已經(jīng)成為婦產(chǎn)科醫(yī)生臨床研究的熱點(diǎn)。近幾年，比較認(rèn)可的保守治療方法為米非司酮片配合新生化顆粒口服[3]。筆者在生化湯的基礎(chǔ)上加減化裁，自擬清宮湯配合黃體酮注射液治療多種流產(chǎn)后宮腔殘留，取得較好臨床療效，為進(jìn)一步研究和分析這種治療方法，特將米非司酮片配合新生化顆?？诜委煼椒ㄗ鳛閷?duì)照，對(duì)比觀察兩種治療方法的臨床效果?，F(xiàn)將具體情況報(bào)道如下。

臨床資料

選取2014年4月至2015年12月期間，我院婦產(chǎn)科門(mén)診收治的各種流產(chǎn)后確診宮腔殘留，自愿接受中西醫(yī)保守治療及臨床研究的患者108例。隨機(jī)分成 2 組，觀察組56 例，對(duì)照組 52 例。觀察組年齡18～38歲，平均年齡(27±3.1)歲；孕產(chǎn)次平均(2.5±0.5)次；HCG值平均(366±18.2) mIU/ml；陰道出血時(shí)間平均(6.5±1.05)d；宮腔殘留組織最大徑線平均值(1.8±0.2)cm。對(duì)照組年齡17～39歲，平均年齡(26±3.2)歲；孕產(chǎn)次平均(2.2±0.8)次；HCG值平均(353±17.2) mIU/ml；陰道出血時(shí)間平均(8.15±2.11) d；宮腔殘留組織最大徑線平均值(1.6±0.4)cm。2 組的年齡、孕產(chǎn)次、血HCG均值、陰道出血量及宮腔殘留組織大小等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05) 。

治療方法

觀察組給予自擬清宮湯：當(dāng)歸24g,炒桃仁、紅花、川芎各9g，益母草30g，澤蘭12g，炮姜、川牛膝10g，蒲公英、黨參各15g,甘草6g。若氣虛明顯加黃芪30g；腹痛明顯加蒲黃8g(包煎)、香附10g；每日一劑，水煎服，連服7d，7d后復(fù)查B超確定殘留組織排出情況，若未完全排出給予黃體酮注射液20mg,肌肉注射，每日一次，連用5d，停藥撤血，即“藥物性刮宮”,同時(shí)繼續(xù)服用自擬清宮湯，撤血后1周再次復(fù)查B超。

對(duì)照組給予米非司酮片25mg,2次/d，連服3d；同時(shí)給予服用新生化顆粒(2袋(12g),3次/d，連服7d；7d后復(fù)查B超確定殘留組織排出情況,若未完全排出繼續(xù)服用新生化顆粒，用量用法同前，10d后再次復(fù)查B超。

療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈：B超提示子宮內(nèi)無(wú)異常，復(fù)舊良好，陰道出血停止；有效：B超提示宮腔殘留組織減少，子宮基本復(fù)舊，陰道出血停止；無(wú)效：B超提示宮內(nèi)殘留組織無(wú)變化或殘留組織直徑大于1.0cm，子宮未復(fù)舊，陰道仍淋漓出血不止。

治療結(jié)果

兩組療效比較觀察組患者治療的總有效率為94.64%，對(duì)照組患者的總有效率為80.77%，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，兩組比較存在顯著性差異(P<0.05)。具體見(jiàn)表1。

表1　兩組患者療效比較

注：與對(duì)照組比較△P<0．05

兩組患者治療后陰道出血時(shí)間、殘留物排出時(shí)間及隨訪3個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行比較：觀察組患者治療后陰道出血時(shí)間及宮腔殘留物排出時(shí)間明顯較對(duì)照組縮短。跟蹤隨訪3個(gè)月，觀察組僅2例患者應(yīng)陰道出血時(shí)間長(zhǎng)并發(fā)感染，對(duì)照組中有6例患者發(fā)生感染、宮腔粘連、月經(jīng)減少等并發(fā)癥。兩組比較存在顯著性差異(P<0．05),具體見(jiàn)表2。

表2　陰道出血時(shí)間、殘留物排出時(shí)間及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生比率比較

注:與對(duì)照組比較△P<0．05

討　論

宮腔殘留作為各種流產(chǎn)的近期并發(fā)癥，臨床較常見(jiàn)。西醫(yī)傳統(tǒng)方法是給予行清宮手術(shù)及促宮縮治療解決此類(lèi)問(wèn)題，但多次清宮手術(shù)易損傷子宮內(nèi)膜，造成月經(jīng)過(guò)少，宮腔粘連，甚至引起繼發(fā)不孕等不良結(jié)局，很難被患者接受。目前臨床對(duì)于宮腔殘留組織小，陰道出血少的患者，多采取中西醫(yī)保守治療[4]。臨床較常用的保守治療方法為米非司酮片配合新生化顆粒口服。米非司酮片為新型抗孕激素，能與孕酮受體及糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合，對(duì)受孕動(dòng)物各期妊娠均有引產(chǎn)效應(yīng)，可作為非手術(shù)性抗早孕藥。在有效劑量下對(duì)皮質(zhì)醇水平無(wú)明顯影響。由于該藥不能引發(fā)足夠的子宮活性，單用于抗早孕時(shí)不完全流產(chǎn)率較高。雖然服用米非司酮片后可以松解殘留組織與宮壁的粘連，但使殘留物排出作用不強(qiáng)，即使給予配合使用新生化顆?？诜瑢m腔殘留排也能不理想[5]。

流產(chǎn)后宮腔殘留多屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“胎墮不全、胎衣不下、惡露不盡”的范疇。主要機(jī)制是因胎殞已墮，墮而不全，留而為瘀，瘀阻胞脈，沖任失暢。中醫(yī)理論還認(rèn)為墮胎時(shí)失血耗氣，所以流產(chǎn)后多血虛，寒邪易乘虛而入，寒凝血瘀。因而流產(chǎn)后宮腔殘留多為氣虛、寒凝、血瘀所致的虛實(shí)夾雜證，在治療上，用藥的基本原則應(yīng)以補(bǔ)虛、化淤、散寒為主。生化湯是《傅青主女科》中治療產(chǎn)后血虛寒凝瘀阻的名方，具有養(yǎng)血祛瘀，溫經(jīng)止痛功效。我們?cè)谏瘻A(chǔ)上加減化裁自創(chuàng)清宮湯，方中當(dāng)歸補(bǔ)血活血，化瘀生新，行滯止痛為君藥。川芎活血化瘀，又能行氣，為“血中氣藥”；益母草、澤蘭、炒桃仁、紅花活血化瘀助君藥化瘀生新之力，共為臣藥。炮姜辛溫，能入血散寒，溫經(jīng)止痛，又兼有止血作用；川牛膝活血祛瘀，兼有催生下胎之效；黨參補(bǔ)氣健脾；三者共為佐藥。炙甘草能益氣健脾，又能協(xié)調(diào)藥性為佐使藥。全方共奏活血祛瘀，溫經(jīng)止痛，益氣下胎之功。具有“溫中寓補(bǔ)，補(bǔ)中寓通，通中寓塞”的藥物配伍特點(diǎn)?，F(xiàn)代藥理研究當(dāng)歸對(duì)子宮有雙向作用，藥物中有效成分能興奮子宮肌纖維，促進(jìn)子宮收縮，揮發(fā)油成份能抑制子宮肌纖維而使子宮松弛，具有鎮(zhèn)靜、止痛、消炎作用[6]。方中益母草、澤蘭、炒桃仁、紅花等活血化瘀藥物，可改善病灶周?chē)难貉h(huán)，擬制血小板聚集，對(duì)血凝塊的分解和吸收有一定作用[7]。因此自擬清宮湯經(jīng)臨床證實(shí)具有促進(jìn)子宮平滑肌興奮，松解蛻膜與絨毛排出，縮短陰道出血時(shí)間及殘留物排出的作用。

黃體酮是由卵巢黃體分泌的一種天然孕激素，具有迅速修復(fù)子宮內(nèi)膜的作用，大劑量孕激素作用后突然停藥，導(dǎo)致撤退性出血，子宮內(nèi)膜功能層完全剝落，剝脫過(guò)程中將宮腔內(nèi)的少量殘留組織一并帶出，起到“藥物性刮宮”的作用。我們利用黃體酮“藥物性刮宮”的作用，使藥物流產(chǎn)后蛻膜殘留的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谙?，同時(shí)也軟化了機(jī)化的殘留物，增加了子宮平滑肌的敏感性。停用黃體酮后，孕激素迅速撤退，子宮內(nèi)膜完整剝脫，殘留蛻膜組織隨之排出，陰道流血停止。該方法避免了手術(shù)的痛苦，減少了對(duì)子宮內(nèi)膜的損害，也避免了器械清宮帶來(lái)的感染機(jī)會(huì)，且治愈率高，容易被患者接受。我們選用黃體酮注射液，通過(guò)肌肉注射，藥物利用率高，體內(nèi)藥物濃度穩(wěn)定，藥物性刮宮效果更好。自擬清宮湯具有活血散瘀、促進(jìn)組織修復(fù)、消痛止血、松解蛻膜與子宮粘連等作用，與黃體酮注射液配合使用可加速宮內(nèi)殘留蛻膜及剝脫不全的蛻膜組織排出，明顯縮短陰道出血時(shí)間，促子宮復(fù)舊，減少并發(fā)癥，是一種安全、有效，可代替清宮手術(shù)治療各種原因流產(chǎn)后宮腔少量殘留的新方法，值得應(yīng)用。

[1]蒙燕萍, 黃志略, 趙權(quán),等. 用加味生化湯治療人工流產(chǎn)術(shù)后宮內(nèi)殘留的療效研究[J]. 當(dāng)代醫(yī)藥論叢, 2014, 12(6):45-46.

[2]張瑩, 方瑞娟. 中藥復(fù)方治療人工流產(chǎn)術(shù)后官腔殘留[J]. 吉林中醫(yī)藥,2016,36(4):353-354.

[3]張彥琴, 譚曉莉. 加味生化顆粒配合米非司酮治療藥物流產(chǎn)后宮腔殘留40例[J]. 陜西中醫(yī), 2012, 33(7):776-777.

[4]蔣珺瑛. 宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合B超及戊酸雌二醇片治療難治性宮內(nèi)妊娠物殘留的臨床觀察[J]. 浙江創(chuàng)傷外科, 2015(6):1096-1098.

[5]劉惠清, 伍鳳群. 加味生化顆粒配伍米非司酮治療藥物流產(chǎn)后宮腔殘留的療效[J]. 中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué), 2013(2):207-209.

[6]潘惠蘭. 桃紅四物湯加減配合米索前列醇治療藥物流產(chǎn)術(shù)后蛻膜組織殘留療效觀察[J]. 陜西中醫(yī), 2014，35(3):266-267.

[7]陳秀梅, 安維梅. 加味生化湯治療藥物流產(chǎn)后陰道流血臨床療效觀察[J]. 醫(yī)學(xué)信息, 2014(21)：282-284.

(收稿2016-03-26;修回2016-05-06)

*國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81303135)

陜西省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(2015JQ8288)

陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院( 咸陽(yáng) 712000)

流產(chǎn) /中西醫(yī)結(jié)合療法清宮湯/治療應(yīng)用活血祛瘀劑/治療應(yīng)用

R714.21

A doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.10.005