王　琪　吳　限

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科(哈爾濱150040)

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通陽祛瘀化痰法治療慢性心力衰竭療效分析

王琪吳限

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科(哈爾濱150040)

目的：探究通陽祛瘀化痰法對治療慢性心力衰竭的療效。方法：選取在我院就診的100例心功能II、III級(jí)，心臟射血分?jǐn)?shù)≤50%，無肝、腎等重要臟器功能衰竭導(dǎo)致的心衰患者，按照就診順序從大小編號(hào)后完全隨機(jī)分組，分為治療組和對照組。對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療對癥支持治療，治療組加用通陽祛瘀化痰法治療，觀察兩組癥狀改善情況、心臟射血分?jǐn)?shù)方面的臨床療效。結(jié)果：治療組患者的總有效率為88%，對照組患者的總有效率64%，治療組的治療有效率明顯高于對照組，其組間差異(P<0,05)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論：通陽祛瘀化痰法對治療慢性心力衰竭有很好的療效，能顯著提高臨床療效，明顯改善患者胸悶、氣短等癥狀，且安全無副作用，值得臨床應(yīng)用。

心衰的引起原因是初始心肌損傷，比如如心肌病、心肌梗死、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過重以及炎癥等原因首先會(huì)導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)功能上的變化，進(jìn)而心室的泵血能力減弱。心衰在臨床上的表現(xiàn)為呼吸無力，困難，有些患者出現(xiàn)尿潴留的現(xiàn)象。慢性心衰可有左心衰、右心衰、及全心衰，臨床癥狀多樣化，主要以呼吸困難、體循環(huán)淤血、肺循環(huán)淤血、為表現(xiàn)，查體有肺部啰音、心臟長大、心臟雜音、或水腫、肝臟腫大等。心力衰竭具有患病率高、致殘率高及死亡率高的特點(diǎn)。中西醫(yī)結(jié)合治療仍是該病較為行之有效的方法。在中醫(yī)典籍中沒有“心力衰竭”的稱法，也沒有將其作為獨(dú)立系統(tǒng)的疾病進(jìn)行論述，只有根據(jù)慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)，心悸、怔忡、喘咳、水腫等特征加有論述。從四大經(jīng)典到各家學(xué)說，有溫陽利水、通陽化痰祛瘀等各種方法治療心衰癥狀的記載。現(xiàn)根據(jù)《實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》中的心衰病，癥候復(fù)雜，辨證論治，可大抵分為心肺氣虛，血瘀飲停證、氣陰兩虛，心血瘀阻證、陽氣虧虛，血瘀水停證、腎精虧損，陰陽兩虛證[1]，分別予以不同的方藥治療，對于改善臨床癥狀，提高預(yù)后，有很好的臨床療效。

臨床資料

全部100例均為我院就診患者，所有患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)是2002版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“中藥新藥治療心力衰竭的臨床指導(dǎo)原則”制定的心力衰竭定性定量診斷標(biāo)準(zhǔn)和西醫(yī)Framingham 的心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)將患者隨機(jī)均分為 2 組，治療組50例，男性24例，女性26例，年齡在43至73歲，平均年齡(58.9±2.3)歲; 心功能按照美國紐約心臟病學(xué)會(huì)( NYHA) 分級(jí)[2]: Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)26 例; 原發(fā)病為15例冠心病，8例高血壓性心臟病，5例老年瓣膜病，3例風(fēng)濕性心臟病，6例擴(kuò)張型心肌病。對照組50例，男性22例，女性28例，年齡在45至72歲，平均年齡(59.3±3.9)歲; 心功能 NYHA 分級(jí): Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)15例; 原發(fā)病為12例冠心病，13例高血壓性心臟病，8例老年瓣膜病，4例風(fēng)濕性心臟病，4 例擴(kuò)張型心臟病。兩組患者的一般資料無顯著性差異(P>0． 05)，具有可比性。

治療方法

對照組患者給予西醫(yī)常規(guī)治療對癥支持治療，包括叮囑患者多休息、飲食方面需要低鹽、盡量避免產(chǎn)生不良情緒、避免感冒等誘因，注意護(hù)理，預(yù)防感染、血栓、褥瘡等因素，吸氧；用ACEI、ARB 、β受體阻滯劑、利尿劑、地高辛及硝酸酯類等藥物治療。治療組的治療方法在對照組治療的基礎(chǔ)上加用中藥湯劑口服，治以溫通心陽，祛瘀化痰，行氣活血，方中可加附子、桂枝、細(xì)辛、薤白、半夏、桔梗、蒼術(shù)、厚樸、茯苓、澤瀉、川芎、延胡索、丹參、紅花等具有通陽祛瘀化痰功效的中藥，用法：水煎服，1d1劑，每劑3次，每次150ml。

療程為1個(gè)月，在兩組治療3個(gè)療程以后開始統(tǒng)計(jì)療效。

觀察指標(biāo)分別記錄對照組和治療組在治療3個(gè)療程前后心率的變化情況，做心臟彩超，密切觀察并詳細(xì)記錄兩組患者在治療前后的左室射血分?jǐn)?shù)( LVEF) 的數(shù)值以及左室舒張末期內(nèi)徑( LVEDD)。

觀察并記錄患者胸悶、氣短、肺部啰音等的改善情況，然后比較兩組患者治療前后的癥候總積分。

療效標(biāo)準(zhǔn)

心竭基本得到控制或者心功能提高2級(jí)以上的患者者為顯效; 心功能提高1級(jí)但是達(dá)不到2級(jí)的患者為有效；新功能提高不明顯，低于1級(jí)的患者為無效。 LVEDD， LVEF的比較:有效：兩組治療前后比較：治療后LVEDD， LVEF的數(shù)值均大于各組治療前的數(shù)值，且治療后治療組的LVEDD， LVEF值大于對照組。無效：LVEDD， LVEF無變化或者明顯小于各組治療前的數(shù)值，且治療后治療組的LVEDD， LVEF值小于對照組。

治療前后兩組的癥狀積分(胸悶、氣短、肺部啰音、浮腫、肝大、頸靜脈怒張、胸片異常、心悸、咳嗽、尿少、乏力) 有效：治療后兩組的癥狀積分均小于治療前；無效：治療后兩組的積分無變化或明顯大于治療前。

治療結(jié)果

兩組患者的療效比較治療組患者中顯效的31例，有效的13例，無效的6例，總有效率為88%，對照組患者中顯效的4例，有效的28例，無效18例，總有效率64%，治療組的總有效率明顯大于對照組，其組間差異(P< 0.05)，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

兩組治療前后LVEDD及LVEF的變化比較見表 1。

表1　兩組治療前后LVEDD及LVEF的變化比較表

注：與治療前比較，△P< 0.05；與對照組比較，▲P< 0.05

治療前后兩組的癥狀積分對照組治療前中醫(yī)證候積分為15.21±8.01，治療后為10.42±6.03； 治療組治療前中醫(yī)證候積分為15.02±7.89， 治療后為7.55±3.73，中醫(yī)證候積分與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05) ，治療后兩組比較差異(P<0. 05) ，治療組的癥狀改善顯著高于對照組的癥狀改善。

不良反應(yīng)整個(gè)治療期間治療組 2 例發(fā)生心率增快，降低中藥藥味劑量后恢復(fù)正常; 對照組發(fā)生 3例心率增快，予以增加β受體阻滯劑劑量改善癥狀。

討　論

引起心力衰竭的病因較多， 會(huì)導(dǎo)致初始心肌損傷，比如如心肌病、心肌梗死、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過重以及炎癥等原因首先會(huì)導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)功能上的變化，進(jìn)而心室的泵血能力減弱盡管持續(xù)性高血壓對病死率的影響不大，但可大大增加復(fù)發(fā)率[5]，目前西醫(yī)臨床治療方法主要是增強(qiáng)心肌功能、減輕心臟負(fù)荷，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。在中醫(yī)的治療方面，根據(jù)本病的臨床證候，可以將其歸屬于心悸、心衰病、怔忡的范疇，病位在心臟，并且涉及到肝、肺、脾、腎；亦“五臟皆虛,首在心腎",而本病病機(jī)特點(diǎn)為心陽虛衰，血脈瘀滯不痛，水濕內(nèi)停，痰瘀互結(jié)，新血不生，脈絡(luò)不通，氣不行血，血不載氣，以至淤血痰濕阻滯，耗損心陽，其尤關(guān)鍵為心陽虛衰。治宜溫通心陽，祛瘀化痰，行氣活血。中醫(yī)學(xué)對該病的治療方法多種多樣，可概括為外治 和內(nèi)治兩大方面，內(nèi)治中的各方藥效果明顯，如：人參皂甙可以能清除氧自由基,減慢心率,有利于減少心肌耗氧量，各種處方中多量行氣活血藥對本病的癥狀改善十分顯著 ，人參、黃芪為主要常用的藥物；而本次研究中選擇的是中藥方劑治療，治以溫通心陽，祛瘀化痰，行氣活血，方中可加附子、桂枝、細(xì)辛、薤白、半夏、桔梗、蒼術(shù)、厚樸、茯苓、澤瀉、川芎、延胡索、丹參、紅花等具有通陽祛瘀化痰功效的中藥，方中桂枝、細(xì)辛辛甘性溫，入心助陽；炙甘草甘溫，緩補(bǔ)中益氣，兩藥合用溫通心陽，心陽得復(fù)，則心悸自平，桃仁破血行滯而潤燥，紅花活血祛瘀以止痛，赤芍、川芎活血祛瘀，牛膝祛瘀血，通血脈，并能引血下行，為臣藥，生地、當(dāng)歸益陰養(yǎng)血，清熱活血，使瘀去新生，桔梗、枳殼一升一降，行氣寬胸，桔梗并能載藥上行，柴胡疏肝解郁，與桔梗、枳殼同用，更助理氣行滯，使氣行則血暢；茯苓滲濕健脾，半夏除濕化痰，陳皮理氣燥濕化痰，全方合用，溫通心陽，行氣化水，祛瘀養(yǎng)血，化痰而不燥，與理氣并行，使心陽得復(fù)，氣旺則血行，瘀去絡(luò)通，標(biāo)本兼治，且養(yǎng)血而不礙氣，溫陽而不傷陰，活血又不傷正，諸藥配伍得當(dāng)，可解該證。本次研究的結(jié)果證明了，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上再加以通陽祛瘀化痰法對慢性心力衰竭的治療效果顯著高于西醫(yī)常規(guī)治療的臨床效果，對患者臨床癥狀有較大的改善，心功能提高較大，改善患者胸悶、氣短，減少肺部啰音。各大實(shí)驗(yàn)證實(shí)：益氣溫陽，活血利水等類型的中藥處方對于該病有很好的療效[5]，同時(shí)為臨床治療慢性心力衰竭提供了新的診療方案 。

[1]陳可冀.實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué) [M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)/中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1998:223-279.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)． 慢性心力衰竭的診斷和治療指南[J]．中華心血管病雜志，2007，35( 12) : 1076 -1095．

[3]國家食品藥品監(jiān)督管理局．中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則( 試行) [S].北京: 中國醫(yī)藥科技出版社，2002: 77 -85．

[4]許心如.心力衰蝎的中醫(yī)辨證施治[J].北京中醫(yī),1959,(3):10.

[5]王居新,李婷.益氣強(qiáng)心湯治療慢性心力衰3例臨床觀察[J].河北中醫(yī),2015,37(3):364-365.

(收稿2016-03-09;修回2016-04-08)

*黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)科研基金項(xiàng)目(201401)

心力衰竭/中西醫(yī)結(jié)合療法 活血祛瘀劑/治療應(yīng)用祛痰劑/治療應(yīng)用

R541.61

Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.10.029