譚景予　王　濤　姚立群

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·?？谱o(hù)理·※內(nèi)科護(hù)理

慢性阻塞性肺疾病循證自我管理教育方案的構(gòu)建思路

譚景予王濤姚立群

本文就如何構(gòu)建COPD循證自我管理教育方案的可能途徑進(jìn)行探討，并就如何對方案進(jìn)行本土化評價以及適應(yīng)性評價進(jìn)行簡述，該思路結(jié)合系統(tǒng)評價/Meta分析、內(nèi)容效度評價、臨床預(yù)試驗(yàn)及質(zhì)性訪談等研究方法。有興趣的研究者可參考該思路，制訂疾病特異性的非藥物干預(yù)方案。

慢性阻塞性肺疾??；自我管理；健康教育；循證醫(yī)學(xué)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以氣流受限為主要特征的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，氣流受限通常呈進(jìn)行性發(fā)展且不完全可逆[1]。COPD癥狀伴隨患者終身，當(dāng)前的醫(yī)療護(hù)理實(shí)踐著重于延緩患者肺功能的下降并提高其健康相關(guān)生存質(zhì)量[2]。在這樣的背景下，醫(yī)護(hù)人員通過自我管理教育的方式提高COPD患者對于疾病的認(rèn)識，建立正確的生活態(tài)度及方式，并采取積極的自我管理技巧以提高自身生存質(zhì)量及自我效能則顯得尤為重要。自我管理教育通常定義為醫(yī)護(hù)人員針對某一特定疾病，指導(dǎo)并教授給患者相關(guān)的疾病知識、癥狀控制技巧及日常用藥方法，以促使其掌握癥狀自我管理技能，養(yǎng)成并保持健康的生活態(tài)度與習(xí)慣，并提高其健康信念與生存質(zhì)量[3]。自我管理教育在慢性病中應(yīng)用廣泛，且在慢性心衰、糖尿病中及慢性支氣管哮喘中顯示出了良好效果[4-5]。自我管理教育在COPD中也見報道，但其臨床效果報道差異較大，甚至互相矛盾[6-9]。自我管理教育在COPD中的有效性尚待確認(rèn)，缺乏一份基于臨床證據(jù)的自我管理教育方案。有研究顯示[10]，自我管理教育的不同組織形式、教育實(shí)施途徑及不同隨訪時間和形式對于COPD患者生存質(zhì)量及健康行為等可能產(chǎn)生影響。這也是造成不同自我管理教育方案效果各異的潛在原因。因此，選取最佳元素構(gòu)建以證據(jù)為基礎(chǔ)的COPD自我管理教育方案至關(guān)重要。本文旨在探討如果通過文獻(xiàn)研究的方式制訂COPD循證自我管理教育方案；如何結(jié)合我國國情制訂基于中國文化的自我管理教育方案及如何在臨床進(jìn)行初步應(yīng)用評價，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1　構(gòu)建思路

1.1COPD自我管理教育方案核心內(nèi)容COPD自我管理教育內(nèi)容各異，但核心內(nèi)容均涉及到疾病相關(guān)知識及癥狀自我控制技巧的傳授以及健康行為的養(yǎng)成。目前在西方國家普遍采用的自我管理教育方案為“Living Well with COPD (LWWC)”[11],其核心內(nèi)容主要涉及到COPD相關(guān)疾病知識教育、日常用藥使用方法指導(dǎo)、戒煙建議、COPD急性加重癥狀的早期識別與處理以及居家自我鍛煉指導(dǎo)等等。

1.2COPD自我管理教育最佳組織/實(shí)施元素的提?。合到y(tǒng)評價與Meta分析自我管理教育的不同組織形式主要包括個體或集體教育，教育形式包括宣傳冊教育或者行動計(jì)劃(Action Plan)，隨訪形式涉及到家庭訪視、電話或短信隨訪，通常持續(xù)3個月、6個月或者1年甚至更久。最佳元素 (即最佳組織形式、教育形式及隨訪方式及時間) 的篩選，除了需要考慮其臨床效果的優(yōu)劣外，尚須考慮其經(jīng)濟(jì)學(xué)效應(yīng)，以達(dá)到臨床效果最大化與醫(yī)療人力資源最大程度節(jié)約之間的平衡。理論上，研究者可以通過設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇笠?guī)模臨床試驗(yàn)對上述最佳元素進(jìn)行一一篩選，但這將涉及到巨大的人力物力與研究經(jīng)費(fèi)消耗。因此，通過文獻(xiàn)研究的方法提取最佳元素是一個方便可行的途徑。本文接下來將以COPD自我管理教育最佳組織形式 (個體教育VS集體教育)的篩選為例，對最佳元素的提取過程(系統(tǒng)評價設(shè)計(jì)過程)進(jìn)行簡要描述。

1.2.1研究問題及目標(biāo)文獻(xiàn)的確立研究問題通常采用“PICO”進(jìn)行確立，即P(研究對象)，I(干預(yù)方法)，C(對照)及O(結(jié)局指標(biāo))。本次文獻(xiàn)研究主要針對COPD自我管理教育的不同組織形式，相應(yīng)的PICO可以考慮為：P-COPD患者，I-自我管理教育(個體教育或者集體教育)+常規(guī)治療護(hù)理，C-常規(guī)治療護(hù)理，O-生存質(zhì)量、自我效能、急性發(fā)作次數(shù)，急診入院次數(shù)及經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)等。同時，基于PICO，將文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)化，如：(1)文獻(xiàn)類型-隨機(jī)對照試驗(yàn)。(2)研究對象。確診的COPD患者。(3)干預(yù)方法。COPD自我管理教育(包含LWWC核心內(nèi)容)并采用小組教育或集體教育。(4)對照。常規(guī)治療護(hù)理且不包含自我管理教育的元素。(5)結(jié)局指標(biāo)：COPD生存質(zhì)量量表、自我效能量表、急性發(fā)作頻次，急診入院頻次及患者(或研究者)參與研究的總體費(fèi)用等。

1.2.2臨床證據(jù)的全面搜集潛在證據(jù)的全面搜集涉及到相關(guān)文獻(xiàn)的全面檢索。使用的數(shù)據(jù)庫主要包括醫(yī)療領(lǐng)域的主流數(shù)據(jù)庫如Medline,PubMed,EMBase,Science Direct,PsycINFO,Cochrane Library及CBM等。同時須確定相關(guān)檢索詞及檢索策略。檢索詞通常包括主題詞、關(guān)鍵詞及自由詞，各個數(shù)據(jù)庫也分別有其特定的檢索策略。表1列出了和本次文獻(xiàn)研究相關(guān)的部分主題詞、關(guān)鍵詞及自由詞。

表1　相關(guān)主題詞、關(guān)鍵詞及自由詞

1.2.3高質(zhì)量臨床研究的篩選可信的證據(jù)通常來自高質(zhì)量的文獻(xiàn)。對納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評價的工具多種多樣，我們選擇由Cochrane提供的偏倚風(fēng)險評估表對單個研究進(jìn)行方法質(zhì)量學(xué)評價，該工具主要評價隨機(jī)序列產(chǎn)生，隨機(jī)方案隱藏，盲法的應(yīng)用，不完全結(jié)局報道，選擇性報道研究結(jié)果，及其他偏倚來源(如樣本量估算、基線資料可比性、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法及潛在不良反應(yīng)等)[12]。對于高質(zhì)量研究，上述條目的評價通常均為“低風(fēng)險”。但對于自我管理教育這類干預(yù)方法，盲法通常難以實(shí)施，尤其對于干預(yù)實(shí)施者。此問題也存在于大多數(shù)非藥物干預(yù)的研究中，如運(yùn)動療法及健康咨詢等。

1.2.4通過Meta分析結(jié)果獲取最佳組織元素最佳元素的篩選可以通過Meta分析實(shí)現(xiàn)。相關(guān)的軟件可以采用Review Manager或STATA等。將最終納入分析的研究按照自我管理教育的不同組織方法(即個體教育及集體教育)分為兩類，分別與常規(guī)治療護(hù)理進(jìn)行比較，觀察其在生存質(zhì)量、自我效能、急性發(fā)作次數(shù)、急診入院次數(shù)及患者(研究者) 總體花費(fèi)等指標(biāo)的差異。我們在此假定，個體教育與常規(guī)治療護(hù)理比較，僅在生存質(zhì)量及自我效能兩個結(jié)局指標(biāo)顯示出顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而集體教育則在所有指標(biāo)均顯著優(yōu)于常規(guī)治療護(hù)理(圖1)。基于此結(jié)果，我們可將集體教育作為最佳組織形式進(jìn)行提取。在此，須注意的是，在比較個體教育與集體教育時，應(yīng)該盡量保證兩組研究在其他臨床特征方面的一致性，如在COPD具體分期，自我管理方法的具體教育形式及隨訪方法及時間方面盡量保持統(tǒng)一。理論上，對個體教育與集體教育進(jìn)行直接組間比較的臨床研究是更理想的目標(biāo)文獻(xiàn)，然而目前進(jìn)行此類設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)相對缺乏，難以獲取足夠的文獻(xiàn)進(jìn)行分析。

圖1造成PDA執(zhí)行率低的原因分析魚骨圖

1.2.5方案的初步形成重復(fù)上述步驟，進(jìn)行單個系統(tǒng)評價/Meta分析，可以分別提取出COPD自我管理教育方案的最佳教育形式、最佳隨訪方式及時間等，并將其結(jié)合形成初步的COPD循證自我管理教育方法。當(dāng)然，研究者也可以考慮進(jìn)行一個大樣本的系統(tǒng)評價，通過亞組分析的方法對各個潛在元素進(jìn)行對比，但是此時須要注意的問題仍然是：在進(jìn)行單個最佳元素的篩選時，應(yīng)該盡量保證兩組研究在其他臨床特征方面的一致性， 以得到盡可能準(zhǔn)確的結(jié)果。

1.3COPD自我管理教育方案的本土化過程方案的內(nèi)容效度評價目前關(guān)于COPD自我管理教育的方法學(xué)質(zhì)量較好的研究大多數(shù)來自于歐美國家，普遍采用的LWWC自我管理核心元素也為國外學(xué)者制訂。因此，在完成最佳元素篩選并初步形成自我管理教育方案之后，尚須對方案進(jìn)行一個本土化的過程。諸多量表的漢化過程中也常常涉及到核心內(nèi)容的文化適應(yīng)性調(diào)整，如腎臟病生存質(zhì)量量表的中文版，就將高爾夫等運(yùn)動修改為了適合大多數(shù)中國人的太極拳等運(yùn)動[13]。方案的本土化過程諸多，常用的如德爾菲專家咨詢法或者內(nèi)容效度專家評價法，兩者類似但后者更為簡單方便。研究者須邀請?jiān)趪鴥?nèi)COPD領(lǐng)域具備多年工作經(jīng)驗(yàn)的專家對整個方案的文化適應(yīng)性進(jìn)行評價，通常邀請不少于6名。將方案的具體內(nèi)容編制為各個條目請專家進(jìn)行評價，每個條目通常根據(jù)其是否適應(yīng)中國文化背景劃分為4個等級進(jìn)行評價：“非常適合(4分)”、“適合(3分)”、“比較適合(2分)”及“不適合(1分)”。單個條目的通過標(biāo)準(zhǔn)通常為至少有5名專家選擇為“非常適合”或“適合”，整個方案的通過標(biāo)準(zhǔn)通常為專家認(rèn)可的條目數(shù)占整個方案條目數(shù)的至少80%[14-17]。對于“不適合”的條目，須請專家提出修改意見。方案的內(nèi)容效度測試通常須要經(jīng)過1～2輪專家咨詢。

1.4方案的初步應(yīng)用：臨床預(yù)試驗(yàn)與質(zhì)性訪談通過內(nèi)容效度評價的自我管理教育方案，依然僅是一份在理論上可行的方案。其在臨床環(huán)境是否適用？COPD患者是否能夠接受這樣的干預(yù)方法？這些問題尚須通過臨床的適應(yīng)性研究(Feasibility Study)或者預(yù)試驗(yàn)(Pilot Study)進(jìn)行評價。預(yù)試驗(yàn)的目的主要在于評價研究方案是否在臨床可行及患者是否易于接受，而并不在于評價其具體臨床效果。因此，臨床預(yù)試驗(yàn)通常不需要進(jìn)行樣本量估算，但依然需要達(dá)到每組至少30例[18]。同時，預(yù)試驗(yàn)的主要研究指標(biāo)通常為患者的成功入組率及依從性等，和臨床效果相關(guān)的指標(biāo)則設(shè)置為次要指標(biāo)。和預(yù)試驗(yàn)相“鉗合”的質(zhì)性訪談(Nested Qualitative Interview)通常也緊隨預(yù)試驗(yàn)之后進(jìn)行，目的主要在于了解研究對象參與整個研究的體驗(yàn)，可能存在的影響其依從性的因素，以及進(jìn)一步提高方案可行性的一些建議。質(zhì)性訪談的方法可以是焦點(diǎn)訪談法(Focus Group)， 也可以是一對一的深入訪談(Individual In-Depth Interview)。預(yù)試驗(yàn)及質(zhì)性訪談的結(jié)果將使自我管理方案進(jìn)一步得到完善，其后可進(jìn)入下一步大樣本的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行臨床效果的評價。

2　小　結(jié)

當(dāng)前針對COPD的自我管理教育方案眾多，但是以循證實(shí)踐為基礎(chǔ)的方案依然欠缺。本文就如果構(gòu)建COPD循證自我管理教育方案的一種可能的途徑進(jìn)行構(gòu)思與探討，并就如何對方案進(jìn)行本土化評價以及適應(yīng)性評價進(jìn)行了簡單闡述。該思路結(jié)合了系統(tǒng)評價/Meta分析、內(nèi)容效度評價、預(yù)試驗(yàn)及質(zhì)性訪談等研究方法，類似的構(gòu)建途徑在國外也有報道，如針對化療患者癥狀控制的非藥物干預(yù)等[19]。有興趣的研究者可參考該思路，制訂疾病特異性的非藥物干預(yù)方案。

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(本文編輯崔蘭英)

The construction of the educational program of evidence-based self-management in chronic obstructive pulmonary disease

TAN Jing-Yu,YAO Li-Qun

(Fujian University of Traditional Chinese Medicine,Fuzhou350122)

WANG Tao

(The Fifth Affiliated Hospital of Zunyi Medical University,Zhuhai519100)

This paper discusses how to construct an evidence-based self-management education program for COPD and gives a brief description of how to evaluate the program locally and how to evaluate its adaptability.This approach combines systematic review/meta-analysis,content validity evaluation,experiment and qualitative interview together.Researchers who are interested in this field can refer to this idea and develop disease-specific non-drug intervention programs.

Chronic obstructive pulmonary disease;Self-management;Health education;Evidence-based medicine

2016-01-07)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.18.009