張榮臻　藍(lán)艷梅　毛德文　鐘 璐

典型病例結(jié)合PBL教學(xué)法在肝病科臨床實(shí)習(xí)生教學(xué)中的應(yīng)用以及體會(huì)

張榮臻1藍(lán)艷梅2毛德文1鐘 璐3

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院， 廣西 南寧 530023；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530023；3.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

根據(jù)廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院開展PBL教學(xué)法的成果，總結(jié)自身多年的帶教經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用典型病例結(jié)合PBL教學(xué)法進(jìn)行帶教，不斷提高自身教學(xué)水平，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，鼓勵(lì)學(xué)生進(jìn)行理論聯(lián)系臨床問題獨(dú)立思考以及自主學(xué)習(xí)，提高臨床思維，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立解決問題能力，強(qiáng)化專業(yè)技能，重視醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，提高教學(xué)質(zhì)量。

典型病例；PBL教學(xué)法；肝病科；臨床教學(xué)

目前，全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求（GMER）是國際醫(yī)學(xué)教育專門委員會(huì)針對(duì)本科生醫(yī)學(xué)教育而制定的全球性統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。GMER 界定了醫(yī)學(xué)教育的7個(gè)基本方面，最核心的能力為3項(xiàng)：嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃伎寄芰?、信息管理能力和交流能力?］。接軌全球化醫(yī)學(xué)教育，應(yīng)對(duì)核心能力培養(yǎng)要求，廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院近年來運(yùn)用PBL教學(xué)法培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)醫(yī)生，并取得一定的成果。PBL教學(xué)法最早起源于20世紀(jì)50年代美國西余大學(xué)醫(yī)學(xué)院， 1969年由美國的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows首先把PBL引入了醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域。PBL（problem-based learning）教學(xué)法是以問題為中心的學(xué)習(xí)方法，即以病例為先導(dǎo)、以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為導(dǎo)向的小組討論式教學(xué)方法，主要圍繞某一醫(yī)學(xué)專題或具體病例的診治等問題進(jìn)行研究的學(xué)習(xí)過程［2］。PBL教學(xué)法與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)相比，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)法多表現(xiàn)為“填鴨式”和“注入式”，教師偏重于灌輸書本知識(shí)，學(xué)生基本都是被動(dòng)地接受教師講授的知識(shí)，忽視了培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的應(yīng)用和實(shí)踐能力、邏輯分析能力，并不能很好地將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐融會(huì)貫通。然而，PBL教學(xué)法使得學(xué)生通過對(duì)特殊事例的分析，能夠掌握一般分析原理，再借助這一原理獨(dú)立分析和解決問題的教學(xué)方法并形成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃季S。在教師提出典型案例、進(jìn)行解剖分析，組織學(xué)生有針對(duì)性地進(jìn)行討論的過程中，通過實(shí)際案例引導(dǎo)學(xué)生理解和掌握理論知識(shí)，扎實(shí)基礎(chǔ)，將理論知識(shí)與臨床實(shí)際相結(jié)合，更能夠?qū)⒉±畔①Y料進(jìn)行自我思考、分類、整合，提出自我存在問題、見解，并進(jìn)行解答、認(rèn)證，提高學(xué)生綜合能力。

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性學(xué)科，要求學(xué)生掌握更多學(xué)科課程理論學(xué)習(xí)，而且理論課時(shí)明顯壓縮，臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)、培訓(xùn)時(shí)間明顯減少，課程體系的改革是教學(xué)改革的重點(diǎn)和難點(diǎn)問。臨床醫(yī)學(xué)是將醫(yī)學(xué)實(shí)踐與基本理論進(jìn)行連接的重要紐帶，通過臨床教學(xué)，提高醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生臨床操作能力及臨床思維能力，是醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)。因此，運(yùn)用理論知識(shí)去解決具體臨床問題是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的首要任務(wù)。恰恰地，在典型病例結(jié)合PBL教學(xué)法的新型教學(xué)模式嘗試下，進(jìn)行實(shí)習(xí)生、見習(xí)生帶教，可以培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)邏輯分析能力，解決問題能力，提高臨床思維，強(qiáng)化訓(xùn)練臨床專業(yè)技能，提高臨床醫(yī)師綜合素質(zhì)。

1　肝病流行病學(xué)現(xiàn)狀

肝病學(xué)科是較為?？频膶W(xué)科之一，肝病常見為脂肪肝、酒精性肝病、藥物性肝損害、病毒性肝炎、肝硬化、肝癌、肝衰竭、肝性腦病等。根據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，全球約20億人感染HBV，其中2.4億人為慢性HBV感染者，每年約有65萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝癌。全球肝硬化和肝癌患者中，由HBV感染引起的比例分別為30%和45%。我國肝硬化和肝癌患者中，由HBV感染引起的比例分別為60%和80%。2006年乙型肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查研究推算，我國有慢性HBV感染者約9300萬人，其中CHB患者約2000萬例［3］。以上研究數(shù)據(jù)顯示我國肝病多以病毒性肝炎（乙型）為主導(dǎo)致的各種肝病甚至致病率和死亡率高，乙型肝炎疾病發(fā)生、發(fā)展的防控仍是我們肝病科臨床醫(yī)生工作的重中之重，做好乙型肝炎防控工作有利于減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低慢性乙型肝炎的感染率、發(fā)病率及病死率。而目前我國肝病科防控資源匱乏，尤其是在專科醫(yī)生人數(shù)少，?？迫瞬排囵B(yǎng)環(huán)節(jié)相對(duì)薄弱，診療水平有待提高。馬麗霞等［4］研究北京某區(qū)42家醫(yī)院中，二級(jí)及三級(jí)醫(yī)院肝病?？漆t(yī)生平均為（3±1）名，一級(jí)醫(yī)院無肝病專科醫(yī)生，乙肝相關(guān)檢查項(xiàng)目不全，且未配備抗病毒藥物。因此對(duì)于肝病科臨床醫(yī)生培養(yǎng)模式應(yīng)注重提高?？婆R床技能，提高醫(yī)生的診療水平，而典型病例結(jié)合PBL教學(xué)法可以有效的提高臨床專業(yè)水平能力，強(qiáng)化訓(xùn)練專業(yè)臨床技能。

2　典型病例結(jié)合PBL教學(xué)法應(yīng)用于臨床教學(xué)

2.1懂得便是學(xué)習(xí)的開始

本科實(shí)習(xí)生是經(jīng)過為期4年的臨床基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，具有一定的理論知識(shí)，在臨床中能夠聯(lián)系課堂知識(shí)，較好發(fā)現(xiàn)以及理解存在問題，并且在自我尋求答案時(shí)能夠很好的理解以及掌握。每批實(shí)習(xí)生進(jìn)入肝病科輪轉(zhuǎn)時(shí)，入科第一天首先自我提出該科學(xué)習(xí)問題，自我明確學(xué)習(xí)任務(wù)以及熟悉掌握臨床學(xué)習(xí)目標(biāo)，以教學(xué)提綱形式交至帶教老師并修改，提出教學(xué)難點(diǎn)、重點(diǎn)。表1中為肝病科教學(xué)目標(biāo)及圖1為自主討論問題解決問題思路：

表1　肝病科教學(xué)目標(biāo)

圖1　自主討論問題解決問題思路

2.2應(yīng)用新型教學(xué)模式講授肝病三部曲

2.2.1肝病三部曲教學(xué)以乙型肝炎發(fā)生、發(fā)展為典型病例的教學(xué)依據(jù)

中國是乙肝大國，我國的肝癌多在乙肝肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)展而來。HBV感染所肝細(xì)胞損害和再生結(jié)節(jié)形成，是肝硬化發(fā)生的基礎(chǔ)，而肝硬化又是肝癌發(fā)生的基礎(chǔ)，長期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，肝炎、肝硬化、肝癌是不斷演變的三部曲。原發(fā)性肝癌是臨床上最常見的惡性腫瘤之一，根據(jù)最新統(tǒng)計(jì)，全世界每年新發(fā)肝癌患者約60萬，位居惡性腫瘤的五位。目前我國發(fā)病人數(shù)約占全球的半數(shù)以上，占全球肝癌病人的55%，已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅我國人民健康和生命的一大殺手［5］。根據(jù)肝病流行病學(xué)研究表明，與肝癌有關(guān)的病毒性肝炎主要包括乙型肝炎（HBV）、丙型肝炎（HCV），而其中又以乙型肝炎最為常見。這告訴我們，對(duì)肝病科?？萍膊≌莆眨梢砸砸倚透窝?，發(fā)展至乙型肝炎肝硬化，出現(xiàn)原發(fā)性肝癌（乙肝）患者為典型病例教案，向?qū)W生提出教學(xué)目標(biāo)相關(guān)問題，學(xué)生以執(zhí)行者為立場進(jìn)行病史問診，技能操作，從中發(fā)現(xiàn)問題，積極主動(dòng)討論問題過程中，自我思考獨(dú)立解決問題，過程中鞏固扎實(shí)理論知識(shí)，明確疾病病歷資料準(zhǔn)確有效采集以及疾病診療思路，強(qiáng)化訓(xùn)練學(xué)生獨(dú)立思考，主動(dòng)學(xué)習(xí)，解決問題能力，讓學(xué)生具有更突出的執(zhí)行力。

2.2.2典型病例結(jié)合PBL教學(xué)法實(shí)施

（1）第一幕：病史資料采集

帶教老師給出原發(fā)性肝癌（乙型）患者主訴，主要癥狀、查體，個(gè)人史、既往史，實(shí)驗(yàn)室檢查、B超，實(shí)習(xí)生自行分組，每組3-4人，共有4組，細(xì)化分工。帶教老師向?qū)嵙?xí)生提問：如何進(jìn)行有效準(zhǔn)確病史采集？實(shí)習(xí)生分組討論后，再進(jìn)行大組現(xiàn)病史的問診主要包括主訴，發(fā)病起因、誘因，陽性癥狀，伴隨癥狀，協(xié)助鑒別陰性癥狀，何時(shí)何地的診療經(jīng)過，經(jīng)治療后，目前是什么情況等資料采集。既往史采集方面，需要明確乙肝病史多少年，目前疾病進(jìn)展的程度，是否使用抗病毒藥物，使用了多長時(shí)間，有無停藥，停藥多長時(shí)間，有無更換抗病毒藥，使用后病情如何，是否按時(shí)隨訪復(fù)查，疾病進(jìn)展是否明確，疾病具體控制情況等，注意詢問是否有飲酒史，不良嗜好史（傳染病多以性傳播、血液傳播、母嬰傳播、糞口傳播等），有無食生魚片史，家族史等。經(jīng)實(shí)習(xí)生自我提問并明確分工合作后，學(xué)生對(duì)患者病史采集工作將有重點(diǎn)更加有效準(zhǔn)確詢問，有利于學(xué)生形成良好的臨床思維習(xí)慣，病史采集思路清晰明確，避免遺漏要點(diǎn)難點(diǎn)。?？萍寄芘囵B(yǎng)方面主要體現(xiàn)在檢查結(jié)果判讀和腹部查體。腹部查體包括腹部視、觸、叩、聽，四診的?？撇轶w內(nèi)容，查體順序，必要時(shí)如需進(jìn)行腹腔穿刺術(shù)，而腹穿禁忌癥和適應(yīng)癥，以及注意事項(xiàng)，物品準(zhǔn)備，穿刺步驟等?？萍寄軓?qiáng)化訓(xùn)練。腹部查體方面學(xué)生首先以角色扮演進(jìn)行專科操作后，各自提出存在的問題以及解決問題的辦法，帶教老師將進(jìn)行糾正、補(bǔ)充后再對(duì)典型病例患者進(jìn)行較為?？迫娴牟轶w，并安排學(xué)生做好書寫和記錄。檢查結(jié)果判讀，主要包括實(shí)驗(yàn)室檢查，影像學(xué)檢查，甚至肝穿組織病理結(jié)果等，學(xué)生利用醫(yī)院檢驗(yàn)系統(tǒng)以及影像學(xué)系統(tǒng)進(jìn)行查閱收集，再對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果的臨床意義判讀，學(xué)生將課本知識(shí)運(yùn)用與臨床實(shí)際相結(jié)合，再作出下一步的診療計(jì)劃。這一環(huán)節(jié)將由學(xué)生獨(dú)立完成，學(xué)生可以從書本、診療指南、網(wǎng)絡(luò)信息渠道、文獻(xiàn)知識(shí)庫等。專科技能開展前讓學(xué)生以角色扮演進(jìn)行熱身聯(lián)系，將更有利于學(xué)生自我發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，減少學(xué)生在臨床實(shí)際中犯低級(jí)錯(cuò)誤，更有利于實(shí)習(xí)生開展進(jìn)行溝通配合工作，取得病人信任，從實(shí)際中提高醫(yī)患溝通的能力。

（2）第二幕：明確乙肝診斷與治療

乙型肝炎、肝硬化、肝癌診斷依據(jù)包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體征、實(shí)驗(yàn)室診斷以及影像學(xué)診斷等。其中主訴主要表現(xiàn)為以肝膽癥狀為主的消化道癥狀，既往史提示未發(fā)現(xiàn)乙肝病史，或者有乙肝病史后不規(guī)范、規(guī)律診療的過程，而個(gè)人史可提示有無合并其他的肝炎病史以及傳染途徑等，體征上有時(shí)提供更多關(guān)于疾病發(fā)展程度的線索，實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)以及影像學(xué)診斷是醫(yī)生明確診斷的客觀有力證據(jù)。關(guān)于疾病診斷必須具備以上診斷依據(jù)，而判斷的疾病的發(fā)展演變主要是在既往史基礎(chǔ)上，通過比較癥狀變化以及加重程度，甚至是實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)達(dá)到診斷指南的標(biāo)準(zhǔn)，影像學(xué)方面提供了肝臟硬度、密度等改變。因此，在此過程中，學(xué)生若是對(duì)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)了解程度不夠，將很難進(jìn)行明確診斷，實(shí)習(xí)生務(wù)必扎實(shí)理論知識(shí)，運(yùn)用到臨床實(shí)際當(dāng)中，通過討論合作，相互間取長補(bǔ)短，提出問題，解答問題，由難轉(zhuǎn)易地把握疾病診斷主要線索。在治療方面，根據(jù)病情輕重?cái)M定診療方案。其中方案中包括對(duì)因治療、對(duì)癥治療、支持治療、并發(fā)癥處理、以及健康宣教指導(dǎo)協(xié)助治療等。在對(duì)因治療上選擇抗病毒藥物時(shí)，注意個(gè)體化治療，以及病程發(fā)展演變調(diào)整對(duì)因治療方案，對(duì)因治療同時(shí)需要進(jìn)行護(hù)肝、降酶、退黃、糾正低蛋白血癥、促進(jìn)肝細(xì)胞生長、維持酸堿平衡、電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持以及以及中醫(yī)藥改善癥狀協(xié)助治療等對(duì)癥處理。在并發(fā)癥出現(xiàn)情況下予擬定多學(xué)科治療方案，預(yù)防病情的加重。整個(gè)疾病診療過程中，及時(shí)向患者本人或者家屬溝通病情，將疾病的發(fā)生、發(fā)展通熟易懂解釋病情，有利于醫(yī)患有效溝通，消除患者顧慮，給予病人疾病轉(zhuǎn)歸希望等。在診斷明確情況下，診療方案擬定并不是很難，往往實(shí)習(xí)生在這個(gè)方面比較容易掌握。

3　體會(huì)

與傳統(tǒng)課堂教學(xué)不同，PBL 結(jié)合典型病例教學(xué)是把學(xué)習(xí)的過程設(shè)置在一個(gè)復(fù)雜、有趣的問題環(huán)境中，學(xué)生通過相互合作，想辦法自己解決問題，從而掌握隱藏于問題背后的知識(shí)。在學(xué)習(xí)過程中，學(xué)生不僅學(xué)到了本課程的基本知識(shí)點(diǎn)，也了解了其他學(xué)科的知識(shí)，但相反也弱化了學(xué)習(xí)目標(biāo)，使學(xué)生感到課程目標(biāo)不清晰。

因此，在肝病學(xué)教學(xué)中，同時(shí)應(yīng)用典型病例結(jié)合PBL教學(xué)法。首先，較為系統(tǒng)學(xué)習(xí)?？频幕局R(shí)點(diǎn)，使學(xué)生了解課程的重點(diǎn)和要點(diǎn)，明確學(xué)習(xí)目標(biāo)。在把握典型病例時(shí)，同時(shí)引入PBL，通過典型病例提出問題，培養(yǎng)理論聯(lián)系實(shí)際的能力，加強(qiáng)學(xué)生對(duì)于該疾病的理解和認(rèn)識(shí)，達(dá)到“以學(xué)為主，學(xué)以致用”的教學(xué)目的。學(xué)生面對(duì)具體的臨床問題，充分發(fā)揮了主觀能動(dòng)性，提高了自學(xué)能力，學(xué)會(huì)將各學(xué)科融會(huì)貫通，運(yùn)用知識(shí)解決問題，并更快、更好地適應(yīng)臨床環(huán)境。傳統(tǒng)課堂教學(xué)和PBL 結(jié)合典型病例教學(xué)各有優(yōu)劣，有機(jī)地將二者結(jié)合在一起，才能使學(xué)生既掌握扎實(shí)的理論知識(shí)，又能提高自主學(xué)習(xí)能力、邏輯能力和創(chuàng)新思維，從而提高教學(xué)質(zhì)量。

［1］ 王若琦.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)背景下的全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求［J］.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，29（9）：1-2.

［2］ Wun YT，Tse EY，Lam TP， et al. PBL curriculum improves medical students' participation in small-group tutorials［J］. Medical Teacher，2007，29（6）：e198-203.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2015.

［4］ 馬麗霞，劉曉慧，郭海清，等.北京市某區(qū)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性乙型肝炎診療現(xiàn)狀調(diào)查［J］.中國全科醫(yī)生，2013，16（11）：3833-3836.

［5］ 許綠葉.談肝病三部曲［J］.現(xiàn)代養(yǎng)生，2015，（12）：12-15.

Application and experience of typical cases combined with PBL teaching method in clinical practice teaching of liver diseases

According to the results of PBL teaching method was carried out in our hospital， summarize their years of teaching experience， using the typical cases combined with PBL teaching method with teaching， constantly improve their teaching level， stimulate students' enthusiasm for learning， encourage students to theory with clinical problems of independent thinking and independent learning，improve the clinical thinking， cultivating students' ability to solve problems independently， strengthening professional skills， pay attention to medical ethics， improve the quality of teaching.

Typical cases； PBL teaching method； liver diseases； clinical teaching

R-05

A

1008-1151（2016）02-0139-03

2016-01-12

2015年廣西研究生教育創(chuàng)新計(jì)劃資助項(xiàng)目（JGY2015090）。

張榮臻（1979－），男，吉林蛟河人，廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院講師。