劉巍

【關(guān)鍵詞】基層醫(yī)院；冠脈介入

【中圖分類號】R541.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.01.00.04

據(jù)2014年中國心血管病的報告顯示：我國心血管病無論發(fā)病率還是死亡率仍處于持續(xù)上升階段，在農(nóng)村居民中的上升率更為顯著。心血管病占居民疾病死亡構(gòu)成在農(nóng)村為44.8%，在城市為41.9%；由于缺血性心臟?。↖HD）而導(dǎo)致的心血管病死亡，在農(nóng)村居民已由2004年的低于城市居民上升為2011年的高于城市居民。急性心肌梗死（AMI）死亡率總體亦呈現(xiàn)上升態(tài)勢。與2012年相比，2013年農(nóng)村地區(qū)AMI死亡率明顯升高，AMI死亡率大幅超過城市平均水平。ChinaPEACE研究顯示2001年至2011年間STEMI患者死亡率并未下降，其主要原因是患者未能及時接受再灌注治療。所以，基層醫(yī)院要在控制高血壓，高脂血癥，糖尿病及吸煙的不良因素上做出努力，在源頭上及時遏制心肌梗死的發(fā)生。同時需要在介入治療技術(shù)的推廣和規(guī)范，逐步有能力開展急性心肌梗死的介入治療。

然而我國的介入發(fā)展并不平均，2014年我國冠脈介入的總例數(shù)達(dá)到500，946例，位居全球第二。但按百萬人口來計算，我國較西方發(fā)達(dá)國家仍舊有6到7倍的差距。據(jù)醫(yī)療體制改革的總體需求，衛(wèi)計委發(fā)布了“全面提升縣級醫(yī)院綜合能力工作方案”，冠心病介入診療質(zhì)量管理也圍繞這個工作重點，在準(zhǔn)入、培訓(xùn)和質(zhì)控等方面有相應(yīng)的舉措。很多縣級的基層醫(yī)院也對此進(jìn)行了建設(shè)性規(guī)劃，逐步開展了介入性的工作。

但是如何逐步開展規(guī)范化的介入操作，可持續(xù)性的進(jìn)行介入的發(fā)展，基層醫(yī)院除了要在購置硬件設(shè)備，外請專家協(xié)助開展介入外，更要重視自身隊伍的培養(yǎng)，建設(shè)有資質(zhì)，規(guī)范，安全的冠脈介入體系。從而吸引病源，整體降低該地區(qū)的冠心病的死亡率。根據(jù)基層醫(yī)院的實際情況，具體工作包括幾個方面。

1 導(dǎo)管室的建立和人員的配置

導(dǎo)管室的布局：基層醫(yī)院根據(jù)自身的條件建立導(dǎo)管室，大多數(shù)的導(dǎo)管室可設(shè)置在已經(jīng)有條件的放射科，但不建議離心血管病房太遠(yuǎn)，導(dǎo)管室主要由手術(shù)操作室、控制室及輔助工作間組成。手術(shù)操作室要設(shè)置醫(yī)生和病人進(jìn)入的二個出入口，病人出入口最好設(shè)置自動門，要能保證平車推入，醫(yī)生出入口與控制間相連。控制間與手術(shù)間要以鉛玻璃相連。

導(dǎo)管室的人員配備及培訓(xùn)：進(jìn)行導(dǎo)管操作至少配備2名護(hù)士，最好有一名技師，如沒有技師，護(hù)士可以進(jìn)行培訓(xùn)。導(dǎo)管室需至少有2名醫(yī)師接受過介入相關(guān)培訓(xùn)。除此之外還要加強(qiáng)對所有介入人員的放射線防護(hù)知識，并對介入人員的放射線接受劑量進(jìn)行監(jiān)測。

導(dǎo)管室設(shè)備；導(dǎo)管室除具備帶回放功能的DSA外，必須配備多導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護(hù)儀及壓力檢測儀。其他必須設(shè)備包括：除顫機(jī)，搶救設(shè)備（氣管插管，喉鏡，心包穿刺包等），搶救藥物（多巴胺，腎上腺素，阿托品，利多卡因，地塞米松，硝酸甘油，胺碘酮，嗎啡，速尿，異博定等）。準(zhǔn)備進(jìn)行急診的導(dǎo)管室需配備主動脈球囊反搏，臨時起搏等。并有專門人員對藥品和導(dǎo)管器械的有效期及設(shè)備的正常運(yùn)轉(zhuǎn)進(jìn)行定期檢測。

2 術(shù)前病人準(zhǔn)備

合理的掌握冠脈造影及冠脈介入治療的適應(yīng)癥，簽好手術(shù)知情同意書，向患者及家屬詳細(xì)講明手術(shù)風(fēng)險。了解病人的付費(fèi)方式及保險情況。對于擇期的介入手術(shù)必須等待患者血常規(guī)，肝腎功能及離子，凝血功能，免疫等血液檢查及心臟超聲等回報再安排手術(shù)。病人術(shù)前必須給予足量的抗血小板藥物（阿司匹林及氯吡格雷）及他汀類藥物。護(hù)士要在每次手術(shù)前，核對導(dǎo)管室的搶救藥物，確定除顫機(jī)的正常使用。

3 熟悉患者病情

明確病人是否為穩(wěn)定心絞痛，還是急性冠脈綜合癥（不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗，ST段抬高心梗）。對NST-ACS患者要進(jìn)行Grace評分進(jìn)行危險分層，確定患者血栓風(fēng)險性，指導(dǎo)進(jìn)行手術(shù)時間。（參考表1，表2）。對患者還需進(jìn)行Crusade出血評分，評估患者住院期間出血的風(fēng)險性（表3），另外，對患者的手術(shù)風(fēng)險需進(jìn)行評估，了解手術(shù)高危人群，尤其是高齡，左心室LVEF下降，女性，低體重及腎功能不全患者。

4 急性心肌梗死主要參照我國2015年指南

具備有急診PCI能力的醫(yī)院為：開展急診介入的心導(dǎo)管室每年P(guān)CI量≥100例，主要操作者具備介入治療資質(zhì)且每年獨(dú)立完成PCI≥50例。開展急診直接PCI的醫(yī)院應(yīng)全天候應(yīng)診，并爭取STEMI患者首診至直接PCI時間≤90 min。所有已經(jīng)開展擇期PCI的基層醫(yī)院應(yīng)該以此為目標(biāo)，制定將來實施急診PCI的規(guī)劃。

若STEMI患者首診于無直接PCI條件的醫(yī)院，當(dāng)預(yù)計FMC（首次接觸急救人員）至PCI的時間延遲

<120 min時，應(yīng)盡可能地將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有直接PCI條件的醫(yī)院；如預(yù)計FMC至PCI的時間延遲>120 min，則應(yīng)于30 min內(nèi)溶栓治療。根據(jù)我國國情，也可以請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備的醫(yī)院行直接PCI。

溶栓成功者于3～24 h有條件者進(jìn)行冠狀動脈造影和血運(yùn)重建治療；溶栓失敗者盡早實施挽救性PCI。溶栓治療后無心肌缺血癥狀或血液動力學(xué)穩(wěn)定者不推薦緊急PCI。

對失去溶栓機(jī)會，發(fā)病超過24小時，如再發(fā)心肌梗死、自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血或心原性休克或血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議行PCI治療。對于梗死相關(guān)動脈完全閉塞、無癥狀的1～2支血管病變，無心肌缺血表現(xiàn)，血液動力學(xué)和心電穩(wěn)定患者，不推薦發(fā)病24 h后常規(guī)行PCI。而PCI應(yīng)推遲在心梗后至少一周后。

5 了解PCI抗凝藥物，抗血小板藥物的應(yīng)用

了解不同靜脈或皮下抗凝藥物的不同作用靶點：肝素UFH（非選擇性），低分子肝素（抗Xa>凝血酶），磺達(dá)肝葵鈉（抗Xa），比伐盧定（抗凝血酶）?？鼓幬飸?yīng)用的關(guān)鍵點：磺達(dá)肝葵鈉出血風(fēng)險低，對于出血風(fēng)險性較高的ACS患者首選，但不建議應(yīng)用于PCI術(shù)中，以免發(fā)生導(dǎo)管內(nèi)血栓。比伐盧定較UFH+GPI（血小板糖蛋白ⅡbⅢa受體拮抗劑）出血發(fā)生率低，但直接PCI中支架內(nèi)血栓發(fā)生率高，其在術(shù)后需延遲應(yīng)用4小時（BRIGHT研究），普通肝素應(yīng)用廣泛，但個體差異大，注意ACT的達(dá)標(biāo)，注意肝素誘導(dǎo)血小板減少性血栓的形成。

了解噻吩吡啶類抗血小板藥物P2Y12受體拮抗劑氯吡格雷的應(yīng)用及肝臟CYP2C19酶對其代謝的影響。STEMI直接PCI（特別是置入DES）患者，應(yīng)給予負(fù)荷量氯吡格雷600 mg負(fù)荷量，以后75 mg/次，每日1次，至少12個月。腎功能不全（腎小球濾過率

<60 ml/min=患者無需調(diào)整P2Y12受體抑制劑用量。對于血栓高風(fēng)險的病變可首選應(yīng)用新型的可逆性的血小板抑制劑替格瑞洛。

GPIIbⅢa 受體拮抗劑不作為PCI常規(guī)選擇，但對于血栓負(fù)荷量大的STEMI患者或術(shù)前P2Y12未充分應(yīng)用的患者可以選擇，術(shù)后也可以延續(xù)應(yīng)用24-36小時，但應(yīng)注意血小板的降低，建議12小時后復(fù)查血常規(guī)

指南不建議PCI手術(shù)常規(guī)抗凝，但抗凝，抗血小板藥物還是要綜合患者病變的復(fù)雜程度，血栓的風(fēng)險性及病人出血的風(fēng)險性，是否應(yīng)用GPI等調(diào)整抗凝，抗血小板藥物的劑量，避免出血及血栓的發(fā)生。

6 建立通路

針對目前橈動脈已經(jīng)在全國普及的現(xiàn)狀，首選橈動脈入路，雖然，Allen實驗已被淘汰，但在術(shù)前還需要評估患者的橈動脈及尺動脈情況，可選擇血氧飽和度的方法，有條件的單位也可行橈動脈超聲。雖然橈動脈為首選，同時強(qiáng)調(diào)必備的股動脈穿刺技能。對于通路有問題的要及早進(jìn)行更換通路，對側(cè)橈動脈或股動脈。建議掌握兩種橈動脈穿刺方法：透壁法（terumo套管針）及前壁法（cordis金屬穿刺針）。后者對反復(fù)穿刺引起的痙攣患者更為有效，但比前者更容易進(jìn)入假腔。

7 熟悉橈動脈通路的各種異常解剖如

高位橈動脈，副橈動脈，橈動脈環(huán)，橈動脈迂曲，鎖骨下動脈高度迂曲，食道后鎖骨下動脈，并熟悉各種異常解剖的處理方法。了解橈動脈及股動脈的各種穿刺并發(fā)癥，如痙攣，血腫，假性動脈瘤，動靜脈瘺，腹膜后血腫，骨筋膜綜合癥等。

8 對病變嚴(yán)重程度的評估

病變的嚴(yán)重程度可以參考AHA/ACC危險分層（表4），預(yù)測術(shù)中出現(xiàn)的難度（如左主干，嚴(yán)重鈣化，迂曲病變），熟悉術(shù)中出現(xiàn)緊急情況的處理，如無復(fù)流，冠脈夾層，穿孔，分支閉塞等，低血壓，心率減慢，ST段抬高等。

表4 病變解剖的危險度分級

低危險 中危險 高危險

孤立短病變（<10mm） 管狀病變（10～20mm） 彌漫病變（>20 mm）

對稱性病變 偏心病變 瘤樣擴(kuò)張

非成角病變（<45°） 中度成角（>45°，<90°） 嚴(yán)重成角（>90°）

無鈣化 輕度或中度鈣化 重度鈣化

近端無彎曲 近端輕度或中度彎曲 近端嚴(yán)重彎曲

病變表面光滑 病變表面不光滑

非完全閉塞 完全閉塞<3月 完全閉塞>3月和/或 伴橋狀側(cè)支

非開口處病變 開口處病變 左主干病變

未累及大的分支 需導(dǎo)絲保護(hù)的分支病變 累及不能保護(hù)的大分支

無血栓 少量血栓 靜脈橋退行病變或大量血栓

9 術(shù)后對并發(fā)癥進(jìn)行診斷及處理

PCI術(shù)后出現(xiàn)低血壓的鑒別診斷，不要輕易認(rèn)為為迷走神經(jīng)反射，根據(jù)癥狀和超聲心動圖排除心包填塞可能，即使超聲心動提示少量心包積液也不能排除心包填塞可能性，密切動態(tài)觀察。對傷口出血導(dǎo)致低血壓及時處理，局部壓迫止血并快速補(bǔ)液應(yīng)用升壓藥物，必要時請外科會診。對于胸痛病人及時行心電圖檢查，排除發(fā)生急性及亞急性血栓的可能性。對于術(shù)中分支閉塞所導(dǎo)致的圍手術(shù)期心梗患者也要及時進(jìn)行診斷處理。對腎功能不好的的病人除繼續(xù)水化外要監(jiān)測尿量及腎功能。

10 正確的止血技術(shù)

以不影響遠(yuǎn)端橈動脈搏動為宜。橈動脈壓迫器在2小時及時減壓，避免導(dǎo)致橈動脈閉塞。對于橈動脈操作不當(dāng)引起上臂腫脹的病人，要在穿刺點及出血處局部按壓，有效止血，避免導(dǎo)致骨筋膜綜合癥。

11 建立完整的隨訪

二級預(yù)防及轉(zhuǎn)診制度。監(jiān)測病人的雙聯(lián)抗血小板，他汀類降脂藥物應(yīng)用，對于心梗后的尤其是出現(xiàn)心功能不全的患者，強(qiáng)調(diào)ACEI，β受體拮抗劑，醛固酮拮抗劑的應(yīng)用，對吸煙，血脂，運(yùn)動及高血壓，糖尿病等其他心血管危險因素的控制。對于不能在本單位行介入治療的患者可轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院進(jìn)行介入治療及冠脈搭橋。

總之，在基層醫(yī)院開展規(guī)范的冠脈介入適應(yīng)中國目前的國情和需要，但任重而道遠(yuǎn)。需要國家政策和當(dāng)?shù)卣姆龀趾蛢A向，專家的支持和基層單位人員領(lǐng)導(dǎo)和整體員工的努力。

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