王盛根 徐 剛 陳升寶 尹方媛

東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院消化內(nèi)科1(211102) 普通外科2 胃鏡室3

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胃鏡治療Billroth Ⅱ式胃大部切除術(shù)后輸出襻嵌頓性胃石1例

王盛根1*徐 剛2陳升寶2尹方媛3

東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院消化內(nèi)科1(211102) 普通外科2胃鏡室3

Billroth Ⅱ式胃大部切除術(shù)； 輸出襻； 胃腸結(jié)石； 內(nèi)鏡檢查； 診斷； 治療

病例：患者女性，68歲，因“上腹部飽脹不適伴嘔吐1周，黑便2 d”于2015-11-22入院。入院前1周患者無明顯誘因出現(xiàn)上腹部飽脹不適，進食后明顯，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無嘔血，嘔吐后癥狀短暫好轉(zhuǎn)。入院前2 d出現(xiàn)黑便，1次/d，每次量約50～100 g，無頭昏乏力。起病后精神可，無明顯體質(zhì)量下降。20年前曾行“胃淋巴瘤切除術(shù)”。1年前胃鏡檢查診斷：吻合口炎，殘胃炎。2個月前曾進食柿子2個，近一月余每天進食山楂果3個。否認(rèn)病毒性肝炎、高血壓、糖尿病史。

入院體檢：體溫36.5 ℃，脈搏80次/min，血壓135/79 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，呼吸18次/min。一般情況可，心肺未及明顯異常，腹部飽滿，上腹見一縱行手術(shù)瘢痕，未見胃腸型，腹壁軟，上腹輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音6次/min。初步診斷：①上消化道出血；②吻合口炎；③殘胃炎，殘胃癌？④“胃淋巴瘤”切除術(shù)后。糞隱血試驗陽性；血常規(guī)：白細(xì)胞8.1×109/L，血紅蛋白110 g/L；血糖7.74 mmol/L；肝腎功能、水電解質(zhì)無異常；CA19-9 37.68 kU/L。超聲檢查：肝膽胰脾未見明顯異常。入院后予抑酸、保護胃黏膜、營養(yǎng)支持等對癥治療。入院次日胃鏡檢查：殘胃底見大量食物殘渣，視野不清，其內(nèi)見一枚黃色雞蛋狀物，觸之質(zhì)硬，鉗夾后略松軟(圖1A)；胃空腸吻合Billroth Ⅱ式狀態(tài)，吻合口黏膜充血水腫，散在點片狀糜爛和小片潰瘍，質(zhì)脆，腸襻黏膜充血水腫。入院后第3 d行X線上消化道造影檢查：殘胃內(nèi)有一類橢圓形移動性充盈缺損，輪廓清晰可見，大小約7 cm×8 cm，胃蠕動欠佳，吻合口未見明顯變窄，輸出襻腸管未見明顯梗阻征象(圖1B)。胃鏡檢查后予流質(zhì)飲食，惡心嘔吐逐漸好轉(zhuǎn)。入院后第7 d于全麻氣管插管下復(fù)查胃鏡：胃底見少量食物殘渣，吻合口直徑約3.5 cm，黏膜充血水腫，散在點片狀糜爛，輸入襻未見異常，輸出襻于吻合口下方約10 cm處見一枚長條圓形黃色結(jié)石狀物堵住整個腸腔(圖2A)，以異物鉗鉗夾有一定硬度，予反復(fù)鉗夾粉碎(圖2B)，結(jié)石不斷變小并逐漸向遠(yuǎn)端移動，期間跟蹤結(jié)石并反復(fù)鉗夾粉碎，至吻合口遠(yuǎn)端約45 cm處時結(jié)石基本粉碎(圖2C)。術(shù)后癥狀緩解，予口服石蠟油50 mL bid，莫沙必利 5 mg tid。術(shù)后第3 d行X線上、中消化道造影檢查未見結(jié)石影。術(shù)后第7 d行結(jié)腸鏡檢查未見明顯異常。出院診斷：胃石癥，輸出襻胃石嵌頓，胃大部切除術(shù)后(Billroth Ⅱ式)，吻合口糜爛炎。

A：胃鏡下殘胃底見大量食物殘渣，其內(nèi)見一枚黃色雞蛋狀物，遠(yuǎn)端為吻合口；B：X線上消化道造影見殘胃內(nèi)有一類橢圓形移動性充盈缺損，幾乎占據(jù)整個殘胃腔，大小約7 cm×8 cm(箭頭所示)

圖1 殘胃內(nèi)胃石

A：鉗夾碎石前；B：鉗夾碎石中；C：鉗夾碎石后

討論：胃石是指進食某些食物或藥物后，在胃內(nèi)聚集形成的特殊的凝固物或硬塊，易發(fā)生于老年人、消化不良、胃輕癱、糖尿病患者以及胃空腸吻合術(shù)(Billroth Ⅱ式胃大部切除術(shù))、迷走神經(jīng)切斷術(shù)、幽門成形術(shù)后患者，可能與這些患者的胃動力障礙、胃排空延遲、調(diào)節(jié)功能下降有關(guān)。胃石根據(jù)成分可分為植物性、動物性(多為毛發(fā)結(jié)石)、藥物性、混合性和乳石[1-2]，以植物性胃石最為常見。本例患者根據(jù)柿子和山楂果攝入史，考慮屬植物性胃石。

胃石癥臨床表現(xiàn)無特異性，主要為上腹痛、飽脹不適、食欲不振、反酸、惡性嘔吐等常見上消化道癥狀，可并發(fā)潰瘍、出血、穿孔、梗阻。其診斷主要依賴胃鏡檢查，胃鏡下可直視觀察胃石的形態(tài)和性狀，本例患者即于入院后經(jīng)胃鏡檢查確診。由于胃石大部分浸沒在潴留的食物殘渣中，胃鏡下難以估計其大小，后經(jīng)X線上消化道造影檢查示大小約7 cm×8 cm。

胃石的治療方式主要有藥物治療(如口服碳酸氫鈉)、內(nèi)鏡治療和手術(shù)治療。對于植物性胃石，內(nèi)鏡治療為常用治療手段，如胃石排入腸道引起腸梗阻，則多需行腸切開取石術(shù)[1-3]。相對于腸管內(nèi)情況的諸多局限，胃腔空間較大，有利于內(nèi)鏡器械操作，因此胃石位于胃內(nèi)時為最佳取石時機。然而一些患者的胃石可移動至腸道內(nèi)[4-5]或胃空腸吻合術(shù)的輸出襻[6]并致梗阻。本例患者首次胃鏡檢查時胃石尚位于殘胃內(nèi)，但1周后復(fù)查時已移行至輸出襻并造成嵌頓，行胃鏡下異物鉗鉗夾碎石后結(jié)石排出體外，避免了外科手術(shù)治療。對胃或殘胃內(nèi)結(jié)石行內(nèi)鏡治療臨床上較常見，但成功治療輸出襻嵌頓性胃石僅偶見報道，除本例鉗夾碎石外，尚有內(nèi)鏡圈套取石成功的報道[6]。

對于胃空腸吻合術(shù)輸出襻嵌頓性胃石，內(nèi)鏡治療時首先應(yīng)考慮選用何種器械。胃石嵌頓于輸出襻時，胃石與腸壁間幾乎沒有空隙，使一些器械的應(yīng)用受到限制。本例患者治療時曾試圖先以圈套器套取結(jié)石，再將之拉回至殘胃內(nèi)，但圈套器無法從胃石與腸壁間的空隙向前送至胃石的肛側(cè)，因此只能采用異物鉗鉗夾。鉗夾碎石時應(yīng)注意以下事項：①注意直視下操作：輸出襻管腔彎曲成角，視野不佳，鉗夾時須注意調(diào)整胃鏡角度，盡量在直視下鉗夾，以避免夾住腸壁造成物理性損傷、撕裂甚至穿孔。②注意用力方向：異物鉗鉗夾胃石時宜向口側(cè)后拉用力，不可向肛側(cè)推送，以免胃石向遠(yuǎn)端腸管移動，使胃鏡難以接近。③注意時間效率：碎石過程中胃石體積不斷縮小，由于腸蠕動以及重力作用，結(jié)石會逐漸移向遠(yuǎn)端腸管。本例患者碎石開始時胃石嵌頓于距吻合口約10 cm處，臨近碎石結(jié)束時，殘留胃石距吻合口已達約45 cm，胃鏡有效工作鏡身已基本用盡，所幸此時尚能在胃鏡視野下將殘留胃石進一步鉗碎。因此，碎石過程中應(yīng)注意爭取時間，因為時間越長，腸蠕動頻次越多，殘留胃石向遠(yuǎn)端移動的距離越大，不利于成功取石。對于胃石進入腸道超過胃鏡有效工作長度的患者，有條件的單位可試行小腸鏡碎石，但成功率較低[7]。

本例患者首次胃鏡檢查時胃石位于殘胃內(nèi)，但當(dāng)時殘胃內(nèi)有大量食物殘渣，視野不清，胃石遠(yuǎn)端腸管是否通暢亦不清楚，加之檢查過程中患者頻繁惡心嘔吐，有誤吸的可能，考慮到胃石大小遠(yuǎn)大于吻合口直徑，估計短時間內(nèi)不至于排入腸道，故當(dāng)時未行取石治療，擬適當(dāng)準(zhǔn)備、完善相關(guān)檢查后再予進一步處理。然而1周后于全麻下進行胃鏡復(fù)查時發(fā)現(xiàn)胃石已移行至輸出襻，推測可能是由于該胃石質(zhì)地相對松軟，在反復(fù)嘗試通過吻合口的過程中不斷壓縮變形而最終通過吻合口。鑒于本例患者首次胃鏡檢查時發(fā)現(xiàn)胃石而未予取石的主要原因之一為食物殘渣潴留，考慮正確的處理方式應(yīng)為及時洗胃或行胃腸減壓以清除潴留的食物殘渣，從而縮短復(fù)查間隔時間，及時行胃內(nèi)取石，防止胃石進入吻合口以下腸管。

1 金世祿，徐燕平. 胃石癥的類型及診治進展[J/CD]. 中華臨床醫(yī)師雜志(電子版), 2012, 6 (1): 129-131.

2 Iwamuro M, Okada H, Matsueda K, et al. Review of the diagnosis and management of gastrointestinal bezoars[J]. World J Gastrointest Endosc, 2015, 7 (4): 336-345.

3 Oh SH, Namgung H, Park MH, et al. Bezoar-induced Small Bowel Obstruction[J]. J Korean Soc Coloproctol, 2012, 28 (2): 89-93.

4 曾德銀，唐光才. 巨大胃柿石引起胃潰瘍、小腸梗阻1例[J]. 瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2013, 36 (3): 277.

5 邱玉艷，孫雪丹. 胃石致小腸梗阻1例報道[J]. 航空航天醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 26 (4): 520.

6 Zin T, Maw M, Pai DR, et al. Efferent limb of gastrojejunostomy obstruction by a whole okra phytobezoar: Case report and brief review[J]. World J Gastrointest Endosc, 2012, 4 (5): 197-200.

7 呂晨光，蔣會勇，張雪峰. 腹腔鏡輔助手術(shù)治療胃石癥合并糞石性小腸梗阻1例報告[J]. 腹腔鏡外科雜志, 2013, 18 (7): 544, 547.

(2016-01-20收稿；2016-02-22修回)

Gastric Bezoar Incarcerated in Efferent Loop of Billroth ⅡSubtotal Gastrectomy Treated by Gastroscopy: A Case Report

WANGShenggen1,XUGang2,CHENShengbao2,YINFangyuan3.

1DepartmentofGastroenterology,2DepartmentofGeneralSurgery,3DepartmentofDigestiveEndoscopy,NanjingTongrenHospital,SchoolofMedicine,SoutheastUniversity,Nanjing(211102)

Billroth ⅡSubtotal Gastrectomy; Efferent Loop; Bezoars; Endoscopy; Diagnosis; Therapy

10.3969/j.issn.1008-7125.2016.09.016

*Email: wcm0605@163.com