俞志女

震動(dòng)排痰機(jī)在重度顱腦損傷氣管切開患者護(hù)理的應(yīng)用

俞志女

重度顱腦損傷；震動(dòng)排痰；氣道濕化；護(hù)理

顱腦損傷為腦外科常見疾病，重度顱腦損傷患者多伴有肺部功能障礙、肺部感染痰液阻塞，其中相當(dāng)一部分患者需要行氣管切開。對(duì)于這些患者，有效排痰、保持呼吸道通暢、預(yù)防或減輕肺部感染及改善肺部通氣功能是臨床護(hù)理工作的重點(diǎn)。震動(dòng)排痰機(jī)是將機(jī)械震動(dòng)能量通過體表傳導(dǎo)至肺部，使氣道及肺泡表面的痰液松動(dòng)及刺激咳嗽將其排出［1］。但因重度顱腦損傷患者病情危重，操作時(shí)需小心仔細(xì)，密切觀察病情變化。本研究探討震動(dòng)排痰機(jī)用于重度顱腦損傷氣管切開患者輔助排痰的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年3月至2015年5月期間浙江省普陀醫(yī)院收治的87例重度顱腦損傷患者，其中男69例，女18例；年齡38～76歲，平均56.5歲。因車禍撞傷39例，高處墜落傷21例，騎車摔傷17例，自發(fā)性腦出血10例；CT檢查示廣泛腦挫傷11例，彌漫性軸索損傷7例，硬膜外血腫伴腦挫傷12例（其中11例行開顱手術(shù)），硬膜下血腫9例（其中7例行顱內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)），原發(fā)腦干傷8例；GCS評(píng)分5分2例，6～8分85例。氣管切開時(shí)間5～38 d。入選患者心、肝、腎等重要臟器功能基本正常。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（42例）及治療組（45例）。對(duì)照組男34例，女8例；年齡38～73歲，平均54.6歲。治療組男35例，女10例；年齡41～76歲，平均56.3歲。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。

1.2 方法所有患者均采用氣道持續(xù)濕化，濕化液選用0.45%氯化鈉溶液［2］。將濕化液置于微泵中，連接滴管置入氣管套管內(nèi)固定，流速為2～8ml/h，具體根據(jù)痰液粘稠度控制，滴注過程中注意觀察有無嗆咳或滲液漏液等情況發(fā)生。同時(shí)在氣管套管表面覆蓋一層薄無菌敷料，保持敷料濕潤(rùn)。

1.2.1 對(duì)照組在氣道持續(xù)濕化的同時(shí)，每2 h為患者翻身、叩背，取患者側(cè)臥位，手掌呈空心，從肺下葉向上，由背部外側(cè)向內(nèi)，逐步叩擊，5 min后進(jìn)行吸痰。然后患者翻身向另一側(cè)臥位，同法叩背吸痰。同時(shí)觀察患者呼吸、面部表情、心電監(jiān)護(hù)心率、血氧飽和度及血壓變化。

1.2.2 治療組在氣道持續(xù)濕化的同時(shí)，進(jìn)行震動(dòng)排痰。選用常州雅思YS8002CX型多頻震動(dòng)排痰機(jī)，患者側(cè)臥位，用手輕托住頭頸部，觀察患者呼吸、面部表情、心電監(jiān)護(hù)心率、血氧飽和度及血壓變化，若病情平穩(wěn)，開始將叩擊頭置于患者肺下葉處，采用低頻模式，由下向上，由外向內(nèi)，逐漸叩擊全肺。設(shè)置震動(dòng)頻率為10～15r/s，叩擊約5 min。然后開始吸痰。然后翻身到另一側(cè)，同法震動(dòng)吸痰。

1.3 觀察指標(biāo)觀察記錄痰液排出量、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）及動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。采用痰液計(jì)量采集器［3］收集記錄每次操作后吸出的痰液量；血?dú)夥治稣?biāo)準(zhǔn)：PaO210.6～13.3 KPa（80～100 mmHg），PaCO24.67～6.0 KPa（35～45 mmHg）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組排痰效果比較治療組治療后10 d排痰有效率為89.7%，對(duì)照組排痰有效率為73.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=4.82，均＜0.05）；兩組痰液排出量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=18.94，＜0.05）；兩組血?dú)夥治霎惓；颊卟町愑薪y(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=3.98，＜0.05）；兩組SpO2≥95%患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.71，＜0.05）。見表1。

2.2 兩組肺部評(píng)估比較兩組呼吸困難消失時(shí)間、肺部聽診痰鳴音消失時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=2.71、2.66，，均＜0.05）；兩組肺部繼發(fā)感染患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.91，＞0.05）。見表2。

表1 兩組排痰效果比較

表2 兩組肺部評(píng)估比較

3 護(hù)理

3.1 使用震動(dòng)排痰機(jī)時(shí)頭部的保護(hù)

重度顱腦損傷患者顱內(nèi)組織損傷嚴(yán)重，在使用震動(dòng)排痰機(jī)時(shí)，避免震動(dòng)傳導(dǎo)到頭頸部，引起頭部明顯震動(dòng)，加重顱內(nèi)組織損傷。操作時(shí)，患者側(cè)臥，頸部墊軟枕，可用緩沖震動(dòng)傳導(dǎo)的能量，減輕頭頸部運(yùn)動(dòng)幅度。使頭、頸、胸在同一軸線，在開始使用震動(dòng)排痰機(jī)排痰時(shí)，用手輕托扶住頭頸部，避免頭頸部擺動(dòng)。

3.2 振動(dòng)頻率和力度的選擇將震動(dòng)排痰機(jī)叩擊頭置于患者背部肺下葉處，由下向上，由外側(cè)向內(nèi)側(cè)逐漸進(jìn)行。因重度顱腦損傷患者體質(zhì)虛弱，應(yīng)采用低頻排痰，逐漸開始叩擊患者肺部，開始進(jìn)行通過氣管插管進(jìn)行吸痰。根據(jù)患者呼吸通暢程度及肺部痰鳴音情況決定吸痰次數(shù)。在條件許可范圍內(nèi)，每前后一次震動(dòng)排痰體位進(jìn)行左右交替，即本次震動(dòng)排痰體位為左側(cè)臥位，下一次震動(dòng)排痰體位為右側(cè)臥位，并進(jìn)行吸痰，這樣有利于主支氣管內(nèi)的痰液排出。

3.3 重度顱腦損傷患者使用震動(dòng)排痰機(jī)時(shí)需要觀察的事項(xiàng)重度顱腦損傷患者在進(jìn)行吸痰時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)由于負(fù)壓過高，導(dǎo)致氣管痙攣，顱內(nèi)壓增高，氣道粘膜損傷，血流動(dòng)力學(xué)異常，患者心律失常，心搏驟停等。一旦吸痰不當(dāng)導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，從而就有可能導(dǎo)致腦疝的發(fā)生等，應(yīng)隨時(shí)觀察患者病情，注意心率、血氧飽和度的變化，注意有無面部充血、呼吸困難、紫紺及咳痰等。如果出現(xiàn)上述癥狀，首先要考慮氣道阻塞，應(yīng)立即停止震動(dòng)，馬上進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰，解除氣道阻塞后，患者心率及血氧飽和度應(yīng)逐漸恢復(fù)，呼吸恢復(fù)平穩(wěn)，面部充血消退。如心率及血氧飽和度無改善，呼吸困難，必要時(shí)需要機(jī)械通氣，同時(shí)觀察瞳孔變化，及時(shí)通知醫(yī)生處理。如患者出現(xiàn)脈搏緩慢、呼吸慢、血壓高、嘔吐及雙側(cè)或一側(cè)瞳孔有改變等考慮顱內(nèi)壓高時(shí)，立即停止吸痰，通知醫(yī)生及時(shí)處理。

3.4 微泵持續(xù)滴注氣道濕化加強(qiáng)排痰機(jī)的效果正常呼吸道對(duì)吸入肺內(nèi)的氣體有加溫和濕化的作用，這是呼吸道非特異性防御功能的重要組成。氣管切開后，患者的上呼吸道失去了對(duì)呼入氣體的加溫、加濕作用。另外氣管切開及氣道內(nèi)反復(fù)吸痰均對(duì)氣道組織黏膜有創(chuàng)傷，加重感染，降低排痰效果。氣道濕化可以使患者呼吸道黏膜濕潤(rùn)，保護(hù)呼吸道黏膜，稀釋痰液，易于痰液排出，減輕患者呼吸困難、肺部感染情況，提高血氧含量，促進(jìn)患者病情恢復(fù)。目前臨床上關(guān)于氣道濕化的方法有霧化濕化、間斷式與連續(xù)式濕化及滴注式濕化等［4］。筆者采用微泵持續(xù)滴注濕化氣道，這樣可以使氣道一直保持穩(wěn)定的濕化狀態(tài)，接近于正常的生理狀態(tài)，達(dá)到稀釋痰液，有利于痰液排出，保持呼吸道通暢同時(shí)要注意觀察有無嗆咳、滲液，如出現(xiàn)，應(yīng)考慮過度濕化，可減低微泵注入速度及敷料濕潤(rùn)程度［5-6］。

［1］黃德斌，陳務(wù)賢，寧傳藝.國(guó)內(nèi)持續(xù)氣道濕化對(duì)人工氣道濕化效果的Meta分析［J］.護(hù)理研究，2010，15（18）:1603-1605.

［2］丁彩兒，李劍萍，丁國(guó)芳，等.氣管切開后不同濕化液對(duì)氣道影響的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中華護(hù)理雜志，2007，42（10）:872-874.

［3］張文軍.痰液計(jì)量采集器在氣管插管患者吸痰中的應(yīng)用［J］.天津護(hù)理，2009，17（3）: 152-153.

［4］祁露.機(jī)械通氣患者氣道濕化相關(guān)綜述［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，34（1）:80-82.

［5］冉芳，王春燕.重度顱腦損傷患者合并肺部感染的護(hù)理體會(huì)［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（15）:139-140.

［6］陶章，仇愛民，周榮彪，等.機(jī)械輔助排痰對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的治療作用［J］.臨床肺科雜志，2013，18（7）：1349.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.03.070

R473.6

B

1671-0800（2016）03-0410-03

2015-08-10

（本文編輯：吳迪漢）

316100浙江省舟山，普陀醫(yī)院

俞志女，Email：1805802 6716@189.cn