李文平++應(yīng)呂方+代浩平+謝侃+高濤+雷飛+馮大雄

[摘要] 目的 研究Hoffmann征在脊髓型頸椎病中的早期診斷價值。 方法 選擇2014年4～7月在我院脊柱外科門診就診的150例患者及體檢中心體檢的80例健康人士進(jìn)行回顧性分析。門診就診的患者主訴均與脊柱相關(guān)（定義為有癥狀組），記錄患者就診時的病理征情況，對確診為脊髓型頸椎病的患者尚需收集其磁共振等影像學(xué)資料，體檢的健康人士無任何癥狀（定義為無癥狀組），期間對體檢的健康人士進(jìn)行隨訪，1年后觀察有多少患者進(jìn)展為脊髓型頸椎病，同樣也記錄其體檢時的病理征情況，最后對兩組人群的病理征尤其是Hoffmann征的發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計分析。 結(jié)果 有癥狀組36.00%患者Hoffmann征陽性，無癥狀組為18.75%；約登系數(shù)分別為0.30、0.37；癥狀組特征曲線下面積為0.65>0.5，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.011<0.05）；無癥狀組特征曲線下面積為0.68>0.5，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.043<0.05）。Hoffmann征陽性患者表觀擴(kuò)散系數(shù)值升高，各向異性分?jǐn)?shù)值降低。 結(jié)論 Hoffmann征對篩查脊髓型頸椎病有一定價值，但是不能代替其他癥狀體征及影像學(xué)檢查而單獨診斷脊髓型頸椎病。故需對Hoffmann征陽性患者進(jìn)一步行影像學(xué)檢查，尤其是磁共振擴(kuò)散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）等，以達(dá)到對脊髓型頸椎病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的目的。

[關(guān)鍵詞] 霍夫曼反射；脊髓型頸椎病；磁共振；擴(kuò)散張量成像

[中圖分類號] R681.55 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）23-0036-04

[Abstract] Objective To investigate the value of Hoffmann sign in the early diagnosis of cervical myelopathy. Methods 150 patients who were treated in the department of spinal surgery of our hospital as well as 80 healthy people examined in the center of medical examination from April to July 2014 were retrospectively analyzed. The complaints of patients of clinics were all related with the spine （defined as symptom group）， the pathological signs of the patients were recorded and the imaging materials like magnetic resonance were to be collected for the patients who were diagnosed as cervical myelopathy. No symptoms were presented in the healthy people（defined as non-symptom group）， and follow-ups were performed to the healthy people. The number of patients who developed into cervical myelopathy after 1 year was observed and the pathological signs of their physical examination were also recorded. The occurrence rate of pathological signs especially Hoffmann sign were statistically analyzed of the patients from both groups. Results Positive Hofmann signs were presented at 36.00% patients from symptom group and 18.75% of the patients from non-symptom group， with the Youden index was respectively 0.30 and 0.37； the area under characteristic curve of symptom group was 0.65>0.5， P=0.01<0.05， with statistically significant difference； the area under characteristic curve of symptom group was 0.68>0.5， P=0.043<0.05， with statistically significant difference. The value of apparent diffusion coefficient was increased while the value of fractional anisotropy was decreased for the patients with positive Hoffmann sign. Conclusion Hoffmann sign has some value in the screening of cervical myelopathy， however it cannot separately diagnose cervical myelopathy taking place of symptoms， body signs and imaging examinations. In result， for the patients presenting positive Hoffmann sign， further imaging examinations especially diffusion tensor imaging should be performed for the early detection， early diagnosis and early treatment.

[Key words] Hoffmann reflex； Cervical myelopathy； Magnetic resonance； Diffusion tensor imaging

頸椎退變在臨床工作中可以出現(xiàn)多種臨床癥狀，其中以脊髓型頸椎病及神經(jīng)根型頸椎病臨床癥狀為主要表現(xiàn)。脊髓型頸椎病通常建立在頸椎退變基礎(chǔ)上，最終出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及體征，如頸肩部疼痛、上肢放射痛，四肢麻木乏力，步態(tài)異常等[1]。對于脊髓型頸椎病醫(yī)學(xué)界普遍建議早期手術(shù)治療，因為通常術(shù)后能讓患者及醫(yī)生取得滿意的臨床期望值[2，3]。當(dāng)脊髓型頸椎病出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀和體征后，即使行外科手術(shù)干預(yù)也難以有效的恢復(fù)[4]。因此，早期、準(zhǔn)確的診斷尤為重要。同時一些研究者[5]認(rèn)為只有當(dāng)脊髓出現(xiàn)不可逆的損害或者是病理變化后才會出現(xiàn)核磁共振上T1加權(quán)、T2加權(quán)信號的變化；但另一些學(xué)者[6]認(rèn)為脊髓損傷后出現(xiàn)核磁共振上T1加權(quán)信號、T2加權(quán)信號的改變也意味著脊髓損傷區(qū)域可能存在大面積的脊髓損害后重建或修復(fù)。然而核磁共振上T2WI高信號對診斷脊髓型頸椎病早期脊髓損害陽性率并不高[7]。因此，磁共振成像技術(shù)如DTI進(jìn)而被衍生出[8]，是一種非常前沿的診斷方法，是一種無創(chuàng)測量水分子隨意運(yùn)動的新技術(shù)[9]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2014年4～7月在我院脊柱外科門診就診的150例患者及體檢中心體檢的80例健康人士進(jìn)行回顧性分析，門診就診的患者主訴癥狀均與脊柱相關(guān)（定義為有癥狀組），其中有30例被確診為脊髓型頸椎??；體檢的健康人士無頸椎病的癥狀（定義為無癥狀組），隨訪1年后無癥狀組12例發(fā)展為脊髓型頸椎病。有癥狀組男77例，女73例。年齡36～68歲，平均57.91歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有頸椎退行性病變的臨床癥狀，如頸肩部痛、行走不穩(wěn)、四肢軀干麻木、乏力等；②確診為脊髓型頸椎病患者記錄有磁共振表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）和各向異性分?jǐn)?shù)（FA）等參數(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，如顱腦外傷、腦溢血、顱內(nèi)腫瘤、腦梗死、顱內(nèi)多發(fā)性硬化等；②合并胸、腰段脊髓損害，如胸、腰椎后縱韌帶骨化癥，胸、腰椎黃韌帶骨化癥，胸、腰椎管狹窄癥等疾?。虎塾屑∥s性脊髓側(cè)索硬化癥、中樞神經(jīng)脊髓腫瘤、性蛛網(wǎng)膜炎等疾病；④伴有頸脊髓外傷。無癥狀組男37例，女43例，年齡40～66歲，平均56.38歲。兩組在性別、年齡等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

確診的脊髓型頸椎病患者均作磁共振及DTI檢查?；颊叽殴舱癫捎秒p盲方法分別由影像科醫(yī)生和脊柱外科醫(yī)生閱讀并記錄下ADC及FA值。DTI掃描及重建圖像顯示：脊髓白質(zhì)纖維束不同程度推擠、偏移，并可見纖維束斷裂或中斷，ADC值升高，F(xiàn)A值降低。

Hoffmann征檢查方法為：檢查者取坐位，檢查者以右食指、中指夾持受檢查者中指，同時保證使其腕關(guān)節(jié)背屈，而其余各指半屈放松。檢查者用拇指迅速彈刮被檢查者中指，檢查者中指指甲出現(xiàn)拇指屈曲、內(nèi)收及其他手指的屈曲為陽性（保證每個受檢者至少重復(fù)3次，以確保檢查結(jié)果的真實性[10]）。靈敏度、特異度評價方式。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料和計數(shù)資料分別采用t檢驗和χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Hoffmann征對脊髓型頸椎病的診斷價值

有癥狀組的150例患者中有54例Hoffmann征陽性，其中確診為脊髓型頸椎病的30例中有18例患者Hoffmann征陽性，故Hoffmann征在有癥狀組中的靈敏度為60%，特異度為70%，其約登系數(shù)為0.30（a=18；b=36；c=12；d=84）；無癥狀組的80例患者中有15例Hoffmann征陽性，其中確診為脊髓型頸椎病的12例患者中有6例Hoffmann征陽性，故Hoffmann征在有癥狀組中的靈敏度為50%，特異度為87%，其約登系數(shù)為0.37（a=6；b=9；c=6；d=59）。無癥狀組Hoffmann征的發(fā)生率為36.00%，無癥狀組則為18.75%，χ2=7.393，P=0.007<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，故有癥狀組Hoffmann征的發(fā)生率高于無癥狀組。雖然Hoffmann征在有癥狀組及無癥狀組中的靈敏度及特異度均較高，但其發(fā)生率較低，故分別對其作受試者工作曲線，見圖1、2，癥狀組ROC曲線下面積為0.65>0.5，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.011<0.05）；無癥狀組ROC曲線下面積為0.68>0.5，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.043<0.05）。其他病理征的發(fā)生率均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

2.2 影像資料的診斷價值

在影像資料中，對脊髓型頸椎病診斷價值較大的是傳統(tǒng)磁共振及在此基礎(chǔ)之上的DTI。DTI主要是通過ADC和FA對擴(kuò)散性質(zhì)定量指標(biāo)進(jìn)行評估。當(dāng)頸脊髓存在損害或壓迫時其相關(guān)責(zé)任階段通?？梢园l(fā)現(xiàn)ADC顯著升高和FA顯著降低[11]。另一方面，在脊髓型頸椎病的檢測中ADC和FA兩個參數(shù)對于傳統(tǒng)核磁共振而言具有更高的特異性和敏感性，當(dāng)脊髓型頸椎病出現(xiàn)T2高信號前可以利用表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）和各向異性分?jǐn)?shù)（FA）檢測到脊髓白質(zhì)的損害。以上結(jié)論已經(jīng)得到廣泛證實，在Lee等[12]學(xué)者的研究報道中部分脊髓型頸椎病患者在擴(kuò)散張量成像中發(fā)現(xiàn)有著較高的ADC和較低FA；辛越等[13]通過一部分脊髓型頸椎病患者及非脊髓型頸椎患者測出的表觀擴(kuò)散系數(shù)比較觀察得出這一重要數(shù)據(jù)可以較早發(fā)現(xiàn)早期脊髓型頸椎病中頸脊髓的的變化，相比傳統(tǒng)核磁共振上T2WI信號改變前更能清晰反映脊髓受損的情況甚至更早發(fā)現(xiàn)。此外，還有部分學(xué)者相信那些只存在疼痛等癥狀而沒有明顯脊髓受壓的患者可以通過DTI予以區(qū)分這患者的潛能，以上論據(jù)已被Kerkovsky等[14]學(xué)者證實。Rajasekaran等[15]學(xué)者對Hoffmann征陽性在無癥狀人群中的研究發(fā)現(xiàn)其可以反映脊髓一些微小的變化同時陽性檢出率非常高，對此脊髓病變傳統(tǒng)MRI常無任何異常。本研究發(fā)現(xiàn)癥狀組及無癥狀組中被確診為脊髓型頸椎病患者的DTI參數(shù)中均有ADC值的升高和FA值的降低。部分癥狀組非脊髓型頸椎病患者在傳統(tǒng)MRI上可見T2高信號及ADC值的升高和FA值的降低。部分無癥狀脊髓型頸椎病患者在傳統(tǒng)MRI上無任何陽性發(fā)現(xiàn)而可見（ADC的升高和FA的降低）。故DTI對脊髓型頸椎病的診斷價值大。

3 討論

3.1 排除與納入標(biāo)準(zhǔn)的確立

我們排除了顱腦外傷、腦溢血、顱內(nèi)腫瘤、腦梗死、顱內(nèi)多發(fā)性硬化等疾病史的人群，因這類神經(jīng)系統(tǒng)疾病同樣會造成椎體束損害，引起病理反射的出現(xiàn)或四肢腱反射變化，出現(xiàn)混雜偏倚。納入標(biāo)準(zhǔn)采用國內(nèi)通用的頸脊髓損傷的臨床表現(xiàn)和脊髓型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。因為使用錐體束征、腱反射、影像學(xué)表現(xiàn)三者當(dāng)作研究對象，故不將其作為診斷的必須條件。

3.2 檢查體征的選擇

在脊髓型頸椎病中以行走不穩(wěn)、束帶感、捆綁感、雙下肢踩棉感、肌張力增高、肌力改變、頭暈、頭痛以及多夢、視物模糊、耳鳴等臨床表現(xiàn)較為常見，但當(dāng)前并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來衡量這些臨床癥狀能否代表其嚴(yán)重程度。因此本研究只使用了國內(nèi)臨床工作中采用的部分體征如：錐體束征（包括Babinski征、踝陣攣），Hoffmann征，以及病理性反射（涵蓋跟腱反射、膝腱反射、肱二、三頭肌腱反射等），這些體征相對都具有較為客觀、量化的定義標(biāo)準(zhǔn)、記錄和描述，最終得以確保結(jié)果的準(zhǔn)確性、精確性和可重復(fù)性。

3.3 Hoffmann征的臨床意義

Hoffmann征是完整的神經(jīng)學(xué)檢查的一部分，可以提供關(guān)于上運(yùn)動神經(jīng)元受損的信息。在脊柱外科臨床工作中，常規(guī)檢查此反射來輔助早期診斷脊髓型頸椎病。

在本研究中，有癥狀組和無癥狀組中只有Hoffmann征的發(fā)生率差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義，且兩者的靈敏度和特異度均較高，且兩組的ROC曲線的P值均<0.05，故Hoffmann征對脊髓型頸椎病具有診斷價值，Mehalic等[16]學(xué)者報道Hoffmann反射陽性和反射亢進(jìn)是診斷脊髓型頸椎病最敏感和最準(zhǔn)確的試驗。但是由于Hoffmann征在兩組中發(fā)生率較低，而且兩組ROC曲線下面積均小于0.7，故其診斷價值不大。

結(jié)合影像學(xué)結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)部分體檢的健康人士Hoffmann征陰性，但有ADC的升高和FA的降低，在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)該部分人出現(xiàn)Hoffmann征陽性，故提出假設(shè)，即Hoffmann征陽性是DTI上發(fā)現(xiàn)的頸椎病變和參數(shù)改變的結(jié)果。但問題是，磁共振上脊髓受壓到何種程度，ADC高于何值，F(xiàn)A值低于何值時會發(fā)展成為Hoffmann征陽性。目前沒有文獻(xiàn)表明脊髓受壓到何種程度就會導(dǎo)致Hoffmann征陽性。在本研究中，無癥狀組中霍夫曼反射似乎顯得非常敏感，因為神經(jīng)損傷尚未引起臨床癥狀，而霍夫曼反射卻是陽性?？赡苁腔舴蚵鲗ξ⑿毫Φ母淖兒蛡鹘y(tǒng)MRI不能量化的化學(xué)改變非常敏感。故Hoffmann征陽性和脊髓型頸椎病之間具有一定的聯(lián)系。

部分脊髓型頸椎病患者Hoffmann征陰性，這部分患者常有頸神經(jīng)根的壓迫和患有糖尿病等周圍神經(jīng)病變，影響了Hoffmann征的引出。雖然Hoffmann征陽性和脊髓型頸椎病之間具有一定的聯(lián)系，且其操作簡單、無成本，作為門診、體檢中心篩查脊髓型頸椎病具有一定的診斷價值；但是根據(jù)受試者工作曲線可以發(fā)現(xiàn)，其診斷價值較低。故不能替代影像學(xué)檢查和癥狀體征對脊髓型頸椎病做出單獨診斷。因此臨床工作中仍需要結(jié)合影像學(xué)檢查及DTI以更加準(zhǔn)確地診斷脊髓型頸椎病，盡量杜絕過分依賴Hoffmann征而造成漏診。

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（收稿日期：2016-06-25）