趙明中　郝曉慧

【摘要】冠心病的臨床干預(yù)方法主要有藥物治療、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）以及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）三種，但實(shí)際上心臟康復(fù)治療的作用在冠心病患者的管理中占有相當(dāng)重要的地位。目前，臨床上對(duì)冠心病還是重在疾病的下游治療，疾病的預(yù)防與康復(fù)工作還很不完善、很不到位。本文談冠心病介入術(shù)后心臟康復(fù)的價(jià)值、目前面臨的困惑以及如何規(guī)范開(kāi)展心臟康復(fù)管理工作。

【關(guān)鍵詞】冠心病介入術(shù)；康復(fù)管理；價(jià)值

【中圖分類號(hào)】R541.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2016.18.00.03

1 冠心病介入術(shù)后開(kāi)展康復(fù)工作的必要性

PCI因其創(chuàng)傷小、療效確切、成功率高、患者易于接受等優(yōu)點(diǎn)已在冠心病治療中得到廣泛應(yīng)用。由于冠心病具有慢性遷延性和高復(fù)發(fā)性特點(diǎn)，急性期通過(guò)血運(yùn)重建和藥物治療，死亡率得到有效控制，但出院后穩(wěn)定期6個(gè)月內(nèi)死亡、卒中和再住院率高達(dá)25%，4年累積病死率22.6%，死亡病因中50%為再發(fā)心肌梗死[1]。僅通過(guò)PCI術(shù)、外科CABG或藥物治療并不能持續(xù)有效改善患者的預(yù)后，因這些治療措施既不能逆轉(zhuǎn)或終止冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的病理生理過(guò)程，更不能消除導(dǎo)致冠心病的諸多危險(xiǎn)因素。常常部分患者存在術(shù)后運(yùn)動(dòng)耐量下降及產(chǎn)生焦慮抑郁等精神心理問(wèn)題，不僅嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，也給家庭及社會(huì)帶來(lái)巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和勞動(dòng)力損失。因此，心臟康復(fù)及二級(jí)預(yù)防近年來(lái)得到了極大關(guān)注，并成為PCI術(shù)后綜合管理的重要輔助手段。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)（ACCF）、歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）和歐洲心血管預(yù)防和康復(fù)協(xié)會(huì)（EACPR）基于大量的臨床隨機(jī)對(duì)照研究和系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果，并運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，推出了包含運(yùn)動(dòng)康復(fù)內(nèi)容的心血管疾病預(yù)防和康復(fù)指南，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)以及中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì)也于2013年發(fā)布了我國(guó)冠心病心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)[2]。

2 中國(guó)心臟康復(fù)工作面臨的主要問(wèn)題或瓶頸

中國(guó)冠心病患者PCI術(shù)后康復(fù)仍處于起步階段。《中國(guó)心血管病病報(bào)告2015》顯示，2014年我國(guó)城市、農(nóng)村心血管病死亡率達(dá)平均43%，每年因心血管病死亡約370萬(wàn)，居疾病死亡構(gòu)成首位[3]。面對(duì)眾多的心血管病急性發(fā)病和PCI治療需求的增加，心血管介入醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)依然是發(fā)病急性期的快速救治、藥物應(yīng)用選擇與介入操作技術(shù)，對(duì)心臟疾病的預(yù)防與康復(fù)的基礎(chǔ)知識(shí)和臨床實(shí)踐了解不夠，大量救治成活的患者得不到進(jìn)一步的醫(yī)學(xué)關(guān)愛(ài)與指導(dǎo)，因而可能出現(xiàn)患者反復(fù)發(fā)病、重復(fù)住院，需重復(fù)檢查與治療的幾率大大增加，使醫(yī)療支出成為社會(huì)的嚴(yán)重負(fù)擔(dān)?；颊邔?duì)心臟康復(fù)治療的認(rèn)識(shí)不足以及設(shè)備條件相對(duì)落后等原因，與國(guó)外尚存在很大差距。賈赟麗等在冠心病患者自我健康管理調(diào)查報(bào)告結(jié)論：患者中能進(jìn)行用藥、飲食、活動(dòng)、戒煙自我管理者分別占98.5%、94%、87.5%、45.2%。相關(guān)疾病控制欠佳，活動(dòng)管理中90%患者知曉疾病需要活動(dòng)，但不知測(cè)量活動(dòng)量是否達(dá)標(biāo)的方法，日?；顒?dòng)憑自我感覺(jué)與生活習(xí)慣?；颊呦嚓P(guān)疾病控制不良，原因在于相關(guān)疾病知識(shí)缺乏，未能進(jìn)行有效的治療[4]。

3 心臟康復(fù)應(yīng)貫穿冠心病預(yù)防與治療的全過(guò)程

冠心病患者無(wú)論其是否做了介入治療，心臟康復(fù)是疾病整個(gè)防治中的重要一環(huán)，心臟康復(fù)的主要內(nèi)容包括：（1）改變不健康的生活方式：指導(dǎo)患者合理飲食、戒煙、科學(xué)的運(yùn)動(dòng)以、心理平衡與睡眠管理。（2）篩查并消除心理障礙：糾正心理問(wèn)題，促進(jìn)患者心理健康的恢復(fù)。（3）循證用藥：冠心病患者的康復(fù)，最基本的是科學(xué)、循證用好藥物。根據(jù)疾病防治指南，結(jié)合患者的實(shí)際，應(yīng)用有循證依據(jù)的藥物和有循證證據(jù)的劑量。（4）運(yùn)動(dòng)康復(fù)：通過(guò)心肺運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估結(jié)果，制定合適的運(yùn)動(dòng)處方，堅(jiān)持安全、科學(xué)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)。（5）生活質(zhì)量評(píng)估與改善：生活質(zhì)量評(píng)估與改善是評(píng)估康復(fù)后的結(jié)局與效果，是心臟康復(fù)的重要組成部分之一。冠心病患者進(jìn)行心臟康復(fù)的目的是使患者生活質(zhì)量改善，使患者的生活質(zhì)量水平盡可能恢復(fù)或者接近到正常水平。（6）職業(yè)康復(fù)：通過(guò)康復(fù)使患者最終回歸家庭、回歸社會(huì)，繼續(xù)從事他以前的工作。心臟康復(fù)主要通過(guò)：藥物處方（對(duì)心血管疾病患者個(gè)體化用藥指導(dǎo)）、運(yùn)動(dòng)處方（指導(dǎo)患者科學(xué)運(yùn)動(dòng)，增加運(yùn)動(dòng)能力）、心理處方（評(píng)估患者精神心理狀態(tài)和睡眠狀態(tài)，指導(dǎo)幫助患者恢復(fù)正常）、營(yíng)養(yǎng)處方（對(duì)日常膳食方式進(jìn)行評(píng)價(jià)，指導(dǎo)科學(xué)飲食）、戒煙處方（指導(dǎo)幫助患者戒煙）五大處方實(shí)現(xiàn)心理/生物/社會(huì)綜合服務(wù)模式。冠心病介入術(shù)后心臟康復(fù)管理的簡(jiǎn)明流程參見(jiàn)下圖。

患者教育：通常情況下患者發(fā)病住院后，其對(duì)醫(yī)療措施的依從性相對(duì)較好，容易接受醫(yī)護(hù)人員的健康宣教。通過(guò)相關(guān)疾病的基礎(chǔ)知識(shí)講解、危險(xiǎn)因素分析以及告知如何配合醫(yī)護(hù)人員做好疾病的預(yù)防和控制，有利于提高患者、甚至患者家屬的治療依從性。有一項(xiàng)針對(duì)心力衰竭患者的以護(hù)士為主體的健康宣教計(jì)劃能有效提高患者疾病的自我關(guān)照與管理能力，使30天的再次住院率有下降趨勢(shì)[5]。冠心病，尤其是冠心病介入術(shù)后患者，要加強(qiáng)健康宣教與疾病預(yù)防知識(shí)的交流，要樹(shù)立健康的生活方式（health lifestyle），主要包括：（1）合理的飲食。每天控制總熱量、盡量減少膽固醇、飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入量；（2）加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)。堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)不亞于有效的藥物治療，運(yùn)動(dòng)可改變一些心血管危險(xiǎn)因素，如減低血膽固醇水平、降低血壓等，可保持良好的體重。超重和肥胖者在6～12個(gè)月內(nèi)減重5%～10%，使體重指數(shù)≤25 kg/m2；（3）戒煙、限酒。要徹底遠(yuǎn)離煙草的危害，要主動(dòng)戒煙并避免二手煙的影響。對(duì)長(zhǎng)期吸煙患者要擬定切實(shí)可行的戒煙計(jì)劃，給予戒煙方法指導(dǎo)、心理支持，必要時(shí)予以戒煙藥物治療，并定期隨訪戒煙效果。飲酒量要限制，成年男性飲用酒精量≤25 g/d，成年女性飲用酒精量≤15 g/d，不鼓勵(lì)為了預(yù)防心臟疾病的目的而采取的飲酒行為；（4）心理平衡。要保持良好的心態(tài)，注意排查心理障礙情況。心理問(wèn)題也是心血管疾病的一個(gè)不可忽略的危險(xiǎn)因素。有研究顯示，冠心病患者PCI后焦慮、抑郁與術(shù)后10年全因死亡增加相關(guān)，其中抑郁是獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素[6]。因此，需調(diào)整患者PCI術(shù)后的心理狀態(tài)。首先，需對(duì)患者進(jìn)行密切觀察，幫助患者克服不良情緒。包括多溝通、多交流，使患者本人明白或了解冠心病及其介入治療，疾病的原因，要讓患者如何更好的配合醫(yī)護(hù)的治療，并以主人翁的姿態(tài)積極參與疾病防治的臨床決策之中。通過(guò)這些手段，使患者消除不必要的顧慮與擔(dān)憂。另一方面，仍要評(píng)價(jià)患者的精神心理狀態(tài)與社會(huì)背景、經(jīng)濟(jì)狀況等，有相關(guān)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)予以干預(yù)。必要時(shí)可請(qǐng)精神心理?？茣?huì)診以得到?？频目茖W(xué)治療[7]。Leemrijse等[8]研究顯示經(jīng)過(guò)電話輔導(dǎo)指導(dǎo)患者改變不良的生活方式，能夠增強(qiáng)患者的自我管理能力，降低心血管危險(xiǎn)因素。

心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)估：心肺運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)是心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃開(kāi)始和結(jié)束時(shí)進(jìn)行臨床評(píng)估最重要的部分[9]，可為臨床提供以下數(shù)據(jù)：心肺功能狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)時(shí)血液動(dòng)力學(xué)的變化、有無(wú)心肌缺血、運(yùn)動(dòng)是否誘發(fā)或加重心律失常，以及有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)目標(biāo)心率的計(jì)算。除上述客觀參數(shù)，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)還能使患者認(rèn)識(shí)到其心臟事件后實(shí)際心臟功能是否比通常預(yù)計(jì)的好，還可為患者及家人提供重要的心理支持，有利于患者生活質(zhì)量改善。隨訪過(guò)程中，通過(guò)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)康復(fù)過(guò)程中臨床狀態(tài)的變化，有助于更新運(yùn)動(dòng)處方強(qiáng)度，衡量心臟康復(fù)獲益，以及對(duì)預(yù)后做出總體

評(píng)價(jià)。

運(yùn)動(dòng)康復(fù)：運(yùn)動(dòng)康復(fù)是冠心病PCI術(shù)后患者實(shí)施心臟康復(fù)的核心內(nèi)容。ACS患者PCI治療后應(yīng)實(shí)施以合理運(yùn)動(dòng)為主的心臟康復(fù)治療[10]。冠心病PCI術(shù)后患者堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)康復(fù)可顯著降低心血管疾病相關(guān)死亡率、總死亡率、再住院率與再次血管重建發(fā)生率，并能夠改善相關(guān)功能障礙程度、控制情緒異常、提高生活質(zhì)量。對(duì)老年（≥75歲）冠心病患者發(fā)生心血管事件后堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)康復(fù)，也能很好的改善心臟功能（包括峰值氧耗量、6 min步行試驗(yàn)等參數(shù)），而且患者的基線水平越差者，其運(yùn)動(dòng)康復(fù)后改善越明顯[11]。目前有關(guān)患者實(shí)施心臟康復(fù)計(jì)劃已得到多個(gè)國(guó)家和國(guó)際臨床指南的認(rèn)可和推薦。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)預(yù)防與康復(fù)專業(yè)委員會(huì)也于近期2016年7月份發(fā)表了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)專家共識(shí)，也強(qiáng)調(diào)了運(yùn)動(dòng)康復(fù)在冠心病介入術(shù)后綜合管理中的重要作用[12]。

循證藥物治療：有效的藥物治療是冠心病介入術(shù)后治療的基石。實(shí)現(xiàn)藥物最大療效的前提是使用有效藥物、有效劑量、控制危險(xiǎn)因素達(dá)標(biāo)、主動(dòng)管理藥物的相互作用和不良反應(yīng)，提升治療依從性，探索臨床藥師參與到心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)參與藥事服務(wù)的機(jī)制和模式，通過(guò)藥物處方管理不僅可實(shí)現(xiàn)藥物最大療效，同時(shí)體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵。心臟康復(fù)藥物處方管理應(yīng)遵循如下原則：（1）遵循指南建議給予規(guī)范化藥物處方；（2）個(gè)體化選擇用藥方案；（3）關(guān)注藥物的相互作用和不良反應(yīng)；（4）關(guān)注藥物對(duì)運(yùn)動(dòng)耐量的影響；（5）提高患者的服藥依從性；（6）發(fā)揮臨床藥師的作用。中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2016）中提出[13]：PCI術(shù)后多重因素控制具體達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）長(zhǎng)期調(diào)脂治療：對(duì)冠心病患者，不論何種類型，均推薦長(zhǎng)期服用他汀類藥物，使LDL-C（低密度脂蛋白膽固

醇）<1.8 mmol/L（I，A），且達(dá)標(biāo)后不應(yīng)停藥或盲目減小劑量。若應(yīng)用最大可耐受劑量他汀類藥物治療后LDL—C仍不能達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合應(yīng)用非他汀類調(diào)脂藥物（I，B）。（2）冠心病合并高血壓患者應(yīng)進(jìn)行有效的血壓管理（包括藥物和非藥物治療措施），控制血壓<140/90 mmHg（IIa，A）。ACS（急性冠狀動(dòng)脈綜合征）患者降壓藥物建議首選β受體阻滯劑與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）。若不能耐受ACEI者可用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）代替。β受體阻滯劑可改善心肌梗死患者生存率，應(yīng)結(jié)合患者的臨床情況采用最大耐受劑量長(zhǎng)期治療。（3）冠心病合并糖尿病：積極控制飲食和改善生活方式并給予降糖藥物治療。應(yīng)盡量選擇不易導(dǎo)致低血糖的藥物，如二甲雙胍、DPP-4抑制劑、SGLT2抑制劑等。推薦將糖化血紅蛋白控制在7%以下（I，A）。

4 展 望

心臟康復(fù)是以疾病為中心的傳統(tǒng)醫(yī)療模式向以患者為中心的生物-心理-社會(huì)醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變的體現(xiàn)。在今后的心臟病治療中，醫(yī)學(xué)理念的更新會(huì)將心臟康復(fù)的地位從輔助治療手段提升到整個(gè)治療過(guò)程中不可或缺的一部分，使得心臟得到全程呵護(hù)，展望心血管疾病康復(fù)工作的發(fā)展，首先要依賴于國(guó)家衛(wèi)生政策的支持，國(guó)外在此方面已有成功的經(jīng)驗(yàn)。尤其是醫(yī)療衛(wèi)生主管部門(mén)要高度重視，強(qiáng)化政策導(dǎo)向與加大對(duì)心臟康復(fù)的基本醫(yī)保支付比例等，使患者有機(jī)會(huì)得到康復(fù)干預(yù)；其次還需規(guī)范化建設(shè)心臟康復(fù)中心，從醫(yī)療設(shè)備、康復(fù)工作人員都需要規(guī)范化建設(shè)與培訓(xùn)。尤其是要在地市級(jí)醫(yī)院或社區(qū)基層醫(yī)院加強(qiáng)心臟康復(fù)工作，結(jié)合目前強(qiáng)調(diào)的建立分級(jí)醫(yī)療制度、遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)以及一些新技術(shù)在心臟康復(fù)中的逐步應(yīng)用，在不遠(yuǎn)的將來(lái)，我國(guó)的心臟康復(fù)事業(yè)將會(huì)得到蓬勃的發(fā)展。相信對(duì)冠心病患者介入術(shù)后給予規(guī)范的心臟康復(fù)管理，包括治療性生活方式改變、多重危險(xiǎn)因素控制、介入術(shù)后五個(gè)處方的全程關(guān)照與落實(shí)，一定會(huì)使患者臨床預(yù)后顯著改善、并使其得到最大程度的獲益。

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本文編輯：吳宏艷