梁尊鴻　潘云川　林志琥

帶蒂背闊肌肌皮瓣早期修復(fù)頸部電燒傷深度創(chuàng)面

梁尊鴻潘云川林志琥

目的探討早期應(yīng)用帶蒂背闊肌肌皮瓣修復(fù)頸部深度電燒傷的臨床效果。方法自2010年5月至2015年11月，共收治5例頸部深度電燒傷患者。燒傷面積2%～20%。給予頸部早期清創(chuàng)后，應(yīng)用帶蒂的背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。結(jié)果所移植皮瓣均成活良好，無壞死或潰瘍，皮瓣質(zhì)地、色澤好。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，頸部外形滿意，活動(dòng)無明顯受限。結(jié)論頸部深度電燒傷創(chuàng)面應(yīng)早期清創(chuàng)后進(jìn)行肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)；背闊肌肌皮瓣血管恒定，血供豐富，供瓣面積大，轉(zhuǎn)移靈活，是臨床上修復(fù)頸部電燒傷深度創(chuàng)面的較好方法。

頸部電燒傷背闊肌肌皮瓣創(chuàng)面修復(fù)

高壓電燒傷所致的頸部深度損傷，除了皮膚全層損傷外，還常波及頸部氣管、食管、甲狀腺等重要器官，甚至傷及頸部大血管及神經(jīng)，如早期處理不當(dāng)或延誤治療，易造成重要器官暴露、創(chuàng)面加深等，嚴(yán)重者甚至血管破裂而危及生命。如何有效保護(hù)組織、修復(fù)創(chuàng)面及恢復(fù)外觀功能是臨床需探討的問題。2010年5月至2015年11月，我們對(duì)5例頸部高壓電燒傷深度創(chuàng)面進(jìn)行早期清創(chuàng)后，應(yīng)用帶蒂背闊肌肌皮瓣進(jìn)行修復(fù)，術(shù)后效果滿意。

1　臨床資料與方法

1.1一般資料

本組共5例，男4例，女l例；年齡11～50歲；電壓范圍1～10 K V；傷后2～24 h入院。燒傷部位均位于頸部。燒傷面積2%～20%，其中Ⅲ°以上燒傷范圍1%～5%。合并氣管外露2例，下頜骨外露3例。

1.2治療方法

①患者入院后觀察頸部損傷情況，有無環(huán)形壓迫引起的呼吸困難，保持患者氣道暢通，必要時(shí)進(jìn)行切開減張及氣管切開，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助；有低血容量性休克的給予補(bǔ)液抗休克治療；保護(hù)心、腦、肺、腎等功能，待生命體征平穩(wěn)后開始安排手術(shù)行創(chuàng)面局部擴(kuò)創(chuàng)及肌皮瓣修復(fù)。②插管全麻后，首先進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng)，完全清除壞死的皮膚、皮下軟組織、筋膜等，盡量保留頸部有活性的神經(jīng)、頸動(dòng)脈鞘，如頸動(dòng)脈鞘變性亦給予保留；結(jié)扎壞死出血的頸外動(dòng)靜脈分支；對(duì)于外露骨可去除發(fā)黑骨膜，注意保留骨質(zhì)。清創(chuàng)后用生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面。然后進(jìn)行皮瓣切取移植。③皮瓣設(shè)計(jì)及切?。憾嗥绽昭魈綔y(cè)儀初步探查胸背動(dòng)脈體表走行，以此為肌皮瓣縱軸設(shè)計(jì)背闊肌肌皮瓣，長(zhǎng)寬較受區(qū)大l～2 cm。以腋后線及下緣切開皮膚，皮下，顯露背闊肌前緣，在背闊肌深面鈍性分離，探查胸背動(dòng)脈的位置及走形，分離蒂部至腋窩頂部，用電刀將背闊肌腱性部分切斷，按皮瓣設(shè)計(jì)線將肩前皮膚切開，明道轉(zhuǎn)移皮瓣，并縫合固定，供區(qū)自體網(wǎng)狀刃厚皮移植修復(fù)。④術(shù)后處理：觀察皮瓣血循環(huán)情況，皮瓣下置引流管；避免皮瓣蒂部受壓；給予抗感染、抗凝、抗痙攣治療，局部應(yīng)用烤燈烘照，改善血循環(huán)。

2　結(jié)果

術(shù)中皮瓣切取面積12 cm×9 cm～23 cm×17 cm，5例皮瓣均一期成活，未出現(xiàn)水皰、破潰、壞死及皮瓣下感染等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，皮瓣色澤、質(zhì)地良好，頸項(xiàng)部外形及功能恢復(fù)滿意，供瓣區(qū)無明顯畸形，肩關(guān)節(jié)功能良好。

3　典型病例

患者男，34歲。因電擊傷后神志不清8 h入院（電壓6 KV）。左頸部、頜下可見電擊傷創(chuàng)面，皮膚軟組織缺損，肌肉外露，呈灰褐色，無血色，周邊皮膚焦黑呈皮革樣，水腫明顯（圖1A）。入院急診行切開減張，氣管切開置管機(jī)械通氣，糾正休克，2～3 d后待生命體征平穩(wěn)給予手術(shù)清創(chuàng)，切除壞死組織，保留“間生態(tài)”組織，見左下頜骨外露，左胸鎖乳突肌全段，腮腺、頜下腺變性壞死，頸外動(dòng)脈外露，未見變性壞死及血栓，左頜下動(dòng)脈變性壞死栓塞，給予結(jié)扎處理。清創(chuàng)后頸部創(chuàng)面大小約20 cm×14 cm（圖1B）。設(shè)計(jì)左側(cè)背闊肌肌皮瓣，23 cm×17 cm大?。▓D1C），設(shè)計(jì)皮膚血管蒂，長(zhǎng)15 cm、寬2.5 cm，以腋后線及下緣切開皮膚背闊肌深面，分離蒂部至腋窩頂部，將背闊肌腱性部分切斷，將肩前皮膚切開，明道轉(zhuǎn)移皮瓣，并縫合固定（圖1D）。供區(qū)自體網(wǎng)狀刃厚皮移植修復(fù)。術(shù)后皮瓣成活，無明顯水腫。術(shù)后6個(gè)月隨訪，頸部外露的組織器官覆蓋修復(fù)良好，轉(zhuǎn)移肌皮瓣無明顯臃腫，色澤質(zhì)地良好；頸部無攣縮，無斜頸，無頸頜黏連等畸形；頸部外形滿意，活動(dòng)功能恢復(fù)良好（圖1E）。

圖1　典型病例：左頸肩部、頜下高壓電燒傷Fig.1 Typical case:the high-voltage electric burn wound on left neck,shoulder and lower jaw

4　討論

早期清創(chuàng)封閉創(chuàng)面是電燒傷創(chuàng)面處理原則[1-3]。由于頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，頸部嚴(yán)重電損傷所致的組織損害，除了有“口小、底大、外淺、內(nèi)深”的特點(diǎn)外[2]，還往往波及頸部神經(jīng)血管、鄰近的甲狀腺、食管、氣管等重要臟器[4]。如不及時(shí)修復(fù)創(chuàng)面，可危及生命，必須高度重視?；颊咴缙诔Ｒ蝾i部腫脹而引起呼吸困難，故應(yīng)盡早行氣管切開。如伴有電休克，可出現(xiàn)意識(shí)不清、躁動(dòng)、腦水腫明顯甚至顱腦損害，對(duì)于該類患者傷后需進(jìn)行有效的液體復(fù)蘇，防止腎衰竭、腦水腫或腦缺氧。本組5例嚴(yán)重電燒傷創(chuàng)面，通過早期液體復(fù)蘇、氣管切開，創(chuàng)面清創(chuàng)后一期應(yīng)用背闊肌肌皮瓣盡早覆蓋創(chuàng)面，有效保護(hù)了重要器官及頸部大血管，未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

創(chuàng)面修復(fù)首先考慮手術(shù)效果，其次遵循“由局部到遠(yuǎn)端，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜”的原則[5]。用來修復(fù)頸部大面積缺損的皮瓣種類很多，根據(jù)缺損的部位、深度、面積的大小可采用不同的皮瓣。背闊肌肌皮瓣與頸肩部組織相連，已成為修復(fù)頸肩部皮膚軟組織嚴(yán)重缺損的理想皮瓣[6]。應(yīng)用背闊肌肌皮瓣對(duì)頸部電燒傷進(jìn)行一期修復(fù)有以下優(yōu)點(diǎn)：①背闊肌肌皮瓣或肌瓣可切取組織面積大，帶有血供豐富的肌肉組織，外形豐滿，肌瓣厚實(shí)，可填充頸部缺損形成的腔隙，滿足頸部大面積及深度損傷的要求，且抗感染能力強(qiáng)[7]。②肌皮瓣血供好，皮瓣內(nèi)交通支豐富，可為創(chuàng)面“間生態(tài)組織”的轉(zhuǎn)化創(chuàng)造有利條件。③肌皮瓣質(zhì)地良好，不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的瘢痕攣縮，可恢復(fù)良好的頸部運(yùn)動(dòng)功能，遠(yuǎn)期療效較好。④皮瓣供區(qū)位置相對(duì)隱蔽，可在滿足修復(fù)的前提下兼顧外觀。缺點(diǎn)：術(shù)中需更換患者體位，兩組人員同時(shí)操作較困難，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。

本方法的注意事項(xiàng)：①術(shù)前可應(yīng)用超聲多普勒血流探測(cè)儀探測(cè)胸背動(dòng)脈位置，確定皮瓣軸線位置；②頸部清創(chuàng)時(shí)對(duì)壞死的皮膚、皮下組織需行全部切除，盡量保留血管、神經(jīng)，頸動(dòng)脈鞘，即使變性也可以保留，不能去除，以免造成血管外露甚至破裂[8]。③蒂長(zhǎng)要足夠，避免因蒂短致吻合后張力，術(shù)中要注意防止肌皮瓣血管蒂的扭轉(zhuǎn)和纏繞；隧道要有適當(dāng)?shù)膶挾群颓龋虎苄g(shù)中嚴(yán)密止血，皮瓣下放置引流管，消滅死腔，避開血管蒂；注意觀察皮膚的溫度、顏色，若有異常，及時(shí)處理；⑤術(shù)后全身聯(lián)合應(yīng)用抗生素，防止術(shù)后感染，并要注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。

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Ear ly Repair of Deep W ound w ith E lectric Burn of Neck by Ped icled Latissimus Dorsi M yocutaneous Flap

LIANG Zunhong,PAN Yunchuan,LIN Zhihu.Departmentof Burns and Wound Repair Surgery,Hainan Provincial People's Hospital, Haikou 570311,China.Corresponding author:PAN Yunchuan(E-mail:13876181009@163.com).

Ob jective To explore the clinical effect of pedicled latissimus dorsimyocutaneous flap in early repairing deep electric burn wound of neck.M ethods From May 2010 to November 2015,5 patients with deep electric burn wound of neck were treated.Burn area ranged from 2%to 20%.After the early stage of debridement,the pedicled latissimus dorsi myocutaneous flap was used to repair the wound in the neck.Results All the flaps survived well with good texture and color.No necrosis or ulceration was observed.After followed up for 6 months to 2 years,the satisfied neck shape was achieved without movement limitation.Conclusion The neck wound of deep electric injury should be given early debridement and myocutaneous flap transfer;Latissimus dorsi flap is one of the good choice in repairing deep electrical burn wound of neck with constant vascular,abundantblood supply,sufficient donor area and flexible transfer.

Neck;Electric burn;Latissimus dorsimyocutaneous flap;Wound repair

R622

A

1673-0364（2016）05-0297-03

10.3969/j.issn.1673-0364.2016.05.007

570311海南省海口市海南省人民醫(yī)院燒傷與皮膚修復(fù)外科。

潘云川（E-mail：13876181009@163.com）。

（2016年7月10日；

2016年8月23日）