李洪林，龍恩武，申 青，楊 華，王 飛，吳 莉（.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院/四川省人民醫(yī)院藥劑科，成都6007；.成都市溫江區(qū)人民醫(yī)院，成都 630）

·基本藥物制度·

國家藥物政策對某縣級公立醫(yī)院基本藥物使用的影響Δ

李洪林1＊，龍恩武1#，申 青1，楊 華1，王 飛2，吳 莉2（1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院/四川省人民醫(yī)院藥劑科，成都610072；2.成都市溫江區(qū)人民醫(yī)院，成都 611130）

目的：為推進國家基本藥物制度及相關(guān)政策的進一步實施提供參考。方法：借助醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）及Excel 2007、SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，分別統(tǒng)計和比較成都市某縣級公立醫(yī)院在《國家基本藥物目錄（2012年版）》（簡稱2012版基藥目錄）、取消藥品加成政策實施前后配備國家基本藥物具體品種的變化和國家基本藥物總體使用情況的差異。結(jié)果：實施2012版基藥目錄后，該院配備國家基本藥物品種較實施前新增60種，其中化學(xué)藥品和生物制品部分增加38種，中成藥部分增加22種；基本藥物占處方用藥的百分率、基本藥物處方率、單張?zhí)幏交舅幬锲骄鶄€數(shù)、全是基本藥物的處方率4個處方指標較實施前均顯著提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。實施取消藥品加成政策后，該院配備國家基本藥物品種較實施前新增5種，其中化學(xué)藥品和生物制品部分增加3種，中成藥部分增加2種；上述4個處方指標較實施前變化不顯著，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：2012版基藥目錄和取消藥品加成政策實施后該院國家基本藥物配備仍不充足，部分使用指標仍未達到四川省的要求。建議縣級公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)根據(jù)具體情況選擇適合的國家基本藥物；加強宣傳和培訓(xùn)，提高醫(yī)師對國家基本藥物制度的知曉率；加強對醫(yī)師使用基本藥物的考核和管理。同時，建議政府及相關(guān)部門探索更加有效、合理的補償機制，以提高醫(yī)師使用國家基本藥物的積極性。

縣級公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)；基本藥物目錄；藥品加成；國家基本藥物；使用；影響

基本藥物是適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品［1］。2009年8月，原衛(wèi)生部等九部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》，同時原衛(wèi)生部發(fā)布了《國家基本藥物目錄·基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分（2009版）》（簡稱2009版基藥目錄），標志著我國建立國家基本藥物制度工作正式啟動。2013年3月，原衛(wèi)生部又發(fā)布了《國家基本藥物目錄（2012年版）》（簡稱2012版基藥目錄）。該版目錄相比前一版目錄增加了品種，優(yōu)化了結(jié)構(gòu)，規(guī)范了劑型、規(guī)格，初步實現(xiàn)標準化，注重與常見病、慢性病特別是重大疾病以及老年人、婦女和兒童用藥相銜接，并注重與醫(yī)保（“新農(nóng)合”）支付能力相適應(yīng)，適用于各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。

在公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)改革方面，2012年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》（國辦發(fā)〔2012〕20號）明確提出：推進縣級公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施取消藥品加成政策。2013年10月1日起，成都市對所有縣級公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實行取消藥品加成（不包括中藥飲片），徹底打破了縣級公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“以藥補醫(yī)”的局面，旨在有效緩解群眾“看病貴”問題，并為建立良性的公立醫(yī)院管理體制奠定基礎(chǔ)［2］。

為了解2012版基藥目錄、取消藥品加成政策實施對縣級公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物使用的影響，從而為推進國家基本藥物制度及相關(guān)政策的進一步實施提供參考，本研究對成都市某縣級公立醫(yī)院在二者實施前后配備國家基本藥物具體品種的變化和國家基本藥物總體使用情況的差異進行了調(diào)查和分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源與調(diào)查方法

借助醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）及Excel 2007軟件，統(tǒng)計成都市某縣級公立醫(yī)院不同時期配備的國家基本藥物具體品種。2012版基藥目錄實施前、后統(tǒng)計時間分別為2013年4月30日、6月30日；取消藥品加成政策實施前、后統(tǒng)計時間分別為2013年10月31日、2014年1月31日。同時，采用機械抽樣的方法［自每月的第5張?zhí)幏介_始，每隔n（n=2，3，4……）張?zhí)幏匠槿∫粡執(zhí)幏剑敝脸槿?00張；若當月不足100張，則抽取次月的處方補足］，抽取該機構(gòu)不同時期的門急診處方，每月100張?zhí)幏?，共? 500張?zhí)幏?，統(tǒng)計國家基本藥物總體使用情況。2012版基藥目錄實施前、后統(tǒng)計時段分別為2013年1－5月、6－10月；取消藥品加成政策實施前、后統(tǒng)計時段分別為2013年6－10月、2014年1－5月。根據(jù)2009版基藥目錄統(tǒng)計2013年1－5月的處方指標，根據(jù)2012版基藥目錄統(tǒng)計2013年6－10月和2014年1－5月的處方指標，處方中葡萄糖注射液和氯化鈉注射液不計入處方藥品總數(shù)，也不計入基本藥物數(shù)。

1.2 調(diào)查項目和指標

配備國家基本藥物具體品種分別按化學(xué)藥品和生物制品、中成藥兩個部分并按類別進行統(tǒng)計。國家基本藥物總體使用情況分別通過以下4個處方指標來反映：基本藥物占處方用藥的百分率（處方基本藥物數(shù)/處方藥品總數(shù)×100%）、基本藥物處方率（含基本藥物處方數(shù)/總處方數(shù)×100%）、單張?zhí)幏交舅幬锲骄鶄€數(shù)（處方基本藥物數(shù)/總處方數(shù)）和全是基本藥物的處方率（全是基本藥物的處方數(shù)/總處方數(shù)×100%）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行處理，以u檢驗比較2012版基藥目錄、取消藥品加成政策實施前后各處方指標的差異是否有統(tǒng)計學(xué)意義。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2012版基藥目錄實施前后配備國家基本藥物具體品種的變化

雖然中職學(xué)校開設(shè)了語文拓展教學(xué)這門課程，但是在實際教學(xué)中我們不得不面臨的一個問題就是中職生的語文學(xué)習(xí)基礎(chǔ)十分薄弱，對于拓展教學(xué)他們需要有太多的功課去做。這些問題主要體現(xiàn)在他們的口語交際能力比較差，主要表現(xiàn)為在一些人比較多的并且比較陌生的場合，他們與別人交流時就會出現(xiàn)一些結(jié)結(jié)巴巴、語無倫次、說話無中心、語言不連貫等不良現(xiàn)象。這些不足對于他們以后的工作面試來說，是非常不利的。這種不良現(xiàn)象并不是完全不能改正的，只要在平時的學(xué)習(xí)生活中有針對性地多加練習(xí)，就可以很好地克服。

實施2012版基藥目錄后，該院配備國家基本藥物品種由168種增加至228種，其中化學(xué)藥品和生物制品部分增加38種，中成藥部分增加23種、去除1種（三七膠囊），詳見表1、表2。

表1 2012版基藥目錄實施前后配備國家基本藥物中化學(xué)藥品和生物制品部分具體品種的變化Tab 1 Changes of the some varieties of chemical medicines and biological products in national essential medicines before and after implementing NEMS（2012 edition）

表2 2012版基藥目錄實施前后配備國家基本藥物中中成藥部分具體品種的變化Tab 2 Changes of the some varieties of Chinese patent medicines in national essential medicines before and after implementing NEMS（2012 edition）

2.2 2012版基藥目錄實施前后國家基本藥物總體使用情況的差異

2012版基藥目錄實施后，該院國家基本藥物使用的4個處方指標較實施前均顯著提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

2.3 取消藥品加成政策實施前后配備國家基本藥物具體品種的變化

取消藥品加成政策實施后，該院并沒有在所配備的國家基本藥物品種上做大的調(diào)整，化學(xué)藥品和生物制品、中成藥兩部分總共只增加了5種，詳見表4。

2.4 取消藥品加成政策實施前后國家基本藥物總體使用情況的差異

取消藥品加成政策實施后，該院國家基本藥物使用的4個處方指標較實施前均變化不顯著，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表5。

表3 2012版基藥目錄實施前后國家基本藥物總體使用情況的差異Tab 3 Differences of the overall use of national essential medicines before and after implementing NEMS（2012 edition）

表4 取消藥品加成政策實施前后配備國家基本藥物具體品種的變化Tab 4 Changes of the varieties of national essential medicines before and after cancelling drug addition policy

表5 取消藥品加成政策實施前后國家基本藥物總體使用情況的差異Tab 5 Differences of the overall use of essential medicines before and after cancelling drug addition policy

3 討論

3.1 配備國家基本藥物具體品種的變化

2012版基藥目錄不再局限于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用，明確為各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備和使用基本藥物的依據(jù)［3］。2012版基藥目錄除中藥飲片外，共計520個品種［4］，比2009版基藥目錄增加213種。2012版基藥目錄實施后，該院配備國家基本藥物品種由原來的168種增加至228，增幅并不算大，配備仍不充足。究其原因可能是：2012版基藥目錄新增了一類抗腫瘤藥物，但該院無腫瘤科，所以沒有配備抗腫瘤藥物類國家基本藥物；2012版基藥目錄充實了兒童專用藥品，但該院兒科病區(qū)不大，故并未配備太多兒科專用國家基本藥物；此外，該院在遴選藥品時可能也存在一些問題，比如硝基咪唑類藥物，配備的非基本藥物奧硝唑有3個劑型、4個規(guī)格，而國家基本藥物替硝唑則沒有配備。

取消藥品加成政策實施后，該院除嚴格控制各科的藥品比例、在醫(yī)院進藥時于同類藥品中傾向于選擇基本藥物以外，并沒有在所配備的國家基本藥物品種上做大的調(diào)整。2014年該院財務(wù)報表顯示，此項政策實施后該院該年度藥品加成收入減少864.96萬元，除由財政補助的20%（172.99萬元）已到位、通過個別調(diào)整診療費用醫(yī)保支付比例后醫(yī)療收入增長7.28%（62.97萬元）外，藥品加成收入損失達629萬元。也就是說，通過財政補貼及適當提高診療費用，依然無法填補取消藥品加成產(chǎn)生的缺口，靠藥品創(chuàng)收的時代已經(jīng)過去，盡可能多地選用價格合理的基本藥物成為必然趨勢。

3.2 國家基本藥物總體使用情況的差異

本研究采用的4個處方指標能較好地反映國家基本藥物總體使用情況?；舅幬镎继幏接盟幍陌俜致?、基本藥物處方率和全是基本藥物的處方率3個指標可以直觀、系統(tǒng)地評價基本藥物的使用推廣程度和居民基本藥物可獲得性現(xiàn)狀；單張?zhí)幏交舅幬锲骄鶄€數(shù)這個指標可反映醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的合理用藥水平，也可間接反映基本藥物使用推廣程度［5］。本研究結(jié)果顯示，2012版基藥目錄實施后，該院國家基本藥物總體使用水平較實施前顯著提高，究其原因可能主要是2012版基藥目錄在2009版基藥目錄基礎(chǔ)上進行了科學(xué)的增補，使得該院配備的國家基本藥物品種共增加了60種。但是，根據(jù)四川省對各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物的品規(guī)及金額的規(guī)定，二級醫(yī)院基本藥物品規(guī)及金額占總品規(guī)及總金額的比例不得低于50%［6］，故本研究中基本藥物占處方用藥的百分率、基本藥物處方率和全是基本藥物的處方率3個指標的理想值都應(yīng)不低于50%。然而，2012版基藥目錄實施后盡管該院的基本藥物使用率、全是基本藥物的處方率提高顯著，仍然未能達到50%。但許多醫(yī)院在檢查時品規(guī)及金額是能達到要求的，主要原因為醫(yī)院會按照要求配備相應(yīng)的基本藥物品種，但臨床實際應(yīng)用中，很多價格較低的國家基本藥物品種使用率低，而部分價格較高的省內(nèi)增補基本藥物品種使用率則相對較高，如此并沒有真正達到促進基本藥物合理使用的目的。

取消藥品加成政策實施后，該院國家基本藥物使用的4個處方指標較實施前沒有顯著的變化。究其原因，主要是該院所配備的國家基本藥物品種并未做大的調(diào)整，醫(yī)師也沒有改變以往的用藥習(xí)慣，并未優(yōu)先選用基本藥物。

4 建議

一方面，縣級公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)根據(jù)具體情況梳理醫(yī)院藥品目錄，選擇真正適合該院的國家基本藥物；加強國家基本藥物相關(guān)知識的宣傳和培訓(xùn)，提高醫(yī)師對國家基本藥物制度的知曉率；建立獎懲機制，通過處方點評，統(tǒng)計各科室國家基本藥物使用率及使用金額，定期通報統(tǒng)計結(jié)果并與科室質(zhì)量控制掛鉤［7］，以此促使醫(yī)師以治療指南和處方集為依據(jù)并結(jié)合實際情況合理選用基本藥物。另一方面，政府及相關(guān)衛(wèi)生行政部門應(yīng)該加大對縣級公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的投入，推行績效工資改革，積極探索更加有效、合理的補償機制，將直接補償藥品“零差率”銷售而減少的加成收入逐步轉(zhuǎn)變?yōu)檎徺I基本公共衛(wèi)生服務(wù)、支持基本項目建設(shè)、強化績效考核等激勵性補償［8］，從而提高縣級公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)師使用基本藥物的積極性，以此提高基本藥物使用率，實現(xiàn)“既惠民，又惠醫(yī)”的政策目標。

［1］衛(wèi)生部，國家發(fā)改委，國家物價局，等.關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見［S］.2010.

［2］吳凌放.取消醫(yī)療機構(gòu)藥品收入加成政策分析［J］.中國衛(wèi)生資源，2007，10（3）：156.

［3］ 丁玉峰.《國家基本藥物目錄》2012年版解讀［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報，2013，32（10）：1 255.

［4］衛(wèi)生部.國家基本藥物目錄：2012年版［S］.2013.

［5］張新平，鄭雙江，田昕.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)基本藥物可獲得性研究研［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2010，3（6）：14.

［6］四川省衛(wèi)生廳.四川省醫(yī)療機構(gòu)藥品陽光采購管理暫行辦法實施細則：修訂版［S］.2013.

［7］ 馬勇.國家基本藥物使用管理模式探討［J］.中國醫(yī)療前沿，2011，6（16）：94.

［8］吳加娣，徐宏宇，殷洪.國家基本藥物制度試點中的問題及對策［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：人文社會醫(yī)學(xué)版，2010，31（17）：41.

Effects of National Medicine Policy on the Use of Essential Medicines inAPublic Hospital at County-level

LI Honglin1，LONG Enwu1，SHEN Qing1，YANG Hua1，WANG Fei2，WU Li2（1.Dept.of Pharmacy，Sichuan Academy of Medical Sciences/Sichuan People’s Hospital，Chengdu 610072，China；2.People’s Hospital of Chengdu Wenjiang District，Chengdu 611130，China）

OBJECTIVE：To provide reference for promoting the further implementation of national essential medicine system and related policies.METHODS：Hospital information system（HIS），Excel 2007 and SPSS 13.0 software were adopted to statistically compare the changes in equipping the specific varieties of national essential medicines and the differences in the overall use of national essential medicines before and after implementing the National Essential Medicine System（2012 edition）（referred to NEMS，2012 edition）and cancelling drug addition policy in a public hospital in Chengdu.RESULTS：After implementing the NEMS（2012 edition），60 kinds of equipping national essential medicines increased in the hospital，including 38 kinds of chemical medicines and biological products，22 kinds of Chinese patent medicines；compared with before，the percentage of essential medicines to prescription drugs，prescription rate of essential medicines，average essential medicine in a single prescription and prescription rate of all essential medicines were significantly improved（P＜0.05）.After cancelling drug addition policy，5 kinds of equipping national essential medicines increased in the hospital，including 3 kinds of chemical medicines and biological products，2 kinds of Chinese patent medicines；the above-mentioned 4 indexes showed no obvious changes，with no statistical significances（P＞0.05）.CONCLUSIONS：After implementing the NEMS（2012 edition）and cancelling drug addition policy，the equipping national essential medicines are still insufficient，some indexes do not meet the requirements of Sichuan Province.It is suggested that the public medical and health institution at county-level should to choose suitable national essential medicines based on its specific situation；strengthen publicity and education，improve the popularity of physicians to national essential medicine system；strengthen the assessment and management of the use of essential medicines for physicians.Meanwhile，the government and the relevant departments are suggested to explore more effective and reasonable compensation mechanism to improve the enthusiasm of physicians to use the national essential medicines.

Public medical and health institution at county-level；Essential medicine system；Drug addition；National essential medicine；Use；Effect

R95；R969.3

A

1001-0408（2016）30-4181-03

2015-11-11

2016-09-13）

（編輯：周 箐）

四川省衛(wèi)生廳科研項目（No.110115）

＊主管藥師，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：028-87394283。E-mail：471565279@qq.com

#通信作者：副主任藥師，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：028-87393405。E-mail：dragon984169@126.com

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2016.30.02