劉小紅 霍君怡 羅前 吳克明

摘要：卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）是一種病因復(fù)雜、治療難度極大的婦科常見和疑難疾病。吳克明教授認(rèn)為本病的核心發(fā)病機(jī)制為腎精虧虛，氣血失調(diào)，沖任失養(yǎng)，以致胞宮無血可下。腎虛血瘀為本病基本病機(jī)。治療上運(yùn)用補(bǔ)腎益精，養(yǎng)血活血，調(diào)理沖任以提高卵巢儲備功能。方用新加蓯蓉菟絲子丸，根據(jù)不同伴隨癥狀隨癥加減，驗(yàn)之臨床，具有較好療效。但對于卵巢功能確已衰退、單靠中藥已無力回天、有用激素適應(yīng)癥而無禁忌癥的患者，在用激素替代療法的同時(shí)中西醫(yī)整合維持月經(jīng)和延緩衰老。

關(guān)鍵詞：卵巢早衰；補(bǔ)腎益精；養(yǎng)血活血；新加蓯蓉菟絲子丸；吳克明經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號：R71.1.75文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B文章編號：1007-2349（201.6）04-001.9-04

吳克明教授，四川省名中醫(yī)，從事中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合婦科臨床、教學(xué)和科研工作 30 余年，對婦科疾病的治療有著豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者讀研期間有幸隨師臨診，受益匪淺，現(xiàn)將其運(yùn)用新加蓯蓉菟絲子丸治療卵巢早衰的經(jīng)驗(yàn)簡介如下。

卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）是指月經(jīng)初潮年齡正常或青春期延遲，第二性征發(fā)育正常的女性在40歲以前由多種原因引起卵巢功能減退的疾病。常伴有卵泡刺激素（FSH）和黃體生成素（LH）升高，而雌激素（E2）降低，主要表現(xiàn)為閉經(jīng)、不孕，或兼有面色潮紅、轟熱汗出、情緒波動(dòng)、白帶減少、性欲低下、陰道干澀等低雌激素癥狀[1]。其目前公認(rèn)的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)為：年齡<40歲的婦女，除外妊娠，閉經(jīng)4個(gè)月或以上，2次或以上血清促卵泡激素（FSH）>40 U/L、雌二醇（E2）水平<73.2 pmol/L（2次檢查間隔1個(gè)月以上）。

目前POF導(dǎo)致的生育能力喪失及低雌激素水平癥狀已經(jīng)成為影響夫婦健康生活的巨大威脅，給患者帶來一系列的精神、心理及健康問題。資料[2]顯示：卵巢早衰的發(fā)病率在 20 歲前約001%，30歲前約01%，40歲前約1%。近年來臨床上POF發(fā)病率有明顯上升及年輕化的趨勢。中醫(yī)古籍中并沒有POF的病名記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“閉經(jīng)”、“不孕”、“婦人臟躁”等范疇。

1病因病機(jī)

卵巢早衰的病因多且復(fù)雜，西醫(yī)學(xué)對其病因及發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識尚不十分清楚。大多認(rèn)為本病的發(fā)生與遺傳因素、酶缺陷、免疫因素、醫(yī)源性損傷、環(huán)境因素、病毒感染、社會及心理因素等有關(guān)，其發(fā)病機(jī)制主要是原始卵泡量少、卵泡閉鎖加速及卵泡成熟障礙。吳師根據(jù)其多年的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為本病的發(fā)病機(jī)制為腎精虧虛，氣血失調(diào)，沖任失養(yǎng)，以致胞宮無血可下。腎主生殖而藏精，為天癸之源，氣血之根，沖任之本，對女子月經(jīng)的產(chǎn)生及調(diào)節(jié)起主導(dǎo)和決定性作用?！端貑柹瞎盘煺嬲摗吩疲骸芭悠邭q，腎氣盛，齒根發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！薄陡登嘀髋啤吩啤敖?jīng)水出諸腎”、“經(jīng)水早斷，似乎腎水衰涸”、“腎氣本虛，何能盈滿而化經(jīng)水外泄”?！夺t(yī)學(xué)正傳》 云：“月經(jīng)全借腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日以干涸?！蹦I氣的盛衰，直接影響到女子“腎-天癸-沖任-胞宮軸”的生殖功能狀態(tài)。腎氣充盛，天癸泌至，沖任二脈得以充養(yǎng)，則血室有血可下，故月經(jīng)按時(shí)來潮。腎精、腎氣虧虛，天癸生化乏源，沖任不足，胞宮失養(yǎng)，血海不盈，致月經(jīng)化源匱乏；腎陽不足，不能溫化腎精以生天癸，沖任二脈不通，胞宮失于溫養(yǎng)，月水難至；腎陰不足，陰虛內(nèi)熱，熱灼精血，沖任、胞宮失于濡養(yǎng)，血海燥澀干涸，經(jīng)血無以下。腎臟久虛，沖任、胞宮胞脈失養(yǎng)，脈絡(luò)不通，因虛致瘀，虛、瘀易生熱，熱邪又可耗血?jiǎng)友?，使虛、瘀加重，如此反?fù)。又肝藏血主疏泄，體陰而用陽，女子以血為本，易為情志所傷，肝氣郁結(jié)，血行不暢而致血瘀。因此腎虛血瘀為本病基本病機(jī)。

2卵巢早衰基本治法

吳師在臨床上診治卵巢早衰時(shí)，倡導(dǎo)先辨病，再從卵巢早衰的發(fā)病機(jī)理出發(fā)，審證求因，并遵循“治本調(diào)經(jīng)”的治療原則，提出本病的治法為：補(bǔ)腎益精，養(yǎng)血活血，平衡陰陽，調(diào)理沖任。吳師認(rèn)為卵泡能否發(fā)育成熟取決于腎精是否充盛，故治療本病以補(bǔ)腎益精為首要治法。女子以血為用，氣滯血瘀及因虛致瘀，瘀血不去，新血不生，故應(yīng)養(yǎng)血活血。陰陽互根互用，陰生陽長，陰平陽秘，陽得陰助而泉涌不竭，陰得陽升而生化無窮，故平衡陰陽在卵巢早衰的治療中亦十分重要。沖任氣血充盛和調(diào)，血海按期滿盈，胞宮定時(shí)藏泄，月經(jīng)信而有期。吳師針對POF的基本病機(jī)，創(chuàng)制了新加蓯蓉菟絲子丸治療本病，并根據(jù)不同伴隨癥狀隨癥加減，在臨床治療中收到了較好的療效。該方由菟絲子、覆盆子、肉蓯蓉、淫羊藿、沙苑子、熟地黃、澤蘭、茺蔚子、當(dāng)歸、雞血藤、黃精、山藥、烏藥組成。方中菟絲子、覆盆子甘酸微溫，固精益腎；肉蓯蓉、淫羊藿溫腎助陽；沙苑子溫補(bǔ)肝腎，明目；熟地黃、山藥養(yǎng)血滋陰，補(bǔ)精益髓；牡丹皮、茺蔚子活血散瘀；當(dāng)歸、雞血藤養(yǎng)血活血；烏藥溫腎理氣止痛，與補(bǔ)腎之品相伍，使補(bǔ)而不滯。全方以補(bǔ)腎益精為主，養(yǎng)血活血為輔，調(diào)補(bǔ)氣血陰陽平衡。并常配合補(bǔ)腎益精、富含血肉有情之品的中成藥如杞菊或知柏地黃丸、通脈大生片、益血生膠囊等兩兩相配緩圖，或保養(yǎng)卵巢、調(diào)經(jīng)助孕。中藥藥理研究表明菟絲子、肉蓯蓉、當(dāng)歸等補(bǔ)腎活血藥中含有黃酮類、香豆素類等化合物，其結(jié)構(gòu)類似于內(nèi)源性雌激素，通過發(fā)揮雌激素效應(yīng)或抗雌激素效應(yīng)，調(diào)節(jié)體內(nèi)性激素水平，從而糾正女性的生殖內(nèi)分泌紊亂[3]。

吳師在卵巢早衰的臨床診療中強(qiáng)調(diào)中西結(jié)合，重視檢測血中生殖激素水平變化及B超動(dòng)態(tài)監(jiān)測，由于性激素具有周期性變化的規(guī)律，故應(yīng)選擇恰當(dāng)時(shí)機(jī)作檢查。若為早期發(fā)現(xiàn)有無卵巢儲備功能下降，一般可選擇查基礎(chǔ)性激素；否則選擇在來月經(jīng)前1周左右測血，根據(jù)孕酮水平有無升高、結(jié)合B超有無排卵跡象則可判斷有無排卵。同時(shí)運(yùn)用排卵試紙結(jié)合B超動(dòng)態(tài)監(jiān)測卵泡發(fā)育情況，指導(dǎo)患者同房試孕，大大地提高了臨床助孕成功率。

3病案舉例

廉某，41歲，初診（201.3-10-24）：主訴：未避孕未孕10+年。月經(jīng)史：初潮年齡不詳，5～7天/23～27天，量中等，有少許血塊，余無其他不適?；橛罚阂鸦?，G1P0+1，末次人流10余年前，有生育要求，未避孕。LMP：1.6/10，5天凈，量中，有少許血塊，無痛經(jīng)。白帶：（-）。現(xiàn)癥見：一般情況可，平素腰痛，情緒易低落，無口干、口苦，眠欠佳，納可，二便可，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈沉。既往史：201.204于外院行輸卵管分黏術(shù)+巧克力囊腫剝除術(shù)。輔助檢查：外院（201.3-09-23）B超：子宮前后徑38 cm，左側(cè)卵巢體積[JP3]30 mL，卵泡數(shù)2個(gè)，最大卵泡大小約06 cm×07 cm，[JP]右卵巢體積1.5 mL，未見卵泡。外院（201.3-10-20）血激素：LH：2025 mIU/ml，F(xiàn)SH：51.84 mIU/ml，E2<500 pg/mL。診斷：①繼發(fā)不孕；②雙卵巢小—POF。處理：①新加蓯蓉菟絲子丸加減（肉蓯蓉1.5 g，菟絲子1.5 g，覆盆子1.5 g，熟地黃1.5 g，當(dāng)歸10 g，淫羊藿1.5 g，延胡索1.5 g，雞血藤20 g，牡丹皮1.5 g，香附1.5 g，茺蔚子1.5 g，路路通1.5 g）7劑，久煎，2日1劑；②通脈大生片+暖宮孕子膠囊+益血生膠囊（以通脈大生片為主，兩兩相配，4+3/3粒，日3次）。

二診（201.3-1.1-7）：病史同前，自服媽富隆，LMP：1.6/10，5天凈，量中，余同前。白帶：（-）。現(xiàn)癥見：口微干欲溫飲，情緒不穩(wěn)定，納眠欠佳，入睡難，脫發(fā)甚，二便調(diào)，舌紅苔薄白，脈弦細(xì)。診斷：①診斷同前；②脫發(fā)；③正服HRT。處理：①中藥守前+皂角刺、制首烏、沙苑子、白蒺藜，6劑，久煎，2日1劑；②通脈大生片+益血生膠囊（4+3粒，日3次）；③貼耳穴；④二周后復(fù)診（餓血激素4項(xiàng)）。

三診（201.3-1.1-21）：病史同前。LMP：1.5/1.1，6天凈，量中，有少許血塊，腹部隱痛，腰酸痛，余（-）。白帶：（-）?，F(xiàn)癥見：稍口干口苦，不怕熱，情緒可，經(jīng)前第一天開始臉部長小紅疹且癢，納眠可，二便調(diào)，舌紅苔薄，脈細(xì)。輔助檢查：本院（201.3-1.1-20）B超：子宮前后徑38 cm，內(nèi)膜厚（單層）06 cm，肌層回聲均勻，，血流信號增強(qiáng)。左側(cè)卵巢體積2.6 mL，卵泡數(shù)4個(gè)，最大卵泡大小1.1 cm×09 cm，右卵巢體積3.2 mL，最大卵泡大小1.1 cm×1.1 cm。本院（201.3-1.1-1.9）血激素：LH：528 mIU/mL，F(xiàn)SH：1.2.73 mIU/mL，E2：1.61.20 pg/mL，P：095 ng/mL。診斷：POF反復(fù)。處理：①新加蓯蓉菟絲子丸，4劑，久煎，2日1劑；②自備葉酸，勿接觸有害物；③下周二B超監(jiān)測卵泡，擇機(jī)試孕。

后患者前往美國，201.3-1.1-27在美國做B超監(jiān)測卵泡，自訴B超發(fā)現(xiàn)有20 cm×19 cm的大卵泡，回家立即試孕。201.3-1.2-1.5患者去醫(yī)院查血β-HCG>10000 mIU/mL，提示早早孕，即在家休養(yǎng)。懷孕期間無陰道流血，無腹痛等不適。孕39+3周在美國剖腹產(chǎn)下1健康男嬰（201.4-8-1.1），體重：3.35Kg，身長：50cm。剖腹產(chǎn)術(shù)后3+月月經(jīng)來潮，5～6天凈，量多，色紅，無痛經(jīng)。至今幼兒健康。

四診（201.5-1.1-1.1）：主訴：發(fā)現(xiàn)POF2+年，剖宮產(chǎn)后月經(jīng)量多10+月，停經(jīng)59天。婚育史：G2P1+1，201.4-8-1.1行剖腹產(chǎn)術(shù)產(chǎn)下1男嬰，要求再生育，近2月未同房。LMP：1.3/9，5天凈，量多，余（-）?，F(xiàn)癥：稍口干口苦，眠差（陪小孩睡），納可，無明顯潮熱盜汗，二便可，舌紅少苔，脈細(xì)。既往史：在美國口服DHEA4+月，現(xiàn)已停藥3月。今日陰道B超：子宮前后徑36cm，內(nèi)膜厚03 cm（單層），子宮直腸陷凹積液1.1 cm；左附件區(qū)探及2.5 cm×20 cm無回聲團(tuán)，另探及28 cm×2.2 cm無回聲團(tuán)，內(nèi)見絮狀稍強(qiáng)回聲；右附件區(qū)探及2.2 cm×1.7 cm無回聲團(tuán)。診斷：①POF治愈后；②剖宮產(chǎn)后1+年；③停經(jīng)近2月-推遲排卵后待查處理：①明早餓血查性激素4項(xiàng)+肝、腎、凝血功能+血Rt；②杞菊地黃丸+通脈大生片+益血生膠囊（杞菊地黃丸為主，兩兩相配，8+4/3粒，日3次）；③月經(jīng)后復(fù)診。

4體會

上例患者為“繼發(fā)不孕伴卵巢早衰”的高齡婦女，就診前已在院外較長期服用調(diào)經(jīng)激素藥，復(fù)查性激素仍未好轉(zhuǎn)，B超探及雙側(cè)卵巢明顯小。吳師診斷為①繼發(fā)不孕，②POF-雙卵巢小，處理采用①新加蓯蓉菟絲子丸加減，②通脈大生片+暖宮孕子膠囊+益血生膠囊兩兩配服。用藥3周后恢復(fù)正常月經(jīng)。三診時(shí)B超探及有卵泡在發(fā)育中，說明POF好轉(zhuǎn)，守前方再進(jìn)4劑。因患者即將出國生活，故囑其數(shù)天后國外B超監(jiān)測卵泡，擇機(jī)試孕。201.5-1.1-1.1回國復(fù)診自訴：201.4-8-1.1于孕39+3周在美國剖宮產(chǎn)下1健康男嬰，體重3.35Kg，身長50cm，至今健康?，F(xiàn)用套避孕，停經(jīng)近2月未同房，要求再生育。吳師為其B超探測，3個(gè)排卵跡象俱全，故認(rèn)為患者POF已徹底治愈。

參考文獻(xiàn)：

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