張慶永（河北省清河縣人民醫(yī)院外一科，河北清河054800）

·方法研究·

兩孔胸腔鏡肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃手術(shù)治療肺癌的臨床療效觀察

張慶永
（河北省清河縣人民醫(yī)院外一科，河北清河054800）

目的 分析兩孔胸腔鏡肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃手術(shù)治療肺癌的臨床效果。方法 回顧性分析2010年1月至2015年2月我科行兩孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療肺癌35例（兩孔組），三孔法胸腔鏡手術(shù)65例（三孔組）。比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及費(fèi)用、胸腔引流管放置時(shí)間及引流量、VAS評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生情況等，觀察2組術(shù)前及術(shù)后CRP、SAA水平變化。結(jié)果 兩孔組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及費(fèi)用低于三孔組患者，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后CRP、SAA水平比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.86，5.11，P＜0.05）；兩孔組患者VAS評(píng)分低于三孔組［（6.5±2.1）vs（8.1±4.7）］，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.25，P＜0.05）；兩孔組并發(fā)癥發(fā)生率高于三孔組（8.6%vs 7.7%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 與三孔法相比，兩孔法可有效治療肺癌，減輕患者術(shù)后疼痛，降低患者術(shù)后急性期反應(yīng)，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

肺癌； 兩孔； 胸腔鏡

肺癌作為目前發(fā)病率第一的惡性腫瘤，手術(shù)方式發(fā)展很快，近20年胸腔鏡肺癌手術(shù)因創(chuàng)傷小、康復(fù)快、美觀、效果可靠已成為NCCN推薦的早期肺癌標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法，胸腔鏡肺癌切除術(shù)（thoracoscopic lobectomy for lung cancer，TRLC）的手術(shù)方式從傳統(tǒng)的四孔法操作逐漸變?yōu)槿追?、兩孔法以減少手術(shù)傷害，促進(jìn)患者術(shù)后的康復(fù)［1］。我院2014年2月起對(duì)肺癌患者實(shí)施兩孔法胸腔鏡手術(shù)，臨床療效顯著。

材料和方法

1 一般資料

選取2010年1月至2015年2月在本院胸外科住院治療的100例肺癌患者為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①所有入選對(duì)象均經(jīng)胸部CT、支氣管鏡檢查、穿刺活檢明確診斷；②手術(shù)方式為肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)；③無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)心腦血管疾病，呼吸系統(tǒng)感染者；②縱膈、胸膜增厚，累及周圍血管、組織器官者；③不能配合手術(shù)者。其中年齡46～73歲，平均60.6±13.5歲；男69例，女31例；臨床分期：Ⅰa期64例，Ⅰb期肺癌36例；病變部位：右肺下葉21例，右肺上葉36例，右肺中葉6例，左肺上葉19例，左肺下葉18例。所有入選患者手術(shù)者均為同一人，2014年2月以前65例患者實(shí)施三孔胸腔鏡，后期35例實(shí)施兩孔胸腔鏡。2組患者性別、年齡、分期、部位等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

2 手術(shù)方法

2.1兩孔法 氣管插管全麻，側(cè)臥位，常規(guī)消毒術(shù)野、鋪巾。經(jīng)右側(cè)第7肋間腋中線作1cm切口，置入胸腔鏡探查病變所在位置及鄰近組織解剖。取右側(cè)第4肋間腋前線做2cm切口，逐層進(jìn)胸。電勾分離韌帶及前后縱膈胸膜，游離下肺靜脈，切割閉合器切斷。清除隆突下、肺門、支氣管旁腫大淋巴結(jié)。游離肺支氣管，于根部切割閉合器切斷，游離肺動(dòng)脈，切割閉合器切斷，再以切割閉合器切斷不全肺裂，切除標(biāo)本、取出。清掃上縱膈淋巴結(jié)。注水后請(qǐng)麻醉師膨肺，支氣管殘端無漏氣，探查無活動(dòng)性出血，于觀察孔放置胸腔引流管，清點(diǎn)器械、紗布無誤后關(guān)閉切口。

2.2三孔法 在兩孔法的基礎(chǔ)上于肩胛線第7肋作2cm的切口，助手經(jīng)副操作孔協(xié)助主刀者手術(shù)，其余處理方法同兩孔法。

3 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流總量、拔除胸腔閉式引流管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥等。采用疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analog scale，VAS）評(píng)估兩組手術(shù)后胸部疼痛的改善，其中0分表示無痛，10分表示難以忍受的劇痛。采用速率散射比濁法測(cè)定兩組手術(shù)前后血漿炎性因子C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、血清淀粉樣蛋白 A（serum amyloid，SAA）水平。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究的所有資料均使用SASS11.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用%表示，組間比較使用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（±s）表示，應(yīng)用K-S正態(tài)性檢驗(yàn)分析本研究中的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及費(fèi)用、胸腔引流管放置時(shí)間及引流量等計(jì)量資料，證實(shí)均符合正態(tài)分布，故組間比較使用t檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)定差異有意義。

結(jié)果

1 兩組手術(shù)情況比較

所有入選患者均順利完成胸腔鏡手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開胸，兩孔組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及費(fèi)用低于三孔組患者，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩孔組患者術(shù)后胸腔引流管放置時(shí)間及引流量高于三孔組患者，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

表1　兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

組別手術(shù)時(shí)間（min）出血量（mL）引流管放置時(shí)間（d）總引流量（mL）術(shù)后住院時(shí)間（d）住院費(fèi)用（萬(wàn)元）兩孔組114.5±38.799.6±41.83.6±0.8691.5±105.77.9±1.35.6±1.1三孔組117.1±29.5102.3±33.43.5±0.5661.7±221.48.3±2.15.9±1.5 t 0.2510.1190.4310.1560.1130.295 P 0.5350.8640.6620.3280.2270.324

2 兩組術(shù)前、術(shù)后炎性因子水平變化

兩組患者術(shù)后CRP、SAA水平均較術(shù)前不同程度升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后CRP、SAA水平比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 3.86，5.11，P＜0.05），見表2。

表2　兩組術(shù)前、術(shù)后炎性因子水平變化（±s）

表2　兩組術(shù)前、術(shù)后炎性因子水平變化（±s）

注：術(shù)后與術(shù)前比較，*P＜0.05；兩組比較，#P＜0.05

組別CRP（mg/L）SAA（mg/L）術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后兩孔組10.2±6.383.2±13.6*21.5±8.6438.7±211.2*三孔組11.3±3.591.9±11.5*#19.7±7.5506.3±114.6*#

3 兩組術(shù)后VAS評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后兩孔組患者VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；并發(fā)癥發(fā)生率高于對(duì)照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3　兩組術(shù)后術(shù)后VAS評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生情況比較

討論

肺癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一，近年來其發(fā)病率逐年升高，手術(shù)的微創(chuàng)治療是目前外科趨勢(shì)，而胸腔鏡治療肺癌已經(jīng)在臨床中得到廣泛的開展，與傳統(tǒng)開放手術(shù)不同，胸腔鏡手術(shù)具有對(duì)患者損傷小、術(shù)后局部疼痛輕、病情恢復(fù)迅速、疤痕不明顯等優(yōu)勢(shì)。進(jìn)一步臨床研究證實(shí)，胸腔鏡下肺葉切除及系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)治療肺癌在患者預(yù)后、生存質(zhì)量等方面與開胸比較無明顯差異［2］。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCNN）認(rèn)為胸腔鏡下肺葉切除可作為早期肺癌的治療方法之一，進(jìn)一步明確了胸腔鏡在肺癌治療中的地位。

傳統(tǒng)的胸腔手術(shù)中多數(shù)由3、4個(gè)操作孔完成手術(shù)（三孔法），即腋中線第7～8肋間打孔作為觀察孔，放置胸腔鏡觀察胸腔，于腋前線第4～5肋間打孔作為操作孔，術(shù)中的電切、縫合等主要操作經(jīng)此孔完成，于腋后線第6～7肋間打孔作為副操作孔協(xié)助完成各項(xiàng)操作。副操作孔位置處的肋間隙較為狹窄，完成操作時(shí)容易誤傷到周圍的血管、神經(jīng)及肋骨，同時(shí)此處肌肉組織肥厚，手術(shù)對(duì)局部組織損傷較大，術(shù)后疼痛感明顯，而局部疼痛可影響患者的呼吸及咳嗽、咳痰，出現(xiàn)患側(cè)肢體疼痛，活動(dòng)受限情況，甚至引起肺部感染及肺不張并發(fā)癥［3-5］。因此，為克服上述缺點(diǎn)，我們采用了“兩孔法”，去除了副操作孔，于2014年2月開始對(duì)使用兩孔胸腔鏡下肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)治療肺癌，臨床療效令人滿意。

兩孔法胸腔鏡治療肺癌，由于省去了一個(gè)副操作孔，所有操作僅限于一個(gè)孔內(nèi)，而且孔的直徑較小，容易出現(xiàn)器械之間交叉、視野范圍窄等問題。為解決上述問題，我們認(rèn)為：①對(duì)患者病變部位評(píng)估，術(shù)中選擇合適的操作孔；②盡可能選取雙關(guān)節(jié)腔鏡器械，以利于胸腔內(nèi)各種操作；③為了避免后縱隔或上縱隔對(duì)手術(shù)視野的影響，可在后縱隔或上縱隔胸膜縫線，由操作孔拉出，以達(dá)到暴露的目的，增加操作空間，避免器械間的相互干擾；④如果處理肺血管及支氣管時(shí)通過操作孔放置內(nèi)鏡用直線切割縫合器角度不合適，可將胸腔鏡移至操作孔，內(nèi)鏡用直線切割縫合器通過腔鏡孔置入，效果很好；⑤如果上述方法還是角度不合適，我們通常先用絲線分別結(jié)扎近遠(yuǎn)端，留出足夠長(zhǎng)度后剪斷（氣管無需結(jié)扎），肺葉切除后氣管或血管殘端再用腔鏡用直線切割縫合器處理［6-8］。

我們觀察了兩孔與三孔手術(shù)效果，結(jié)果表明，兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及費(fèi)用、術(shù)后胸腔引流管放置時(shí)間及引流量方面無明顯差別。這提示兩孔與三孔法一樣，是治療肺癌的安全有效的術(shù)式，同時(shí)兩孔避免副操作孔對(duì)周圍組織器官等損傷，減輕了機(jī)體的創(chuàng)傷，加速患者康復(fù)。

疼痛是術(shù)后常見的并發(fā)癥，胸部手術(shù)疼痛較其他部位更劇烈，時(shí)間更長(zhǎng)，而肺癌術(shù)后患者需盡量咳嗽，把痰液咳出，減少肺部感染機(jī)會(huì)，而術(shù)后患者胸痛可影響患者的咳嗽力度［9-10］。另外，術(shù)后疼痛可導(dǎo)致其他并發(fā)癥，如長(zhǎng)時(shí)間臥床引起下肢靜脈血栓、肺栓塞、房顫，低蛋白血癥等［11］。如何減輕患者術(shù)后疼痛，提高術(shù)后安全性是我們胸外科臨床工作者急需解決的難題。本次研究結(jié)果表明，兩孔法術(shù)后患者的疼痛評(píng)分低于三孔法，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示兩孔法對(duì)患者的損傷更小，值得推薦。

手術(shù)后患者機(jī)體會(huì)出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)及免疫功能的改變，而對(duì)于肺癌患者，術(shù)后患者的免疫功能與臨床預(yù)后有關(guān)。近年來，關(guān)于胸腔鏡手術(shù)后患者應(yīng)激及免疫狀態(tài)的改變已經(jīng)有臨床報(bào)道。有學(xué)者對(duì)比了胸腔鏡手術(shù)與常規(guī)開胸手術(shù)治療早期肺癌的應(yīng)激反應(yīng)，結(jié)果提示胸腔鏡手術(shù)后患者外周血腫IL-6、IL-8、IL-10水平低于開放手術(shù)［12］。另外有研究發(fā)現(xiàn)胸腔鏡肺葉切除術(shù)后患者外周血中CRP、IL-6水平低于開放手術(shù)［13］。我們觀察了“兩孔法”及“三孔法”手術(shù)后患者外周血CRP、SAA的濃度變化，結(jié)果提示術(shù)后兩孔組患者CRP、SAA水平低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明兩孔法手術(shù)患者的炎癥反應(yīng)較輕，創(chuàng)傷更小。

總之，與三孔法相比，兩孔法胸腔鏡肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)臨床療效相當(dāng)，創(chuàng)傷更小，疼痛更輕，患者的應(yīng)激反應(yīng)更小，值得臨床進(jìn)一步推廣。

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（潘子昂編輯）

The Effect of Two-port and Three-port Video-assisted Thoracoscopic Lobectomy and Systematic Lymphadenectomy for Lung Cancer

ZHANG Qing-Yong
（Department of Surgery，Qinghe People's Hospital of Hebei Province，Qinghe 054800，China）

Objective To observe the clinical effect of two-port and three-port video-assisted thoracoscopic lobectomy and systematic lymphaenetomy for lung cancer.Methods We collected 100 cases of lung cancer from January 2010 to February 2015.Based on the surgical approach，they were divided into two-port group（35 cases）and three-port group（65 cases）.The two-port group were given two-port thoracoscopic surgery，while the three-port group were given three-port thoracoscopic surgery.The operative time，bleeding volume，postoperative hospitalization time and cost，pleural drainage tube placement time and drainage，VAS score，complications，both preoperative and postoperative CRP and SAA levels were observed.Results The operative time，bleeding volume，postoperative hospitalization time and cost intwo-port group were lower than those of three-port group（P＞0.05）.There was a statistical difference of CRP and SAA level between two groups（t=3.86，5.11，P＜0.05）.The VAS scores of the two-port group were lower than that of the threeport group［（6.5±2.1）vs（8.1±4.7）］（t=3.25，P＜0.05）.The complication rate of two-port group was higher than that of three-port group（8.6%vs 7.7%）（P＞0.05）.Conclusion We compared three-port VAS to two-port VAS surgery.Two-port VAS lobectomyappears to be more effective in the treatment of lung cancer.It canreduce postoperative pain，reduce acute postoperative reaction and improve the quality of life of patients.

Lung cancer； Two-port； Thoracoscopy

10.11748/bjmy.issn.1006-1703.2016.09.026

2016-03-07；

2016-04-10