夏世杰，楊成明

不同劑量氯吡格雷與PCI治療ACS并腎功能不全的臨床觀察

夏世杰，楊成明

目的觀察不同劑量氯吡格雷聯(lián)合經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）治療急性冠脈綜合征（ACS）合并慢性腎功能不全的臨床效果。方法選取80例ACS合并慢性腎功能不全且接受PCI治療的住院患者作為研究對象，隨機(jī)分為A、B兩組，每組40例。均接受ACS常規(guī)治療。A組在PCI治療后給予氯吡格雷75 mg/d作維持劑量，B組則給予50 mg/d維持，療程均為1個月，統(tǒng)計兩組治療后不良事件發(fā)生率，觀察治療效果。結(jié)果（1）治療后，兩組血小板聚集率（PAR）均顯著低于治療前（P＜0.05），但兩組間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；（2）治療后，兩組hs-CRP水平均有所降低（P＜0.05），但兩組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；（3）兩組不良事件發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論在接受PCI術(shù)的ACS合并慢性腎功能不全患者的臨床干預(yù)中，采用小劑量的50 mg/d氯吡格雷的維持治療方案，與常規(guī)劑量效果類似，均可降低患者血小板聚集率，保護(hù)患者腎功能。

急性冠脈綜合征；慢性腎功能不全；經(jīng)皮冠狀動脈介入；氯吡格雷

氯吡格雷為新型噻吩吡類衍生物，是常用抑制血小板聚集藥物［1］。研究證實，氯吡格雷對急性冠脈綜合征（ACS）患者具有長期保護(hù)作用［2］。但針對此類患者是否可通過減少藥物劑量，獲取相同的臨床效果，并降低出血風(fēng)險，臨床上尚未確立統(tǒng)一意見［3］?；诖耍瑸榉治霾煌瑒┝柯冗粮窭茁?lián)合PCI術(shù)治療ACS并慢性腎功能不全患者的臨床效果，對收治的80例患者展開了研究分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料選取2012年9月～2014年9月于大坪醫(yī)院接受PCI術(shù)治療且經(jīng)冠脈造影確診為ACS并慢性腎功能不全的80例患者作為研究對象。以就診順序編號，按隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B兩組，每組40例。兩組基礎(chǔ)資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性，且本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情研究內(nèi)容。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）經(jīng)冠脈造影確診為ACS，且符合慢性腎功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；（2）內(nèi)生肌酐清除率（CCr）＜50 ml/min；（3）自愿簽署研究同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）合并惡性腫瘤、嚴(yán)重肝功能不全、自身免疫性疾病者；（2）有重大外傷及手術(shù)史；（3）消化道潰瘍或出血；（4）慢性出血。

表1 兩組基線資料對比［n（%）］

1.3 治療患者均接受PCI術(shù)治療，采用金屬裸支架。術(shù)后給予ACS常規(guī)治療，頓服300 mg阿司匹林腸溶片，次日起調(diào)整至100 mg，1次/d；皮下注射低分子鈣素120 U/（kg·12 h），1 d后調(diào)整至120 U/（kg·d），持續(xù)治療5 d。在此基礎(chǔ)上，給予300 mg/d負(fù)荷量的氯吡格雷行抗栓干預(yù)，療程為1個月，此后A組給予75 mg/d的氯吡格雷作為維持劑量，B組給予50 mg/d的氯吡格雷作為維持劑量，療程均為12個月。

1.4 觀察指標(biāo)（1）分別于入院24 h及治療1年后，清晨空腹采集患者肘靜脈血標(biāo)本，采用全自動生化檢測儀（Olympus AU-640型）測定肝腎功能，血小板聚集率（PAR）測定以3.8%枸緣酸鈉抗凝（1∶9）后送檢。采用血液生化檢查，測定患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、胱抑素C（CyC）、Cr、hs-CRP等參數(shù)的變化；（2）觀察記錄患者治療期間心源性死亡、再發(fā)心肌梗死、對比劑腎病、出血等不良事件發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料比較進(jìn)行t檢驗，計數(shù)資料對比進(jìn)行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后肝腎功能指標(biāo)及PAR對比

兩組治療前ALT、PAR對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組PAR均顯著降低（P＜0.05），但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。而兩組治療前后ALT無明顯變化（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后肝腎功能指標(biāo)及PAR對比（n=40）

2.2 兩組治療前后hs-CRP、CyC、Cr的變化治療前，兩組hs-CRP、CyC、Cr對比無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；治療后，兩組hs-CRP、Cr水平均有所降低，A組hs-CRP、Cr顯著低于治療前（P＜0.05），B組hs-CRP顯著低于治療前（P＜0.05），但兩組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。而兩組CyC治療后均無顯著變化。見表3。

2.3 兩組不良事件發(fā)生率對比A組不良事件發(fā)生率為27.5%，稍高于B組的20.0%，但兩組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

3 討論

ACS指動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上斑塊破裂、繼發(fā)出血或急性血栓所形成的臨床綜合征，與病灶內(nèi)皮不完整、局部血流紊亂等因素相關(guān)，導(dǎo)致血小板激活，觸發(fā)凝血過程［5］。PCI是治療ACS的方案，但有報道顯示，PCI術(shù)后患者心功能、心電圖改變，肌鈣蛋白水平上升，同樣也是心肌壞死、細(xì)胞死亡的重要標(biāo)志，可誘發(fā)心血管不良事件，降低患者生存質(zhì)量［6］。此外，冠脈介入治療通常需配合使用造影劑，對患者腎功能產(chǎn)生不良影響，并提升造影劑腎病發(fā)生率［7］。

表3 兩組治療前后hs-CRP、CyC、Cr的變化（n=40）

表4 兩組不良事件發(fā)生率對比［n（%）］

有研究顯示，ACS并慢性腎功能不全者在接受PCI術(shù)后，其造影劑腎病發(fā)生率較普通患者而言高4%～15%，可進(jìn)一步加重患者腎損害，導(dǎo)致其腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活，促進(jìn)循環(huán)炎性介質(zhì)的釋放，增加氧化應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步損傷患者動脈壁，導(dǎo)致動脈粥樣硬化進(jìn)展［8］。而采取有效、規(guī)范、足量的抗血小板治療方案，則是降低PCI術(shù)后心血管事件發(fā)生率的關(guān)鍵。文獻(xiàn)報道表示，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林方案可有效抑制血小板聚集，降低PCI術(shù)后缺血并發(fā)癥發(fā)生率［9］。但對抗栓藥物使用劑量的確立臨床上尚且存在一定爭議。部分觀點認(rèn)為，強(qiáng)化劑量可改善患者肝腎功能，提高遠(yuǎn)期療效［10］；但也有研究者認(rèn)為，小劑量抗栓治療即可達(dá)到類似的效果［11］。

氯吡格雷為臨床常用抗栓藥物，其可通過抑制ADP誘導(dǎo)血小板聚集，進(jìn)而降低血小板聚集率，患者耐受性高［12］。目前已廣泛應(yīng)用于接受PCI術(shù)治療的ACS患者，不僅可預(yù)防支架內(nèi)血栓形成，同時其與常規(guī)抗血栓類藥物聯(lián)用，可避免缺血事件再發(fā)［13］。有研究者對170例急性ST段抬高型心肌梗死患者直接作PCI術(shù)治療，并隨機(jī)分為高低劑量氯吡格雷組，高劑量組以75 mg/d氯吡格雷作為維持劑量，低劑量組維持劑量則為50 mg/d，以非致命性心肌梗死、全因或心源性死亡作為終點事件。結(jié)果提示患者1個月后終點事件發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），且隨訪9個月提示，兩組累積終點事件發(fā)生率差異依然無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），同時結(jié)果顯示，兩組獲益程度無顯著差異（P＞0.05）［14］。

本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組hs-CRP水平均有所降低（P＜0.05），但兩組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），雖A組治療不良事件發(fā)生率雖稍高于B組，但兩組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），證實采用不同劑量氯吡格雷維持劑量作抗栓處理，患者均可獲益，同時不良反應(yīng)事件發(fā)生率無差異，與以往報道結(jié)果一致。

綜上所述，在ASC合并慢性腎功能不全患者的臨床治療中，在PCI術(shù)治療的基礎(chǔ)上，以50 mg/d作為維持劑量，患者既可獲益，同時可降低血小板聚集率，安全性高。但由于本研究樣本數(shù)量較少，且觀察時間短，對其遠(yuǎn)期療效及預(yù)后的影響還需進(jìn)一步觀察研究。

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Clinical observation on different doses of clopidogrel and PCI in the treatment of ACS combined with renal insufficiency

Xia Shijie1，Yang Chengming21.ICU of Chongqing Occupational Disease Prevention and Control Center，Chongqing，404100，China；2.Department of Cardiovasology，Daping Hospital of the Third Military Medical University，Chongqing，400020，China

ObjectiveTo observe the clinical curative effects of different doses of clopidogrel combined with percutaneous coronary intervention（PCI）in the treatment of acute coronary syndrome（ACS）complicated by chronic renal insufficiency.Methods 80 hospitalized patients with ACS complicated by chronic renal insufficiency who underwent PCI were selected as research objects and were randomly divided into group A and B with 40 cases in each group.All the patients received ACS routine treatment.After PCI，group A was given clopidogrel 75 mg/d as the maintenance dose，while group B was given 50 mg/d as maintenance.The treatment course was 1 month.The incidence rates of adverse events in the two groups after the treatment were statistically analyzed. The therapeutic effects were observed.Results（1）After the treatment，the platelet aggregation rates（PAR）in both groups were significantly lower than those before the treatment（P＜0.05），but there was no significant difference between the groups（P＞0.05）.（2）After the treatment，the levels of hs-CRP in the two groups decreased（P＜0.05），but the differences between the groups were not significant（P＞0.05）.（3）The difference in the incidence of adverse events between group A and B was not significant（P＞0.05）. ConclusionIn the clinical intervention of patients with ACS complicated by chronic renal insufficiency and undergoing PCI，the adaptation of 50 mg/d clopidogrel as maintenance regimen has the similar effectscto that of routine dose.Both can reduce the platelet aggregation rate and protect the renal function of patients.

acute coronary syndrome；chronic renal insufficiency；percutaneous coronary intervention；clopidogrel

R 541.4

A

1004-0188（2016）05-0505-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.05.015

2015-11-25）

404100重慶，重慶市職業(yè)病防治院重癥醫(yī)學(xué)科（夏世杰）；第三軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院心血管內(nèi)科（楊成明）