王與

摘 要：通過植入式靜脈輸液港（VPA）與經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）的效果對比觀察，探討植入式靜脈輸液港在腫瘤化療患者中的應(yīng)用與效果。方法為選取醫(yī)院收治的化療患者50例，隨機分成2組。采用VPA輸注化療藥物的25例患者，設(shè)為觀察組； 使用PICC進行化療的 25 例患者，設(shè)為對照組，觀察并比較兩組患者的平均維護時間，并發(fā)癥發(fā)生情況和生活質(zhì)量評分等，并進行比較。結(jié)果顯示，PICC 維護的操作時間比 VPA長，置管期間并發(fā)癥發(fā)生率比 VPA 高，患者舒適度比 VPA 低。觀察發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用VPA可縮短維護時間， 提高患者生活質(zhì)量 ， 降低并發(fā)癥發(fā)生率，適合在腫瘤化療患者中推廣。

關(guān)鍵詞：VPA；PICC；化療患者

中圖分類號：R473.71 文獻標(biāo)識碼：A

靜脈化學(xué)治療是治療惡性腫瘤的主要方法之一，它可以有效地控制惡性腫瘤的復(fù)制增殖及病情進展。但化學(xué)治療周期長，且藥物大多帶有很強的刺激性，經(jīng)多次化療后的病人周圍靜脈管壁彈性喪失，管腔狹窄，很容易引起不同程度的淺表靜脈炎?；熕幰和鉂B作為化療的另一種并發(fā)癥，又可導(dǎo)致患者周圍皮膚及組織壞死，這樣不僅會給給患者帶來身體上的痛苦，還會降低患者的心理耐受能力，更嚴重者，還會影響化療周期的順利進行。

植入式靜脈輸液港（VPA）與經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）都是近些年來逐步開展起來的可以滿足長期、反復(fù)、大量經(jīng)靜脈輸注化療藥物的新技術(shù)。除此之外，還可滿足輸血、全胃腸外營養(yǎng)等治療需求，故在臨床應(yīng)用日漸推廣。二者在輸注刺激性藥物方面，均能很大程度地保護患者血管，為有長期大量靜脈輸液需求的患者提供一條便捷、安全、有效的無痛性輸液通道。但是，現(xiàn)有的研究發(fā)現(xiàn)及臨床觀察發(fā)現(xiàn)，VPA與PICC在置入方法、置管后日常維護、置管期間并發(fā)癥的發(fā)生及護理、以及對攜帶管道對患者生活影響等方面均存在差異。本文旨在通過研究兩者在化療應(yīng)用中以上幾個方面的差異，來找出靜脈輸液港在臨床應(yīng)用中的優(yōu)勢，從而提高化療患者優(yōu)選意識，來幫助患者提高化療效果和生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年8月至2016年3月某三甲醫(yī)院收治的化療患者50例，隨機分成2組，使用VPA化療的患者為觀察組，使用PICC化療的患者為對照組。在觀察組 25例患者中，男14 例，女 11例，年齡 13～74 歲，平均年齡（68.4±7.9）歲；其中頭頸乳腺腫瘤 9例，胃腸道腫瘤5 例，呼吸道腫瘤5 例，淋巴及其他部位腫瘤 6 例；對照組25例患者中男10例，女15例，年齡14～75歲，平均年齡（69.2±8.1）歲；頭頸乳腺腫瘤9例，胃腸道腫瘤7 例，呼吸道腫瘤5例，淋巴及其他部位腫瘤4例。兩組患者在這些一般資料的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，故可以通過這種分組方式進行比較研究。

1.2 方法

置管前，兩組患者均要行一系列常規(guī)檢查，排除置管禁忌癥，比如感染、阻塞等；置管后復(fù)查胸片，確定導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈處。

對照組征得患者及家屬同意后，簽署置管同意書，由護士進行操作。穿刺后第1天換藥，之后每7天換藥1次。

觀察組征得患者及家屬同意后，簽署手術(shù)知情同意書，由醫(yī)生在 DSA（數(shù)字減影血管造影）下進行操作。一般術(shù)后 10～12 d 拆線。

兩組患者每次使用管道輸液結(jié)束后 ， 均采用 20 ml（100 U/ml） 肝素鹽水正壓脈沖式封管，以防管道堵塞。

1.3 觀察指標(biāo)

據(jù)臨床經(jīng)驗及參考文獻，通常設(shè)立的觀察指標(biāo)為置管維護時間、置管期間并發(fā)癥、置管成本、以及患者的生活質(zhì)量等，因為這些指標(biāo)都直接影響到患者對建立通道的選擇和對化療效果的滿意度。以置管成本為例，置管多為自費項目，置管費用直接影響到患者的選擇。本文將在不比較費用因素的前提下，以維護時間，并發(fā)癥，以及患者生活質(zhì)量三個方面來比較二者的應(yīng)用效果差異。

（1）維護時間：PICC組的維護時間從撕除原來舊有貼膜開始，計算到消毒后碘伏待干后，使用無菌貼膜U型固定導(dǎo)管為止；VPA組的維護時間從消毒輸液港注射座開始，計算到拔除無損傷針后將創(chuàng)可貼貼于無損傷針穿刺處為止。護士在每次維護后填寫所用時間。

（2）置管期間并發(fā)癥：護士每天觀察PICC 組和 VPA 組患者在置管及治療期間的皮膚狀況，有無不舒適的主訴，導(dǎo)管穿此處及其周圍情況等等，嚴密監(jiān)測并發(fā)癥的發(fā)生并記錄。PICC 常見的并發(fā)癥包括了靜脈血栓、靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性的感染、出血和滲液等。除此之外，導(dǎo)管在使用和維護的過程中也可能出現(xiàn)一些其他異常情況，比如因血栓導(dǎo)致的導(dǎo)管阻塞，或因患者自身血管畸形導(dǎo)致的導(dǎo)管斷裂、移位等。其中，靜脈炎和靜脈血栓，以及導(dǎo)管堵塞是發(fā)生率較高的幾種并發(fā)癥。在靜脈輸液港留置使用過程中，近期并發(fā)癥主要包括有血胸、氣胸，和因手術(shù)者操作不慎而導(dǎo)致的穿刺誤入動脈；遠期并發(fā)癥主要包括有：導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)管堵塞、藥物外滲、導(dǎo)管夾閉綜合征等。據(jù)文獻報道，夾閉綜合征的發(fā)生率為8‰（每1000根導(dǎo)管），導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的概率則相對較低，據(jù)報道為 3.6%（每 100根導(dǎo)管）。至于導(dǎo)管堵塞，雖然二者均為醫(yī)用高級硅膠材料制成，但由于VPA導(dǎo)管相對PICC而言較粗，故導(dǎo)管堵塞的概率也相對較小，具體可見下文中統(tǒng)計學(xué)研究。

（3）患者生活質(zhì)量評分：參照 Karnofsky評分標(biāo)準(zhǔn)（見附錄）對患者生活質(zhì)量進行評價。采取調(diào)查問卷方式收集資料，側(cè)重觀察和問詢患者的日常生活便利程度，主要分為 A（高于90分）、B（60～90分）、C（低于60分）3個級別，通過比較觀察組和對照組在以上三個級別中的人數(shù)區(qū)域分布，計算有無統(tǒng)計學(xué)差異，來研究兩種導(dǎo)管對患者的生活舒適度影響。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （ x-±s） 表示，采用t檢驗 ；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05時則差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組導(dǎo)管維護的操作時間

PICC 組導(dǎo)管維護的平均操作時間為（12.34±1.22）min，VPA 組為（8.11± 1.65）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=15.33， P<0.01）。

2.2 兩組患者生活質(zhì)量評分比較情況

兩組患者 A、B、C級患者例數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）。具體見表 1。

2. 3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組患者中出現(xiàn)操作及導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管阻塞患者例數(shù)分別為0例、1例，對照組分別為1例、2例，兩組相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）。具體結(jié)果見表2

3 討論

化療是惡性腫瘤綜合治療的重要手段之一。由于化療藥物大多帶有細胞毒性，且治療時間和周期長，因此化療藥物的長期輸注常常會使患者的血管及周圍組織發(fā)生不同程度的靜脈炎、神經(jīng)損傷、藥物滲漏性皮膚肌肉潰爛、肢體關(guān)節(jié)功能障礙等。這些皮膚上的副反應(yīng)常使患者難以忍受，難以堅持化療，嚴重者影響整個化療周期的正常進行。因此，建立一條安全、有效、可靠的靜脈通路，既是醫(yī)護人員保護患者皮膚和血管的必要考慮，也是保證患者化療周期正常進行，達到化療效果，提高患者化療滿意度的重要因素，還是護理化療患者工作中的重難點之一。

VPA和PICC都是近些年來開展的，發(fā)展迅速且尤其適用于刺激藥物輸注的中心靜脈置管技術(shù)，它們均使用醫(yī)用高級硅膠材料作為導(dǎo)管材質(zhì)，不僅導(dǎo)管表面光滑柔軟，可以有效降低血管損傷，保護血管；而且生物相容性好，能顯著降低靜脈炎和血栓形成的發(fā)生率，為有化療和其他長期輸液需要的患者提供安全可靠的靜脈通道。有關(guān)報道證實，隨著新的深靜脈置管技術(shù)的應(yīng)用，腫瘤患者的化療途徑有了更多選擇，化療效果和患者體驗都得到一定程度上的改善，生存質(zhì)量不斷提高；同時，這類新的中心靜脈置管技術(shù)還可以有效避免多次穿刺給患者帶來的巨大痛苦，使護士工作強度減輕， 置管的護理和常規(guī)維護有章可循，尤其在大型三甲醫(yī)院，成立了專門的維護室或者培養(yǎng)了專業(yè)的管道維護人員，使護士的工作效率也有了明顯提高，患者滿意度也節(jié)節(jié)攀升。在本次研究中，可以看出，相比PICC，VPA具有留置時間更長；導(dǎo)管并發(fā)癥少；日常護理相對簡單；不影響患者的生活質(zhì)量等優(yōu)點。另外，靜脈輸液港由于導(dǎo)管和泵體都埋在皮下，只要注意日常的活動和維護，潛在的感染因素非常小。另外，也由于整個裝置都埋在皮下，在體外沒有暴露部分，VPA相對于PICC乃至靜脈留置針，都很大程度地降低了置管對患者日常生活工作與活動影響，減少患者對自己外觀的擔(dān)憂。最后，經(jīng)研究比較，VPA的維護風(fēng)險與費用較低，與單純中心靜脈導(dǎo)管相比，由于其自身在植入方式和維護過程上的特異性，VPA基本上消除了因維護不當(dāng)而發(fā)生的空氣栓塞、導(dǎo)管滑脫等嚴重不良事件。對于高齡的慢性病患者，尤其是需要輸注化療藥物，長期腸外營養(yǎng)支持或合并老年癡呆的患者，VPA顯得更具優(yōu)勢，但是，由于VPA置管費用相對較貴，操作技術(shù)的要求也較高， 對醫(yī)護人員的置管和護理技術(shù)也提出了更高要求，也可能由于更多復(fù)雜的主觀和社會因素，在腫瘤患者中尚未得到廣泛普及。

研究者在研究過程中發(fā)現(xiàn)，靜脈輸液港的普及程度似乎跟病種也有一定關(guān)系。以頭頸乳腺腫瘤病區(qū)和婦瘤病區(qū)為例，在同一家大型三甲醫(yī)院，靜脈輸液港技術(shù)在頭頸乳腺腫瘤中的應(yīng)用相對較高，普及率達到了70%～80%，而在以宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌為主的婦科腫瘤病區(qū)的應(yīng)用率則不到20%。通過學(xué)習(xí)比較兩類病種之間的差異以及向科室老師問詢等方式，研究者了解到，這種應(yīng)用率上的差距一定程度是由于疾病的致病因素和好發(fā)人群決定的。具體而言：乳腺癌致病因素與生活壓力所致的激素分泌水平有關(guān)，而生活在城市中的女性壓力普遍較大，是乳腺癌的好發(fā)人群。與此同時，城市居民經(jīng)濟水平相對較好，可以負擔(dān)輸液港的置管費用；而宮頸癌的致病因素與多產(chǎn)有關(guān)，上世紀(jì)五六十年代的農(nóng)村婦女為多產(chǎn)的主力軍，且由于農(nóng)村醫(yī)療條件有限，居民體檢意識不強烈，不能早期發(fā)現(xiàn)和治療宮頸腫瘤，一定程度上也難以接受置管的高昂費用。由此可見，輸液港在惡性腫瘤患者中的普及程度可能與病種經(jīng)濟條件等有諸多聯(lián)系，更多具體研究還有待進一步深入。另外，靜脈輸液港的植入與取出均需在局麻下進行。作為一項有創(chuàng)操作，較高的技術(shù)要求限制了它的廣泛應(yīng)用。目前，作為一項較新開展的技術(shù)，我國關(guān)于開展植入靜脈輸液港技術(shù)的研究報道尚少，且在應(yīng)用和護理方面還存在諸多的爭議，比如，沖洗量及封管液的種類、最合適的使用量等，這些都有待更多的研究，去促進它的技術(shù)日趨成熟與完善。另外，推廣和使用靜脈輸液港也存在較大的問題?，F(xiàn)狀是：置管的專業(yè)護理人員少，關(guān)于管道的植入和日常護理大多在大型綜合醫(yī)院開展，或是專門的維護部門，而尚未在基層醫(yī)院推廣。惡性腫瘤患者在綜合醫(yī)院治療，植入輸液港后回到基層醫(yī)院得不到專業(yè)的護理，由于患者的文化程度差異，自己在日常生活中都存在許多盲點和誤區(qū)，出院后也往往無法正確地保護管道，這很大程度上影響了靜脈輸液港的使用壽命，降低患者對使用靜脈輸液港的滿意度。故，在研發(fā)新型的制作材料，降低制作成本，簡化操作和后期維護程序，培養(yǎng)更多的專業(yè)維護人員這些方面，還任重道遠，需要多部門聯(lián)合努力，以利于輸液港技術(shù)惠及廣大的惡性腫瘤患者。

總體而言，盡管VPA技術(shù)相對現(xiàn)有的諸多靜脈通路仍有許多不成熟的地方，在并發(fā)癥的研究及日常護理中仍然存在一些問題噬待深入研究探討，且成本高昂。但對于化療病人而言，選擇PICC或VPA可有效減少化療藥物對血管造成的刺激，減輕患者的痛苦，降低置管并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者生活舒適度和置管滿意度，使化療藥輸注更安全，化療效果更顯著。故，從患者生活質(zhì)量及化療長遠期效果考慮，在條件允許情況下建議盡量選擇VPA作為靜脈輸液通路。

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