鞠云鶴　王曉莉　秦繼勇　熊偉

摘 要：本研究的目的是探討CT灌注成像（CTPI）對(duì)食管癌患者術(shù)后引起的放射性肺損傷（RILI）的臨床診斷價(jià)值。方法是隨機(jī)選取來(lái)我院就診的103例放射治療并行CTPI檢測(cè)的食管癌患者（照射總劑量為60 Gy）。檢測(cè)放療前及放療總劑量1/2（30 Gy）時(shí)CT灌注成像情況，比較發(fā)生RILI與未發(fā)生RILL患者的CTPI灌注值-相對(duì)血流量（RBF）、相對(duì)血容量（RBV）、相對(duì)毛細(xì)血管通透性（RPS）的變化情況及常規(guī)CT表現(xiàn)情況。結(jié)果是103例患者中，39例發(fā)生RILI。放射劑量30 Gy 照射后，RILI組受照射肺組織RPF、RBV、RPS均較照射前顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；非RILI組的RPF、RPV較照射前顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），RPS沒(méi)有顯著性升高。放射總劑量為30 Gy 時(shí)，CT診斷4例，CTPI診斷40例。得出的結(jié)論是，相對(duì)于常規(guī)CT，CTPI在早期診斷食管癌患者術(shù)后引起RILI的工作中具有優(yōu)勢(shì)。

關(guān)鍵詞： 放射性治療 放射性肺損傷早期診斷 CT灌注成像 常規(guī)CT

放射性肺損傷（RILI）是進(jìn)行食管癌等胸部腫瘤放射性治療后的常見(jiàn)并發(fā)癥。在RILI發(fā)病初期臨床癥狀與體征缺乏特異性，易被忽視或不易被診斷[1-2]，而RILI一旦加重，后果往往不可逆[3]，故RILI的早期臨床診治工作顯得尤為重要。目前，CT為臨床普遍公認(rèn)的確診RILI的方法，但其發(fā)現(xiàn)RILI的時(shí)機(jī)往往處于RILI發(fā)生的中后期階段，此時(shí)RILI病情大多處于不可逆階段，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量[4]。近年來(lái)，CT灌注成像（CTPI）對(duì)RILI的早期診斷工作逐漸受到重視，但尚缺乏充分相關(guān)臨床實(shí)踐證據(jù)，本研究旨在通過(guò)比較CTPI值在RILI中各時(shí)期的變化，佐證CTPI在RILI防治工作中的價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2010年1月1日至2014年12月31日來(lái)我院進(jìn)行放射性治療同時(shí)進(jìn)行CTPI的食管癌患者103例。其中男性65例，女性30例。篩選標(biāo)準(zhǔn)：隨機(jī)選取的103名食管癌患者食病情相似，放射劑量大于20 Gy的肺體積占肺總體積 （V20）百分比在20%～26%之間；食管癌患者肺部功能良好，放療前無(wú)明顯基礎(chǔ)性疾病，生存期大于12個(gè)月。103名食管癌患者確定的治療方案相同：采用后程加速超分割放療方案，1～3周進(jìn)行常規(guī)分割照射，照射總劑量為30 Gy，然后改為2次/天，1.5Gy/次，二次間隔時(shí)間大于等于6小時(shí)，至照射總劑量60 Gy。

1.2 CTPI監(jiān)測(cè)方法

設(shè)備采用雙源64層CT（Somatom Definition，德國(guó)西門(mén)子）。經(jīng)肘前靜脈使用高壓注射器注入40ml非離子對(duì)比劑-碘海醇（碘含量為300mg/ml），速率為6.0ml/s。5s后，沿放射治療照射范圍（或同水平未放射治療范圍）進(jìn)行CTPI掃描，掃描持續(xù)時(shí)間為18s，掃描時(shí)患者需在吸氣末屏氣。CTPI掃描4s后，進(jìn)行常規(guī)CT掃描，掃描時(shí)間為6～9s，掃描時(shí)需患者于平靜吸氣末屏氣。

1.3 CTPI數(shù)據(jù)處理

原始CTPI數(shù)據(jù)經(jīng)Syngo工作站灌注處理軟件進(jìn)行處理，得到CTP圖。將照射區(qū)肺組織和同水平非照射區(qū)肺組織進(jìn)行對(duì)比，對(duì)相同感興趣區(qū)圖（ROI）的相對(duì)血流量（regional blood flow，RBF）、相對(duì)血容量（regional blood volume，RBV）、相對(duì)毛細(xì)血管通透性（regional permeability surface，RPS）灌流參數(shù)值進(jìn)行計(jì)算。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用spss18.0軟件進(jìn)行分析，兩組間均值的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 放射性肺損傷引起的CT、CTPI表現(xiàn)

本次研究103例食管癌患者中42名患者發(fā)生RILI，罹患率為42.78%。對(duì)食管癌患者引起的肺部放射性肺損傷進(jìn)行CT和CTPI檢測(cè)，如圖1。

2.2 非照射區(qū)肺組織CTPI相對(duì)灌注參數(shù)值的變化

在非照射區(qū)，放射治療前與放射治療后（放射劑量為30Gy）兩組患者肺食管組織CTPI參數(shù)RBF、RBV、RPS值無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。如表1。

2.3 照射區(qū)CTP相對(duì)灌注參數(shù)值的變化

在照射區(qū)，RILI組患者各CTPI灌注參數(shù)RBF、RBV、RPS放療后（30Gy）與放療前相比明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。未發(fā)生RILI組患者，CTPI灌注參數(shù)中RBF、RBV放療后（30Gy）與放療前相比明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。RPS雖然有一定程度的升高，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。如表2。

2.4 放療30Gy 時(shí)CTPI與常規(guī)CT發(fā)現(xiàn)RILI效果比較

在放射劑量為30Gy時(shí)，使用CPTI方法診斷為RILI的例數(shù)要明顯高于常規(guī)CT，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=61.85，P=0.000）。經(jīng)CTPI診斷的40例RILI患者均經(jīng)CT診斷進(jìn)行核實(shí)：第2周診斷1例，第3周至8周核實(shí)診斷19例，第8周及以上核實(shí)診斷20例。CTPI未診斷的2例RILI患者，于第16周使用常規(guī)CT發(fā)現(xiàn)。如圖2。

3 討論

食管癌是原發(fā)于食管黏膜上皮組織的腫瘤，由于其惡性程度高，食管癌的患者常需接受放療手術(shù)治療，由于食管癌的特殊生理位置，常引起胸部其他組織器官的連帶損傷，放射性肺損傷即食管癌放療手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥之一[5-6]。目前，針對(duì)RILI的發(fā)病機(jī)制學(xué)說(shuō)有：靶細(xì)胞學(xué)說(shuō)、細(xì)胞因子學(xué)說(shuō)、細(xì)胞間質(zhì)學(xué)說(shuō)、免疫學(xué)說(shuō)等[7-8]。RILI的簡(jiǎn)要病理過(guò)程主要為：在放射性治療過(guò)程中，肺泡上皮細(xì)胞及肺部毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)程度不等的損傷，引發(fā)炎性反應(yīng)，而機(jī)體自身修復(fù)能力與損傷程度失衡，導(dǎo)致肺部組織損傷，臨床表現(xiàn)為早期的放射性肺炎和后期的肺組織發(fā)生纖維化[9-10]。當(dāng)達(dá)到后期肺組織纖維化后，RILI即很難被糾正。一般認(rèn)為，在放射性肺損傷早期肺部毛細(xì)血管通透性及充血狀況增加，導(dǎo)致肺組織出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化，故在放療早期通過(guò)觀(guān)察肺組織內(nèi)血液動(dòng)力學(xué)變化為RILI診斷提供了可能[11]。

CTPI的工作原理為通過(guò)觀(guān)察毛細(xì)血管通透性、血流流量及血液容量的變化反映灌注組織發(fā)生的功能及病理學(xué)改變[12]。本次研究所有患者在非照射區(qū)肺組織，RILI組和非RILI組的CTPI參數(shù)RBF、RBV、RPS在放療前及放療后（放射劑量30Gy）均無(wú)明顯差異，表明在非照射區(qū)肺組織在放射前后血液動(dòng)力學(xué)未發(fā)生明顯的變化。在照射區(qū)肺組織，RILI組和非RILI組RBF、RBV均明顯升高。RILI組RPS明顯升高，而非RILI組RPS未發(fā)生明顯變化。表明在放射治療中RBF、RBV指標(biāo)較為敏感，而RPS在是否發(fā)生RILI方面相對(duì)具有一定特異性，值得進(jìn)一步探討和研究。分析原因，RBF、RBV可簡(jiǎn)單理解為組織的功能性指標(biāo)，RPS可代表組織病理學(xué)指標(biāo)。可能由于肺組織自身的代償機(jī)制，在發(fā)生放射性照射損傷的早期，損傷和細(xì)胞自身修復(fù)處于不斷的失衡與再平衡狀態(tài)，功能學(xué)指標(biāo)RBF、RBV可隨之發(fā)生改變，但組織尚未表現(xiàn)為不可逆性的損傷。而當(dāng)這種代償機(jī)制失衡即發(fā)生RILI后，組織即發(fā)生病理學(xué)改變，組織病理學(xué)指標(biāo)RPS隨之發(fā)生改變[13-14]。

目前，常規(guī)CT仍是臨床公認(rèn)為診斷RILI的有效方法[15-16]。RILI的常規(guī)CT診斷主要是通過(guò)分析影像學(xué)改變實(shí)現(xiàn)的，主要的影像特征有肺部毛玻璃改變、斑片狀高密度影、大片實(shí)變影及纖維條索影[17-18]。本次研究中，在照射劑量為30Gy時(shí)（放療總劑量1/2時(shí)），CPTI檢出的靈敏度明顯優(yōu)于常規(guī)CT。本次研究隨著患者病程時(shí)間的延長(zhǎng)，常規(guī)CT檢出RILI的病例數(shù)明顯增加，而CTPI于早期檢出的RILI患者均在常規(guī)CT檢測(cè)中得到了驗(yàn)證。多項(xiàng)研究指出，當(dāng)常規(guī)CT診斷為RILI時(shí)，此時(shí)肺組織發(fā)生的病情已不可逆，本次研究表明CTPI和常規(guī)CT均能有效檢出RILI患者，但CTPI在早期診斷中具有明顯優(yōu)勢(shì)。

本次研究的局限性為只在放療前及放療劑量為30Gy時(shí)兩個(gè)時(shí)點(diǎn)進(jìn)行了CPTI檢測(cè)，未在更多的時(shí)點(diǎn)進(jìn)行，CPTI檢測(cè)的靈敏性和特異性尚需進(jìn)一步探索。本次研究雖然早期發(fā)現(xiàn)了RILI患者，但發(fā)現(xiàn)的RILI患者未全部得到有效控制。目前治療RILI的方法有：早期臨床使用谷胱甘肽、干擾素-γ、維A酸等藥物、干細(xì)胞移植通過(guò)改善微循環(huán)、增強(qiáng)免疫機(jī)能、增加肺組織的耐受性以改善RILI的臨床癥狀[19-20]，但目前完全有效的防治方法尚需進(jìn)一步研究。本次研究表明，相對(duì)于常規(guī)CT，CTPI方法在RILI的早期臨床具有優(yōu)勢(shì)，特異性好，可以為RILI臨床救治工作贏(yíng)得寶貴時(shí)間。

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◇責(zé)任編輯 晏祥輝◇