田睿智 劉志紅 舒南北 陳友明 雷霆 王守森

(1武穴市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 武穴 435400; 2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科；湖北 武漢 430000; 3南京軍區(qū)福州總醫(yī)院神經(jīng)外科，福建 福州 350025)

·論著·

垂體腺瘤患者正常垂體組織的MRI評估

田睿智1劉志紅1舒南北1陳友明1*雷霆2王守森3

(1武穴市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 武穴 435400;2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科；湖北 武漢 430000;3南京軍區(qū)福州總醫(yī)院神經(jīng)外科，福建 福州 350025)

目的評價垂體腺瘤患者的垂體組織在MRI上的信號和方位，分析其與垂體腺瘤病理類型之間的關(guān)系。方法回顧性分析具有完整臨床資料的經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)患者108例，在術(shù)前MRI上，依據(jù)平面直角坐標(biāo)系測量垂體與垂體腺瘤的相對位置，將垂體按位置分為側(cè)方型、上方型及側(cè)上方型。術(shù)后觀察尿崩情況，并于術(shù)后1周、術(shù)后4～6個月分別復(fù)查頭顱MRI。結(jié)果在術(shù)前MRI T1平掃像上顯示垂體亮點的86例中，垂體后葉相對于腦橋呈高信號的有53例，其中9例(17.0%)術(shù)后發(fā)生尿崩癥；呈稍高信號的有20例，其中6例(30%)術(shù)后發(fā)生尿崩癥；呈等信號的有13例，其中4例(30.8%)術(shù)后發(fā)生尿崩癥。三組的尿崩發(fā)生率有統(tǒng)計學(xué)差異(Plt;0.05)。無功能型腺瘤的垂體組織多位于側(cè)方(64%)，生長激素(GH)型腺瘤患者垂體組織多位于上方(56%)，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異(Plt;0.05)。108例垂體腺瘤患者中，65例在MRI上觀察到垂體組織，部分病例術(shù)后垂體的體積恢復(fù)不滿意，其中側(cè)方型28例中有4例(14.3%)，上方型和側(cè)上方型37例中有13例(76.5%)，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異(Plt;0.05)。結(jié)論垂體腺瘤患者M(jìn)RI上顯示的垂體后葉信號強(qiáng)度與術(shù)后尿崩發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)。生長激素型腺瘤者垂體組織位于腫瘤上方者較多；無功能型垂體腺瘤者，垂體組織位于腫瘤側(cè)方者較多。術(shù)前垂體位于腫瘤側(cè)方者，術(shù)后垂體組織體積恢復(fù)較好。

垂體腺瘤; 垂體; 磁共振成像; 手術(shù); 免疫組化

垂體腺瘤是顱內(nèi)常見的良性腫瘤，約占原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤的15%～20%，其中約10%呈侵襲性生長[1]。該類腫瘤源于腺垂體，并可向鞍底、鞍旁與鞍上區(qū)呈侵襲性發(fā)展[2]。在垂體腺瘤手術(shù)中，垂體組織的功能保護(hù)仍然存在挑戰(zhàn)。Hardy首次描述顯微鏡下選擇性垂體腫瘤切除術(shù)，術(shù)中對垂體組織確認(rèn)并保護(hù)，以減少術(shù)后垂體功能低下的發(fā)生率[3]。在正常成人中，MRI T1加權(quán)像上很容易識別垂體的前葉與后葉[4]，多數(shù)作者認(rèn)為垂體神經(jīng)部表現(xiàn)為高信號[5]。在過去的20年里，有不少關(guān)于垂體高信號起源的假說[6]。Sade等[7]研究發(fā)現(xiàn)，垂體腺瘤患者M(jìn)RI增強(qiáng)像上，垂體組織增強(qiáng)比腫瘤組織更明顯，呈條索狀，分布于腫瘤四周。垂體功能低下是經(jīng)蝶切除垂體腺瘤術(shù)后最常見的并發(fā)癥[8]。關(guān)于垂體腺瘤病人垂體前葉組織的方位與腫瘤組織類型的關(guān)系，目前尚不明確。本文通過分析垂體腺瘤患者的MRI特征，檢測垂體后葉信號及信號強(qiáng)度比，測量垂體組織的方位，分析其與尿崩癥、垂體腺瘤病理類型之間的關(guān)系。

對象與方法

一、研究對象

1.病例來源：回顧性分析2010年1月至2013年12月南京軍區(qū)福州總醫(yī)院神經(jīng)外科收治的垂體腺瘤病人，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)；②手術(shù)均由陳友明副教授主刀手術(shù)；③術(shù)前有足夠的MRI、可用的臨床和內(nèi)分泌學(xué)檢查資料；④術(shù)后4～6個月復(fù)查MRI，以減少止血材料、脂肪組織等的影響；⑤病理證實為垂體腺瘤，共291例。剔除術(shù)前行X-刀治療、術(shù)后復(fù)發(fā)、臨床資料不全者183例，共108例納入研究，MRI上顯示垂體組織65例，無顯示43例。

2.垂體腺瘤的分類

按照免疫組化分類[9]：無功能型垂體腺瘤41例，催乳素(prolactin-producing adenoma,PRL)腺瘤18例，生長激素(growth hormone adenoma,GH)腺瘤28例，多激素型腺瘤9例，促甲狀腺素(thyroid stimulating hormone,TSH)腺瘤5例，促腎上腺皮質(zhì)激素(acth adrenocorticotropic hormone,ACTH)腺瘤7例。

依據(jù)垂體腺瘤形態(tài)分類：沙漏型和桶型[10]。本組沙漏型53例，桶型16例，無法分類39例。

根據(jù)MRI上垂體腺瘤的最大高度分類:微腺瘤(Φ ≤10 mm)7例，大腺瘤(10≤Φ lt;40 mm)87例，巨大腺瘤(Φ ≥40 mm)14例。

3.依據(jù)冠狀位(蝶鞍中段)平面直角坐標(biāo)系測量垂體組織與垂體腺瘤的位置關(guān)系，將垂體位置類型分為側(cè)方型、上方型及側(cè)上方型[11]。本組側(cè)方型28例，上方型27例，側(cè)上型10例。

4.根據(jù)術(shù)后垂體體積恢復(fù)情況，分為四類[11]：G1：基本恢復(fù)正常(體積=成人垂體體積的75%～100%)；G2：≥50%恢復(fù)正常(體積=成人垂體體積的50%～75%)；G3：≤50%恢復(fù)正常(體積=成人垂體體積的20%～50%)；G4：少部分恢復(fù)或基本無恢復(fù)(體積lt;成人垂體體積的20%)。其中G1類24例，G2類24例，G3類11例，G4類6例。

二、影像學(xué)檢查

1.垂體組織的辨認(rèn)與方位判斷：在增強(qiáng)像上，垂體組織比腫瘤組織增強(qiáng)更明顯，位于腫瘤周邊。本文由INFINITT PACS 醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)(PACS公司,韓國)，取蝶鞍中段冠狀位測出腫瘤周邊點的坐標(biāo)(均勻取14個點)，依據(jù)不規(guī)則體重心計算公式：(X,Y)=[(X1+X2+…Xn)/n,(Y1+Y2+…Yn/)n]，計算出重心坐標(biāo)；以蝶鞍重心為原點，建立平面直角坐標(biāo)系，測出垂體組織在坐標(biāo)系中的方位。依據(jù)垂體組織的坐標(biāo)范圍，將垂體組織的位置類型分為三種類型：側(cè)方型(冠狀位上主要限于第1、4或2、3象限內(nèi))，上方型(冠狀位上主要限于第1、2象限內(nèi))，側(cè)上方型(冠狀位上主要限于第1或2象限內(nèi))。

2.垂體亮點信號的測量：在垂體腺瘤T1加權(quán)像正中矢狀層面上，用軟件中自帶的畫筆在垂體后葉、橋腦區(qū)分別畫圈，自動生成垂體后葉及橋腦的信號強(qiáng)度數(shù)據(jù)。垂體后葉信號強(qiáng)度比(signal intensity ratio,SIR)=垂體后葉灰度平均值/橋腦灰度平均值。

3.腫瘤體積計算：采用近似臺體體積法計算腫瘤體積，腫瘤體積：V=(S1+2S2+ 2S3+…+2Sn-1+Sn)h/2。S1、S2可直接由INFINITT PACS醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)測得。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料之間率的比較使用卡方檢驗，計量資料兩組間均數(shù)比較采用t檢驗或方差分析，α=0.05作為顯著性檢驗水準(zhǔn)。

結(jié) 果

一、垂體腺瘤患者在MRI T1WI上顯示的垂體亮點

108例垂體腺瘤中，在術(shù)前MRI T1WI上顯示垂體亮點的為86例，不顯示的為22例，其中位于垂體柄上端的27例，位于垂體柄下端的61例。與腦橋信號相對比，垂體亮點呈高信號的為53例，稍高信號為20例，等信號為13例。在術(shù)后MRI T1WI上顯示垂體亮點的為103例，不顯示的為5例。

1.與性別、年齡的關(guān)系：本組108例垂體腺瘤中，在術(shù)前MRI上顯示垂體亮點者平均年齡為16～69歲(46.0±13.0)歲，不顯示者年齡為19～73歲(38.1±15.2)歲，年齡在亮點顯示的因素上無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.094)。亮點顯示組中，男女比為21∶22；亮點不顯示組中，男女比為7∶4；差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.256)。

2.與垂體腺瘤形態(tài)類型之間的關(guān)系：本組108例垂體腺瘤，其中有39例未進(jìn)行形態(tài)分類，69例列入研究，情況詳見表1、圖1。在亮點顯示組中，48例為沙漏型，7例為桶型；在亮點不顯示組中5例為沙漏型，9例為桶型。沙漏型亮點顯示率明顯高于桶型(Plt;0.05)，沙漏型垂體腺瘤的亮點顯示率較高。

表1 69例垂體腺瘤形態(tài)與亮點顯示的關(guān)系 (例數(shù)，%)
Tab 1 The relationship between morphology and highlights in 69 cases of pituitary adenomas (cases,%)

TypePPBSVisibleNon?visible Hourglass48(90．6%)5(9．4%)a Barrel7(43．8%)9(56．2%)

aPlt;0.05,vsbarrel groups

圖1 MRI T1加權(quán)像上垂體亮點的顯示情況
Fig 1 MRI T1weighted images of pituitary highlights

A,B:Sagittal and coronal MRI of a more hormone hourglass-type adenoma in the PPBS-visible group. PPBS (arrow) occurred above the indentation (arrows) at or around the diaphragmatic level; C,D:Sagittal and coronal MRI images of a prolactin barrel-type adenoma in the PPBS non-visible group. No indentation was visible coronally or sagittally at the diaphragmatic level.

3.垂體亮點信號強(qiáng)度與術(shù)后尿崩的關(guān)系：在顯示垂體后葉亮點的86例中，術(shù)后情況見表2。尿崩的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①多飲多尿，尿量gt;4 000 ml/24 h(或200 ml/h或6 ml/kg/h)；②尿比重≤1.005，常在1.001～1.005之間，尿滲透壓≤200 mOsm/kg之間；③尿滲透壓≥310 mOsm/kg；④尿滲透壓/血漿滲透壓lt;1。在亮點高信號組53例中，9例(17%)發(fā)生術(shù)后尿崩癥；亮點稍高信號組20例中,有6例(30%)發(fā)生尿崩；亮點等信號組13例中，有4例(30.8%)發(fā)生尿崩。三組的尿崩發(fā)生率，有統(tǒng)計學(xué)差異(Plt;0.05)?？梢?，隨著術(shù)前垂體亮點信號的減低，術(shù)后尿崩的發(fā)生率更高。

二、垂體的形態(tài)特征

1.與垂體腺瘤之間的位置關(guān)系：將65例MRI增強(qiáng)像上垂體組織可見的垂體腺瘤，按免疫組化分為GH腺瘤、PRL腺瘤、無功能型腺瘤、ACTH腺瘤、TSH腺瘤五組。五組的垂體組織位置關(guān)系，經(jīng)卡方檢驗有統(tǒng)計學(xué)差異(Plt;0.05)。兩兩比較發(fā)現(xiàn)，無功能型垂體腺瘤比GH型腺瘤更傾向于將垂體推向側(cè)方(Plt;0.05)，GH腺瘤比無功能型腺瘤更傾向于將垂體推向上方lt;0.05)，如圖2、表2所示。

2.術(shù)后垂體組織大小的變化：根據(jù)術(shù)后垂體的MRI所見與垂體組織體積測量，將垂體組織大小的恢復(fù)情況分為四類，見表3。三組比較，經(jīng)卡方檢驗，術(shù)后三組垂體組織恢復(fù)情況具有差異性(P=0.032)。側(cè)方型、上方型兩組比較，經(jīng)卡方檢驗發(fā)現(xiàn)，術(shù)前垂體位于腫瘤側(cè)方者，術(shù)后垂體組織體積恢復(fù)較上方好(Plt;0.05)。

表2 65例垂體腺瘤患者免疫組化分型與垂體方位的關(guān)系(例,%)
Tab 2 Relationship between immunohistochemical typing and pituitary location in 65 cases of pituitary adenoma (cases,%)

ImmunohistologicalLateralSuperiorSuperolateral GH5(38．4%)10(76．%)3(15．3%)a PRL6(50．0%)5(41．7%)1(8．3%)b NFAMs12(48．0%)9(36．0%)4(16．0%) ACTH3(50．0%)2(33．3%)1(16．7%) TSH2(40．0%)1(20．0%)2(40．0%)

aPlt;0.05,vsNFAMs groups;bPlt;0.05,vsNFAMs groups.

圖2 垂體大腺瘤的冠狀位增強(qiáng)MRI
Fig 2 Pituitary adenoma enhanced coronal MRI showed the location of pituitary tissue
A:A 31-year-old female with lateral gland displacement (arrow); B:The NRPG was displaced superiorly in a rim-like fashion (arrow); C:The NRPG was displaced supero-lateral in a rim-like fashion (arrow).

表3 MRI上65例垂體方位與術(shù)后垂體恢復(fù)情況的關(guān)系(例,%)
Tab 3 Relationship between pituitary location on MRI and recovery in 65 cases of pituitary adenomas (cases,%)

LocationG1G2G3G4Number Lateral13(46．4%)11(39．3%)3(10．7%)1(3．6%)a28 Superior7(25．9%)11(40．7%)5(18．5%)4(14．9%)27 Superolateral4(40．0%)2(20．0%)3(30．0%)1(10．0%)10

aPlt;0.05,vssuperior groups.

討 論

1.神經(jīng)垂體信號與尿崩的關(guān)系：垂體腺瘤患者術(shù)前產(chǎn)生尿崩者極為少見，術(shù)后出現(xiàn)永久性尿崩的概率也較其他鞍區(qū)腫瘤少，發(fā)生率為0.5%～15%[12]。本組出現(xiàn)長期尿崩(垂體柄高位損傷)的比例是5.4%，這可能和本組巨大腺瘤的比例較高(11.2%)有關(guān)。垂體腺瘤術(shù)后尿崩的發(fā)生和垂體后葉高信號的缺失有一定聯(lián)系，96.8%的中樞性尿崩的患者垂體后葉在MRI T1WI上是低信號[13]。說明抗利尿激素的分泌和儲存的障礙導(dǎo)致了尿崩。但某些特發(fā)性尿崩患者后葉高信號并不消失，因此有人認(rèn)為高信號消失不能作為中樞性尿崩的影像診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]。本組發(fā)現(xiàn)術(shù)后垂體后葉高信號缺失的患者出現(xiàn)尿崩的概率明顯增加，這也印證了手術(shù)中注意保護(hù)神經(jīng)垂體的重要性。

2.腫瘤類型對垂體位置的影響：垂體大腺瘤在生長過程中，導(dǎo)致垂體的受壓、變形、移位，其程度依賴于腫瘤的大小與位置[15]。Zada等[16]通過分析GH型、無功能型垂體腺瘤術(shù)前MRI，發(fā)現(xiàn)GH腺瘤傾向于向鞍下生長，無功能垂體腺瘤傾向于向鞍上擴(kuò)展生長。Salvatore等[10]研究79例垂體腺瘤的術(shù)前MRI，將垂體腺瘤患者正常垂體位置分為三類，側(cè)方、上方、側(cè)上方，通過比較不同類型垂體腺瘤術(shù)前垂體組織的位置關(guān)系，結(jié)果沒有發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)意義。本研究發(fā)現(xiàn)不同組織類型的垂體腺瘤患者，術(shù)前MRI上垂體組織的位置關(guān)系有一定差異：GH型腺瘤患者垂體組織位于上方者較多(55.6%)，無功能型垂體腺瘤患者垂體組織多位于側(cè)方(64.0%)。這個結(jié)果與Zada等[16]的描述大致相符。

3.術(shù)后垂體體積恢復(fù)問題：本組79.6%的垂體腺瘤在術(shù)前MRI上可以識別垂體后葉亮點，并且垂體亮點檢出率比殘余垂體組織檢出率更高。此外，“垂體柄”也被用來幫助定位垂體組織，它在MRI增強(qiáng)掃描呈高信號，這對于定位正常垂體有一定幫助。在本研究中，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，垂體位置不同，術(shù)后垂體組織體積恢復(fù)上也有一定差異：垂體位于側(cè)方的，術(shù)后體積恢復(fù)好于位于上方的。這與Sade[8]的描述具有一致性。

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MRIstudyofpituitarytissuesforpituitaryadenomapatients

TIANRuizhi1,LIUZhihong1,SHUNanbei1,CHENYouming1,LEITing2,WANGShousen3

1DepartmentofNeurosurgery，WuxueFirstPeople'sHospital,Wuxue435400;2DepartmentofNeurosurgery，HuazhongUniversityofScienceandTechnology,TongjiMedicalCollege,Wuhan430000;3DepartmentofNeurosurgery,FuzhouGeneralHospitalofPLA,Fuzhou350025,China

ObjectiveThe MRI signal and orientation of pituitary tissue for the patients with pituitary adenomas are evaluated and their relation with pathological typing.MethodsThe medical records of 108 consecutive patients with pituitary adenomas who underwent transsphenoidal resection were analyzed retrospectively. On pre-operative MRI,the plane rectangular coordinate system was used to measure the relative position of pituitary and pituitary adenoma,and the pituitary tissue was stratified as superior,superolateral or lateral. Diabetes insipidus was monitored post-operation. Cranial MRI was performed at 1 w and 4～6 months post-operation,respectively.ResultsAmong 86 cases with bright spot in the posterior pituitary lobe in pre-operative MRI,post-operative persisting diabetes insipidus was present in 9 (17%) of 53 patients in the high intensity signals group and in 6 (30%) of 20 patients in intermediate intensity signals group and in 4 (30.8%) of 13 patients in low intensity signals group. Patients in the low intensity signals group had a statistically significant higher rate of developing diabetes insipidus than those in the high intensity signals group (Plt;0.05). The displacement pattern of pituitary tissue tended to be lateral in non-functioning pituitary adenomas,and be superior in GH pituitary adenomas (Plt;0.05).ConclusionPosterior pituitary signal intensity is negatively correlated with diabetes insipidus. The displacement pattern of pituitary tissue tends to be lateral in non-functioning pituitary adenoma and be superior in GH pituitary adenomas.

Pituitary adenoma; Pituitary; MRI; Surgery; Immunohistochemistry

1671-2897(2016)15-325-05

R 739

A

南京軍區(qū)醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新基金重點資助項目(11Z034)

田睿智，碩士研究生， E-mail:tianxiping87@126.com

*通訊作者：陳友明，副教授， E-mail:wxscym@163.com

2015-02-13；

2015-10-09)