滕海英 毛媛媛 孟蘭芳 趙麗娟

新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第十三師哈密紅星醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 哈密 839002

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蚓激酶聯(lián)合氯吡格雷在短暫性腦缺血發(fā)作中的臨床療效及安全性分析

滕海英 毛媛媛 孟蘭芳 趙麗娟

新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第十三師哈密紅星醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 哈密 839002

目的 研究蚓激酶聯(lián)合氯吡格雷治療短暫性腦缺血發(fā)作的臨床療效及安全性。方法 選取2012-01—2015-03我科診治的短暫性腦缺血發(fā)作患者80例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及對(duì)照組各40例，對(duì)照組給予蚓激酶治療，觀察組在對(duì)照基礎(chǔ)上加用氯吡格雷治療，記錄并分析治療前后2組活化部分凝血酶原時(shí)間 APTT變化狀況、2組凝血酶原時(shí)間PT變化狀況、纖維蛋白原變化狀況及2組療效狀況。結(jié)果 治療1周后觀察組APTT時(shí)間為(36.2±3.1)s，明顯優(yōu)于對(duì)照組的(42.1±2.7)s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后觀察組PT時(shí)間為(14.3±2.4)s，明顯優(yōu)于對(duì)照組的(12.5±2.1)s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后觀察組纖維蛋白原為(4.3±1.2)g/L，明顯優(yōu)于對(duì)照組的(8.3±1.4)g/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組總體有效率(92.5%)明顯優(yōu)于對(duì)照組(80.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 蚓激酶聯(lián)合氯吡格雷在短暫性腦缺血發(fā)作療效確切，無明顯不良反應(yīng)，能顯著提高短暫性腦缺血發(fā)作治愈率、降低復(fù)發(fā)率，值得臨床進(jìn)一步研究。

蚓激酶；氯吡格雷；短暫性腦缺血發(fā)作；聯(lián)合治療

短暫性腦缺血發(fā)作指一過性的腦供血不足而導(dǎo)致的一系列臨床癥狀，患者常反復(fù)發(fā)作，每次僅持續(xù)10～30 min[1]。該病為臨床常見病、多發(fā)病，常見于中老年患者，臨床呈可恢復(fù)性及反復(fù)發(fā)作且癥狀完全可逆，因患者往往對(duì)該疾病無正確認(rèn)識(shí)，最終約46%患者演變?yōu)槟X卒中[2]。臨床治療方案以疏通血管及預(yù)防腦梗死為主，我科室采用蚓激酶聯(lián)合氯吡格雷用藥方案治療短暫性腦缺血，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1．1 臨床資料 選取2012-01—2015-03我科診治短暫性腦缺血發(fā)作患者80例，按隨機(jī)數(shù)字表法(1：1)分為觀察組及對(duì)照組各40例。對(duì)照組男24例，女16例；年齡42～68歲，平均(57.3±4.6)歲；合并糖尿病3例，高血壓5例。TIA發(fā)作持續(xù)時(shí)間≥30 min者5例，<30 min者35例。治療組男23例，女17例；年齡45～69歲，平均(57.1±4.3)歲；合并糖尿病5例，高血壓4例。TIA發(fā)作持續(xù)時(shí)間≥30 min者6例，<30 min者34例。2組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者及其家屬簽署治療知情同意書且配合治療。

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2014年版《第4屆全國腦血管會(huì)議關(guān)于短暫性腦缺血發(fā)作診斷意見》[3]。患者表現(xiàn)為一過性眼睛黑蒙、頭暈、頭痛等，癥狀可完全恢復(fù)。經(jīng)CT、MRI等檢查支持短暫性腦缺血發(fā)作診斷。排除治療過程患者無法耐受蚓激酶及氯吡格雷藥物，合并嚴(yán)重心臟器質(zhì)性疾病，患者及家屬遵醫(yī)囑差、治療不配合。

1．3 治療方法 2組均給予控制血壓、血糖，改善腦組織微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞等治療，如患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)(如血壓降低、心動(dòng)過速、心律失常、惡心嘔吐、腹瀉、耳鳴等)情況要及時(shí)調(diào)整劑量或停藥治療。對(duì)照組口服蚓激酶(三門峽賽諾維制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041423，30萬 U)治療，2粒/次，3次/d，飯前 30 min服用，連續(xù)服用1周。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予氯吡格雷(賽諾菲安萬特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20080090，75 mg)，第1次服用采用大劑量300 mg，后75 mg/d，連續(xù)服用1周。

1．4 觀察指標(biāo)及療效判定 記錄2組APTT變化狀況、PT變化狀況、纖維蛋白原變化狀況及療效。療效標(biāo)準(zhǔn)[4]：基本治愈：功能缺損程度評(píng)分減少90%以上；有效：功能程度評(píng)分減少25%以上；無效：功能缺損程度增減<25%或進(jìn)展為腦梗死。

2 結(jié)果

2．1 2組治療前后APTT變化比較 2組治療前APTT時(shí)間比較無明顯差異，治療1周后2組APTT時(shí)間均有部分延長，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2．2 2組治療前后PT變化比較 治療前2組PT比較無明顯差異，治療1周后觀察組PT明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2．3 2組治療前后纖維蛋白變化比較 治療前2組纖維蛋白含量比較無明顯差異，治療1周后觀察組纖維蛋白含量明顯優(yōu)于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 2組治療前后APTT變化比較

表2 治療前后2組PT變化比較

表3 治療前后2組纖維蛋白原變化比較±s，g/L)

2．4 2組療效比較 觀察組治愈18例，有效19例，無效3例，總有效率92.5%；對(duì)照組治愈12例，有效20，無效8例，總有效率80.0%。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

短暫性腦缺血的發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，至今其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡釋，致病因素可能包括腦部血管硬化、腦部血管內(nèi)膜損傷或增厚、腦部血管變性狹窄、局部血流動(dòng)力學(xué)改變及局部血管內(nèi)膜栓子脫落等[5-6]?；颊叱１憩F(xiàn)為短暫性、突然性、一過性且可逆的神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)。Shenhar等[7]研究認(rèn)為，短暫性腦缺血表現(xiàn)為局部腦組織供血不足，從而引起局部腦神經(jīng)細(xì)胞功能的紊亂。因血管內(nèi)膜附著的血栓脫落后導(dǎo)致腦部重要神經(jīng)元的缺血變性而發(fā)生各種臨床癥狀。該疾病嚴(yán)重程度隨血栓栓塞程度增加而增加，但在臨床上常表現(xiàn)為癥狀可逆性。文獻(xiàn)[8]報(bào)道，本病初次發(fā)生后僅約20%的患者引起重視，這可能與該疾病平均持續(xù)僅15 min左右且患者不遺留明顯神經(jīng)功能方面的后遺癥有關(guān)，因此該病不能引起多數(shù)患者重視。我國短暫性腦缺血患者最終約46%并發(fā)腦卒中，因血管內(nèi)膜損傷狀態(tài)的持續(xù)，栓子可不短脫落導(dǎo)致了短暫性腦缺血的反復(fù)發(fā)作，目前該病的治療主要目的是改善局部腦組織的血供狀況，以抗凝、擴(kuò)張血管解除血液的高凝狀態(tài)，抑制栓子的產(chǎn)生[9]。

引激酶本質(zhì)是一種蛋白水解酶，該酶的主要生理作用是水解體內(nèi)纖維蛋白成分，而纖維蛋白成分是栓子的主要成分，因此引激酶可通過瓦解栓子骨架而解除血管栓塞狀態(tài)，使局部血管再通。其機(jī)制是通過特異的纖維蛋白識(shí)別特異性的親和纖維蛋白原。Albers等[10]研究發(fā)現(xiàn)，引激酶還可以通過加強(qiáng)吞噬細(xì)胞內(nèi)的溶酶體而發(fā)揮抗纖維聚集作用引激酶可通過穩(wěn)定血小板細(xì)胞膜而抑制血小板聚集，從而阻斷栓子的形成而發(fā)揮作用。氯吡格雷為近年來研究較多的新一代抗血小板聚集藥物，該藥物可直接結(jié)抗腺苷二磷酸，與血液中的血小板膜受體高選擇結(jié)合而使腺苷二磷酸無法與受體結(jié)合而失活，后者結(jié)合受阻可直接導(dǎo)致纖維蛋白原與糖蛋白的結(jié)合而高效率抑制血液血小板聚集 。Hill等[11]則發(fā)現(xiàn)氯吡格雷還具有選擇性抑制血栓素合成的作用，同時(shí)可以促進(jìn)前列環(huán)素合成和分泌，從而使腦部血管舒張，增加阻塞部位腦組織的血流灌注和供氧。

本研究結(jié)果顯示聯(lián)合用藥組短暫性腦缺血治愈率顯著高于對(duì)照組，說明在治療短暫性腦缺血方面氯吡格雷可以與蚓激酶發(fā)揮協(xié)調(diào)作用，本研究結(jié)果顯示聯(lián)合用藥組無論是PT時(shí)間亦或是APTT時(shí)間均優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用蚓激酶，且聯(lián)合用藥組抑制水解血液纖維蛋白效率更高，均表明蚓激酶與氯吡格雷聯(lián)用效果良好，未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)明顯增加，表明聯(lián)合用藥安全。

綜上所述，蚓激酶聯(lián)合氯吡格雷在短暫性腦缺血發(fā)作療效肯定、確切，與常規(guī)治療相比無明顯不良反應(yīng)，能顯著提高短暫性腦缺血發(fā)作治愈率，降低復(fù)發(fā)率，值得臨床進(jìn)一步研究。

[1] 葉惠雅，陳建光，余劍．短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)展至腦梗死危險(xiǎn)因素研究[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52(9)：8-10．

[2] Albers GW，Caplan LR，Maorl JD，et al．Transient ischemic attack：Proposal for a new definition[J]．N Engl J Med，2002，347(21)：1 713-1 716．

[3] 沈曉明，王衛(wèi)平．第四屆全國腦血管會(huì)議關(guān)于蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷意見[M]．6版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：406．

[4] 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)．各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J]．中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：379．

[5] 羅淞元，李小霞，王喜梅．短暫性腦缺血發(fā)作與頸動(dòng)脈粥樣硬化及其他因素的相關(guān)性研究[J]．中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17(2)：76-77．

[6] 洪曉軍，王愛明，周旸，等．短暫性腦缺血發(fā)作患者發(fā)生早期腦卒中的回顧性研究[J]．中國臨床神經(jīng)科學(xué)，2013，21(3)：321-325．

[7] Shenhar Tsarfaty S，Ben Assayag E，Bova I，et al．Persistenthyperfibrinogenemia in acute ischemic stroke/transient ischemic attack(TIA)[J]．Thromb Haemost，2008，99(1)：169-173．

[8] 張曉丹，秦偉，胡文立．ABCD3I評(píng)分預(yù)測(cè)短暫性腦缺血發(fā)作后早期卒中風(fēng)險(xiǎn)[J]．中國卒中雜志，2012，7(4)：23-38．

[9] 白先武．120例缺血性腦血管病臨床分析與治療探討[J]．中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014，4(8)：71-72．

[10] Albers GW，Caplan LR，Maorl JD，et al．Transient ischemic attack：Proposal for a new definition[J]．N Engl J Med，2002，347(21)：1 713-1 716．

[11] Hill MD，Yiannakoulias N，Jeerakathil T，et al．Thehigh risk of stroke immediately after transient ischemic attack：A population based study[J]．Neurology，2004，62(11)：2 015-2 020．

(收稿2015-09-29)

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