姚遠(yuǎn)++黃偉++黃鶴

直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，其發(fā)病率居全球惡性腫瘤第3位，居消化道惡性腫瘤第2位，約占結(jié)直腸癌總數(shù)的60%～66.7%[1]，近年來的死亡率以及發(fā)病率呈現(xiàn)不斷上升的趨勢。治療直腸癌最主要的手段是采用外科手術(shù)。隨著人們對直腸癌病理以及解剖知識認(rèn)識的深入，以及各種手術(shù)器械的不斷發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在直腸癌治療應(yīng)用方面獲得廣泛推廣，有效提高了手術(shù)治療的效果。本文就直腸癌的外科治療的現(xiàn)狀與進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 極限保肛手術(shù)

極低位直腸癌是指腫瘤下緣距齒狀線3 cm 以內(nèi)的直腸癌，由于其位于盆腔最深處，同時無腹膜覆蓋，所以，手術(shù)的難度非常大，而且手術(shù)治療后復(fù)發(fā)的機(jī)率非常大，可以達(dá)到30%[2]。經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（APR）是許多外科醫(yī)生進(jìn)行直腸癌治療首選的的治療方式[3]，不過，采用該項(xiàng)手術(shù)，患者的軀體會出現(xiàn)很大變化，且很容易出現(xiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響著患者生活質(zhì)量[4]。近年來，隨著診療技術(shù)的不斷進(jìn)步，以及對直腸解剖、病理的再認(rèn)識，極低位直腸癌保肛手術(shù)率在逐年上升。極低位直腸癌保肛手術(shù)已經(jīng)不是"能不能"的問題，而是"該不該"的問題，但我們?nèi)孕枳⒁庀旅鎺讉€問題。

1.1直腸癌遠(yuǎn)切緣安全距離 低位直腸癌的遠(yuǎn)切緣問題伴隨著直腸癌術(shù)式的演變，也在不斷地變化著。100多年前學(xué)者Dixon就已經(jīng)提出了直腸癌經(jīng)腹前切除術(shù)（Dixon手術(shù)），術(shù)后，患者的肛門得以保留。不過，由于學(xué)者Grinnell[5]曾提出，"直腸癌遠(yuǎn)端侵犯5 cm"原則，加上手術(shù)工具以及技術(shù)的限制，所以，教科書明確規(guī)定直腸癌遠(yuǎn)端侵犯在7～8 cm以下就要進(jìn)行APR。上個世紀(jì)后期經(jīng)研究[6-7]發(fā)現(xiàn)，深切緣5 cm與2 cm，對患者的生存率與局部復(fù)發(fā)率影響沒有差異性，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所以遠(yuǎn)端切緣至少要達(dá)到2 cm成為標(biāo)準(zhǔn)[8]。之后又有學(xué)者認(rèn)為，地位直腸癌的大部分患者往肛側(cè)浸潤性生長距離小于1 cm，也就是說遠(yuǎn)端切緣的長度只要1 cm就已經(jīng)夠了[9]。學(xué)者Guillem 等[11]對109例接受新輔助放療的局部進(jìn)展期直腸癌患者進(jìn)行了病理研究論證，發(fā)現(xiàn)沒有1例的遠(yuǎn)端浸潤大于1 cm，因而得出結(jié)論，直腸癌患者接受新輔助放療后其遠(yuǎn)切緣只要有1 cm就足夠。

1.2關(guān)于環(huán)周切緣 如果說遠(yuǎn)端切緣是決定直腸癌縱向切除根治的主要標(biāo)準(zhǔn)，而環(huán)周切緣（CRM）則是橫向根治性的衡量標(biāo)準(zhǔn)之一。20世紀(jì)80、90年代，英國Quirke醫(yī)生等[12]對直腸癌環(huán)周浸潤與術(shù)后局部復(fù)發(fā)之間存在的關(guān)系進(jìn)行了系統(tǒng)地研究，并在此基礎(chǔ)上提出了該概念。其含義為"直腸癌行標(biāo)準(zhǔn)TME術(shù)后標(biāo)本的周邊切緣"，即完全包繞直腸及其系膜的盆筋膜臟層，腫瘤浸潤最深處與直腸周圍軟組織切除邊緣之間的最近距離，其單位以mm計(jì)算，CRM陽性在1 mm以內(nèi)，它對直腸癌手術(shù)后的局部復(fù)發(fā)性有著重要的影響[13]。國內(nèi)相關(guān)的研究表明，直腸癌尤其是中低位直腸癌手術(shù)CRM陽性組術(shù)后局部復(fù)發(fā)率明顯高于CRM陰性組[14-15]。所以手術(shù)前以及手術(shù)后都非常有必要進(jìn)行CRM檢測，包括手術(shù)后可能出現(xiàn)情況的預(yù)測，以便選擇最佳的手術(shù)方案。當(dāng)前，研究者認(rèn)為要對CRM陽性進(jìn)行預(yù)測，應(yīng)該先進(jìn)行新輔助化療，如果手術(shù)后，患者檢測的結(jié)果顯示為陽性，那么就必須要進(jìn)行化療或者而是放療輔助治療。只有這樣才可以提高患者術(shù)后的生存率。

1.3保肛術(shù)式的演變與挑戰(zhàn) 隨著對肛門直腸解剖的深入研究以及微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，低位直腸癌保肛術(shù)式越來越多，包括經(jīng)括約肌間切除術(shù)（intersphincteric resection， ISR）、結(jié)腸肛門吻合術(shù)（coloanal anastomosis， CAA）和經(jīng)肛門局部切除術(shù)等。Rullier等[16]根據(jù)腫瘤與肛門括約肌的關(guān)系，低位直腸癌可以分為四種，針對不同的類型應(yīng)該要采取不同的手術(shù)方案。I型：腫瘤下緣與肛管直腸環(huán)的距離如果大于1 cm，應(yīng)該首先考慮CAA術(shù)；Ⅱ型：腫瘤下緣與肛管直腸環(huán)的距離如果小于1 cm，應(yīng)該首先考慮使用部分經(jīng)括約肌間切除（PISR），將腫瘤側(cè)的部分內(nèi)括約肌切除，將全部外括約肌以及對側(cè)部分內(nèi)括約肌保留；Ⅲ型：如果肛門內(nèi)括約肌被腫瘤侵犯，應(yīng)該考慮使用完全經(jīng)括約肌間切除術(shù)（TISR），切除內(nèi)括約肌完全，外括約肌保留；Ⅳ型：腫瘤侵犯肛提肌或者是肛門外括約肌，則應(yīng)該首先考慮APR術(shù)。

術(shù)后對患者的隨訪結(jié)果表明，在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、局部復(fù)發(fā)率、無病生存期以及總體生存期方面，CAA組與tISR和pISR組間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不過APR組相對較差。這表示對于部分過去認(rèn)為只可以進(jìn)行的APR手術(shù)的低位直腸癌患者，通過制定與其實(shí)際情況相符合的手術(shù)后，同樣是可以進(jìn)行保肛治療的，雖然目前低位直腸癌的保肛率較以前有所提高，但是效果卻并不理想。Denost 等[18]在研究中發(fā)現(xiàn)，39%的患者在接受ISR 后會出現(xiàn)一定程度的排便失禁，而11%的患者為較嚴(yán)重的排便失禁，認(rèn)為導(dǎo)致術(shù)后肛門控便能力不佳的主要因素是腫瘤的分期和吻合口位置的高低。國內(nèi)也有學(xué)者提出了拖出式直腸適形切除術(shù)（pull-through conformal resection， PTCR）， 即經(jīng)腹部按TME原則將直腸分離至括約肌間溝，再將腸管翻出肛門，在直視下保證腫瘤遠(yuǎn)切緣至少1 cm，然后根據(jù)腫瘤位置設(shè)計(jì)切除線，總體是從腫瘤側(cè)斜行向上到達(dá)對側(cè)，使對側(cè)遠(yuǎn)端保留更多的括約肌、齒狀線和腸壁，使用25號吻合器將近端結(jié)腸吻合在直腸保留較多的一側(cè)，使吻合口盡量遠(yuǎn)離齒狀線[19]。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，造口還納初期，患者肛門控便能力較差，但1 年后，患者可控制排便次數(shù)在1～3 次/d，控便能力明顯改善。

2 盆腔自主神經(jīng)保護(hù)

由于TME操作技術(shù)的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化及手術(shù)器械的快速發(fā)展，保肛手術(shù)已成為直腸癌手術(shù)的首選術(shù)式，使得絕大部分患者免于永久性腹部造口帶來的極大痛苦。提高生存質(zhì)量除保肛外，術(shù)后性功能障礙問題越來越引人注目。直腸癌根治術(shù)術(shù)后部分患者出現(xiàn)了性功能障礙及膀胱功能障礙，其直接原因是術(shù)中盆腔的自主神經(jīng)遭到損傷，根據(jù)有關(guān)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，有7%～70%的患者出現(xiàn)排尿功能障礙的癥狀，有25%～100%男性患者出現(xiàn)部分甚至是完全勃起功能障礙，19%～59%的患者沒有了射精功能，可見直腸癌根治術(shù)中進(jìn)行盆腔自主神經(jīng)保護(hù)（PANP）的重要意義，因此應(yīng)該要優(yōu)先考慮使用PANP根治術(shù)。

有研究者依據(jù)切除盆腔神經(jīng)程度的不同，PANP術(shù)可以分為種類型。側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生機(jī)率小的患者可以采用Ⅰ型。腹膜返折以上的直腸癌患者，有穿破腸壁現(xiàn)象或者淋巴結(jié)可能轉(zhuǎn)移者應(yīng)該使用Ⅱ型，腹膜返折以下的直腸癌患者，單側(cè)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的嫌疑的應(yīng)該選用Ⅲ型，該類型在手術(shù)中可以將側(cè)神經(jīng)保留。腹膜返折以下呈環(huán)形生長的直腸癌患者，穿透直腸壁或疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)清掃行雙側(cè)淋巴結(jié)，不保留骨盆自主神經(jīng)[20]。熟悉盆腔自主神經(jīng)的分布和走向是PANP術(shù)的前提，術(shù)中正確的解剖層次、術(shù)野清晰、神經(jīng)識別，是提高保護(hù)神經(jīng)效果的關(guān)鍵。

3 手術(shù)治療進(jìn)入腹腔鏡手術(shù)時代

目前腹腔鏡已能開展幾乎所有類型的結(jié)直腸手術(shù)，現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)研究也表明，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)安全性、可行性、腫瘤根治性及近、遠(yuǎn)期療效均能達(dá)到與開腹手術(shù)相同的效果，是一個安全、有效的微創(chuàng)手術(shù)[21]。腹腔鏡具有放大視野的效果，易于辨認(rèn)盆腔神經(jīng)叢，分離神經(jīng)周圍的結(jié)締組織時采用如超聲刀等對周圍組織熱損傷更小、止血效果又好的分離工具，可達(dá)到更好的保護(hù)神經(jīng)的效果[22]。此外，在腹腔鏡下同期行肝轉(zhuǎn)移癌切除術(shù)取得良好效果，證明腹腔鏡同期手術(shù)是安全可行的，而對于肝轉(zhuǎn)移灶位置特殊或較多不宜行腹腔鏡下肝切除患者，采取腹腔鏡直視下射頻消融術(shù)等方法也可達(dá)到同期治療的目的[23]。基于上述原因，使得腹腔鏡手術(shù)現(xiàn)已成為治療直腸癌的主流技術(shù)。熟練掌握腹腔鏡手術(shù)操作技術(shù)并達(dá)到開腹手術(shù)的根治效果，需要通過學(xué)習(xí)、反復(fù)實(shí)踐，即學(xué)習(xí)曲線。我們經(jīng)驗(yàn)是，在投入良好的腔鏡手術(shù)器械設(shè)備如超聲刀、高清腔鏡的基礎(chǔ)上，團(tuán)隊(duì)采用"培訓(xùn)專家指導(dǎo)+看錄相"的學(xué)習(xí)模式，達(dá)到縮短學(xué)習(xí)曲線、避免在學(xué)習(xí)曲線中出現(xiàn)高并發(fā)癥。

總之，直腸癌手術(shù)治療技術(shù)已經(jīng)相對成熟，甚至已進(jìn)入微創(chuàng)時代，腹腔鏡手術(shù)的在治療該類的患者的成功機(jī)率也在不斷提高。隨著醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，更多的直腸癌患者手術(shù)后的生存機(jī)率也大幅度提升。

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