金春燕

摘要：目的 探討內(nèi)鏡下粘膜隧道腫瘤切除術(shù)（STER，submucosal tunnel endoscopic resection）治療食管固有基層腫瘤的護(hù)理。方法 分析2013年6月～2014年10月在我科行STER術(shù)的25例患者的臨床資料，總結(jié)其護(hù)理方法及要點(diǎn)。結(jié)果 術(shù)后24例無術(shù)后并發(fā)癥，僅1例出現(xiàn)了皮下氣腫，經(jīng)過及時(shí)治療，全部順利出院。結(jié)論 充分的術(shù)前準(zhǔn)備及精心的術(shù)后護(hù)理對STER術(shù)的順利進(jìn)行及術(shù)后恢復(fù)有著重要的作用。

關(guān)鍵詞：固有肌層腫瘤；內(nèi)鏡粘膜下隧道切除術(shù)；護(hù)理

食管固有肌層黏膜下腫瘤（Submucosal Tumors，SMTs）包括間質(zhì)瘤和平滑肌瘤，因腫瘤其位置較深，常采用外科手術(shù)切除，但創(chuàng)傷大，費(fèi)用高，恢復(fù)期長。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，上消化道粘膜下腫瘤的治療有了進(jìn)一步的提高。粘膜下隧道內(nèi)鏡切除術(shù)（STER，submucosal tunnel endoscopic resection）[1]，適用于上消化道的黏膜下腫瘤的切除，使粘膜的破損口與瘤體創(chuàng)面造成錯(cuò)位，防止瘤體基底創(chuàng)面穿孔后引起腔外感染。手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短，體現(xiàn)了微創(chuàng)治療的優(yōu)越性。我科25例食管SMTs患者行了STER術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年6月～2014年10月我科行STER術(shù)的25例患者，男性16例，女性9例，年齡38～65歲；14例間質(zhì)瘤，11例平滑肌瘤。行超聲內(nèi)鏡和CT檢查診斷為食管SMT患者，在全麻下行STER術(shù)。術(shù)前常規(guī)檢查，做好術(shù)前宣教及指導(dǎo)工作，擇期手術(shù)。

1.2方法 操作前做好病情評估及內(nèi)鏡器械的準(zhǔn)備，患者取左側(cè)臥位。①內(nèi)鏡尋找到腫瘤并準(zhǔn)確定位；②在距腫瘤口側(cè)約3～5 cm建立黏膜下隧道，顯露腫瘤；③內(nèi)鏡直視下完整分離并切除腫瘤，用熱鉗處理瘤體創(chuàng)面及隧道內(nèi)血管；④觀察5～10 min后確認(rèn)隧道內(nèi)沒有活動(dòng)性出血，取出瘤體， 用止血夾由遠(yuǎn)至近逐步完全封閉隧道口。

2 結(jié)果

25例患者均順利完成STER術(shù)，一次性切除率達(dá)到100%，僅1例患者發(fā)生皮下氣腫，經(jīng)過中濃度吸氧1 d后，皮下氣腫消失。手術(shù)過程為30～65 min，住院天數(shù)為6～9 d。

3 圍術(shù)期護(hù)理

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1心理護(hù)理 患者易出現(xiàn)焦慮、緊張、抑郁、恐懼等心理反應(yīng)[2]，擔(dān)心手術(shù)的治療效果及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)理人員要理解患者及家屬的心理反應(yīng)，詳細(xì)介紹STER術(shù)的注意事項(xiàng)，和患者及家屬進(jìn)行有效的溝通[3]，講解手術(shù)的安全性、操作過程及成功案例，消除緊張不安的心理。

3.1.2術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.2.1患者準(zhǔn)備 行超聲內(nèi)鏡和胸部CT檢查確診為食管固有肌層的腫瘤，確定手術(shù)后向患者及家屬講解手術(shù)的利弊，待同意后簽定手術(shù)同意書。了解患者既往重要病史及藥物過敏史，完善常規(guī)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌癥。

3.1.2.2護(hù)士準(zhǔn)備 術(shù)前1 d向患者行宣教及指導(dǎo)：①憑手術(shù)通知單核對患者信息及手術(shù)名稱；②囑患者禁食8 h禁飲4 h，如長期服用高血壓藥物，囑術(shù)晨常規(guī)執(zhí)行；③貼身穿患者服，去除身上所有飾品；④告之術(shù)后注意事項(xiàng)及臥床休息的重要性，備床上大小便用具；⑤術(shù)晨于患者右手置留置針一枚，以便術(shù)中麻醉用藥及術(shù)后治療用藥。

3.2術(shù)中護(hù)理 2名護(hù)理人員，1名直接與手術(shù)醫(yī)生配合，另1名負(fù)責(zé)器械傳送、清理及病情觀察?；颊呷∽髠?cè)位，保持呼吸道通暢，手術(shù)過程中要做好監(jiān)護(hù)及病情觀察，密切觀察患者面色、生命體征及有無頭頸部皮下氣腫，檢查靜脈通路是否通暢，電極板接觸是否良好。

3.3術(shù)后護(hù)理

3.3.1一般護(hù)理 術(shù)畢回病房后，抬高床頭20°～30°取半臥位，減少胃食管反流引起的傷口處的刺激[4]。囑患者臥床休息24 h，督促床上翻身。囑其禁飲禁食，禁食期間，協(xié)助患者做好口腔的清潔與護(hù)理工作。

3.3.2生命體征的觀察 做好周密的病情觀察與護(hù)理，觀察生命體征的變化，有無嘔血黑便、痰中帶血現(xiàn)象，觸摸頸胸部有無皮下氣腫的發(fā)生。遵醫(yī)囑予雙鼻式吸氧2～3 L/min，予質(zhì)子泵抑制劑、止血藥物及營養(yǎng)支持治療。

3.3.3并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

3.3.3.1皮下氣腫 本組出現(xiàn)1例，皮下和縱膈氣腫是內(nèi)鏡隧道手術(shù)的最常見并發(fā)癥[5]。主要表現(xiàn)為面部、頸部、胸壁等氣腫，應(yīng)密切觀察患者頸胸部有無捻發(fā)音，如患者呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度>95%，無需特殊處理，2～3 d后氣腫自行消失。

3.3.3.2疼痛 8例患者出現(xiàn)了胸骨后疼痛，3例疼痛評分均為1分能忍受；5例評分為3分，使用了鹽酸曲馬多止痛藥后緩解。觀察疼痛的部位、性質(zhì)及程度，告知疼痛的原因，囑患者半臥位，利于膈肌下降，減輕傷口的張力，減少胃食管的反流，盡量采取腹式呼吸，降低胸廓活動(dòng)牽拉食管。

3.3.3.3氣胸 無氣胸發(fā)生。如發(fā)生氣胸，應(yīng)立即在超聲引導(dǎo)下行胸腔閉式引流，監(jiān)測血氧飽和度，觀察引流管的通暢情況及引流液的情況。

3.3.3.4穿孔和出血 用專用刀切開組織時(shí)，刀和組織受患者的心跳、呼吸等自然運(yùn)動(dòng)的影響，不能絕對固定，可能會(huì)導(dǎo)致穿孔和出血。食管黏膜下血管比較豐富，隧道建立后可見少量滲血，應(yīng)隨時(shí)沖洗創(chuàng)面，對于創(chuàng)面出血點(diǎn)，要及時(shí)予電凝止血。術(shù)后若患者有嘔血，應(yīng)考慮創(chuàng)面出血的可能，要及時(shí)予鏡下止血治療。此組中無穿孔及出血的發(fā)生。

3.3.3.5感染 術(shù)前準(zhǔn)備不充分，術(shù)中不注意無菌操作均會(huì)引起術(shù)后的感染。如術(shù)前殘留食物較多，可行胃腸減壓。術(shù)中注意無菌操作，術(shù)后觀察體溫的變化。本組中有1例體溫為38.4℃，予抗感染治療后體溫正常。

3.4健康宣教 術(shù)后指導(dǎo)患者禁食1 d，告知其重要性。第2 d如無出血及胸悶不適，可給予溫涼無刺激性流質(zhì)，慢慢過渡到半流飲食，如稀飯、爛面條易消化飲食，2 w后可進(jìn)普通軟食，避免辛辣、刺激、過燙及粗纖維食物。避免劇烈運(yùn)動(dòng)，近期避免雙上肢過渡外展、頭過伸等大幅度活動(dòng)，避免牽拉食管而引起鈦夾脫落、食管穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。指導(dǎo)患者出院后按醫(yī)囑服藥，如有嘔血黑便等不適癥狀及時(shí)到醫(yī)院就診。

4 體會(huì)

STER術(shù)是一種新型的內(nèi)鏡技術(shù)，對醫(yī)生及護(hù)士的要求高，術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)手術(shù)相關(guān)方面知識(shí)的宣教，講解成功患者的例子，加強(qiáng)患者的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中配合，術(shù)后密切觀察病情變化，認(rèn)真聽取患者的不適主訴，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的先兆，提高治療效果。良好的護(hù)理方法可以提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，從而提高護(hù)理滿意度。

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編輯/蔡睿琳