鄭巍+趙姍姍

[摘要] 目的 分析2014年1月～2015年12月間我院重癥監(jiān)護(hù)病房中重癥肺炎患者病原菌的分布及細(xì)菌耐藥性，為指導(dǎo)臨床合理用藥提供依據(jù)。 方法 采用VITEK-32全自動(dòng)微生物分析鑒定儀對(duì)重癥肺炎患者呼吸道分泌物痰標(biāo)本進(jìn)行菌種鑒定，應(yīng)用K-B藥敏紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，數(shù)據(jù)采用Excel軟件統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果 293例重癥肺炎患者痰標(biāo)本共檢出病原菌342株，包括106株（30.99%）革蘭陽性菌，206株（60.23%）革蘭陰性菌和30株（8.77%）真菌。最常見的革蘭陽性菌和革蘭陰性菌分別為金黃色葡萄球菌34株（9.94%）和鮑氏不動(dòng)桿菌60株（17.54%）。萬古霉素對(duì)革蘭陽性菌高度敏感，美羅培南、亞胺培南對(duì)革蘭陰性菌最敏感。 結(jié)論 我院重癥監(jiān)護(hù)病房的重癥肺炎病原菌以革蘭陰性菌為主，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)細(xì)菌耐藥性變化及合理使用抗菌藥物。

[關(guān)鍵詞] 重癥肺炎；病原菌分布；耐藥性；藥敏試驗(yàn)；抗生素

[中圖分類號(hào)] R563.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）26-0124-03

重癥肺炎是重癥監(jiān)護(hù)病房中一種常見的急危重癥，發(fā)病率較高，病情進(jìn)展迅速，易進(jìn)展為多器官功能障礙，嚴(yán)重危及患者生命[1，2]。盡管抗生素的開發(fā)研究和臨床診療技術(shù)取得了顯著的進(jìn)步，但重癥肺炎的死亡率并無明顯改善。隨著廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用及侵襲性檢查和診療手段的開展，耐藥菌的產(chǎn)生日益增多[3，4]，如何針對(duì)性地選擇抗生素用于重癥肺炎患者的治療是臨床醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注的一個(gè)重要問題[5]。因此，分析重癥肺炎患者病原菌的種類分布以及耐藥性情況，對(duì)于抗生素的針對(duì)性選擇和改善重癥肺炎患者的療效有著重要意義[6]。本研究擬分析2014年1月～2015年12月收住我院重癥監(jiān)護(hù)病房的重癥肺炎患者病原菌分布及耐藥性，為針對(duì)性地選擇抗生素治療重癥肺炎患者提供研究依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月～2015年12月入住我院重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸道分泌物痰培養(yǎng)陽性的重癥肺炎患者293例，其中男187例（63.82%），女106例（36.18%），年齡25～84歲，平均（64.2±13.9）歲。重癥肺炎的診斷參照美國(guó)胸科協(xié)會(huì)/感染病協(xié)會(huì)（ATS/IDSA）發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)[7]，主要標(biāo)準(zhǔn)包括：①需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；②需要應(yīng)用血管活性藥物的膿毒性休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：①呼吸頻率（R>30次/min）；②氧合指數(shù)（PaO2/FiO2 <250）；③多肺葉受累；④意識(shí)障礙；⑤BUN>20 mg/dL；⑥白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)<4×109/L）；⑦血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)<100×109/L）；⑧體溫降低（中心體溫<36℃）；⑨低血容量性休克，需要大量液體復(fù)蘇；⑩存在低血糖、低鈉血癥、不明原因的代謝性酸中毒或高乳酸血癥、肝硬化、脾切除等因素之一；{11}RR>30次/min，PaO2/FiO2<250，需進(jìn)行無創(chuàng)機(jī)械通氣。其中符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷為重癥肺炎。

1.2 呼吸道分泌物痰標(biāo)本采集

患者入住重癥監(jiān)護(hù)病房后盡早采集呼吸道分泌物痰標(biāo)本。采集方式分為兩種：能自主咳出痰液的患者清晨清潔漱口后，用力自氣道深部咳出痰液，收集至無菌廣口瓶中；無法自主咳出痰液、氣管切開或插管的患者，采用無菌吸痰管吸取氣道深部痰液，收集至無菌廣口瓶中，30 min內(nèi)送檢。

1.3 呼吸道分泌物痰標(biāo)本病原體的鑒定和藥敏分析

送檢的痰液先進(jìn)行革蘭染色和低倍鏡下觀察，視野中鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)和中性粒細(xì)胞>25個(gè)即為合格痰標(biāo)本，隨后進(jìn)行病原菌培養(yǎng)和藥物敏感分析。痰液病原菌培養(yǎng)采用法國(guó)梅里埃VITEK-32全自動(dòng)微生物分析鑒定儀檢測(cè)，API鑒定系統(tǒng)進(jìn)行病原菌鑒定；采用英國(guó)Oxoid公司生產(chǎn)的K-B抗菌藥物藥敏紙片進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，藥敏結(jié)果按CLSI2013[8]推薦的操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)果判定。同時(shí)選擇藥敏標(biāo)準(zhǔn)菌株大腸桿菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、肺炎克雷伯菌ATCC700603和銅綠假單胞菌ATCC27853對(duì)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果做質(zhì)量控制。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將數(shù)據(jù)錄入Excel軟件，進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)描述分析及構(gòu)成比比較。

2 結(jié)果

2.1 重癥肺炎患者痰標(biāo)本的病原菌分布情況

293份重癥肺炎痰標(biāo)本共檢出病原菌342株，混合感染患者45例，其中革蘭陽性菌106株（30.99%），革蘭陰性菌206株（60.23%），真菌30株（8.77%）。最常見的革蘭陽性菌為金黃色葡萄球菌34株（9.94%）、肺炎鏈球菌30株（8.77%）和表皮葡萄球菌21株（6.14%）；最常見的革蘭陰性菌為鮑曼不動(dòng)桿菌60株（17.54%）、肺炎克雷伯菌46株（13.45%）和銅綠假單胞菌42株（12.28%）；最常見的真菌為白色假絲酵母菌21株（6.14%）。病原菌分布見表1。

2.2 常見革蘭陽性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

常見革蘭陽性菌對(duì)萬古霉素的耐藥率為0；金黃色葡萄球菌對(duì)左氧氟沙星、阿米卡星和利福平的耐藥率分別為26.47%、32.35%和17.65%，對(duì)于其他抗菌藥物的耐藥率均高于40%；肺炎鏈球菌和表皮葡萄球菌對(duì)除萬古霉素以外的抗生素的耐藥率普遍較高，見表2。

2.3 常見革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

常見革蘭陰性菌對(duì)美羅培南和亞胺培南普遍敏感，耐藥率均低于17%；而頭孢哌酮和阿米卡星次之，耐藥率為9%～35%。對(duì)其余抗生素的耐藥率高低有差異，見表3。

3 討論

重癥肺炎是重癥監(jiān)護(hù)病房常見的感染性疾病，其病情重，并發(fā)癥多，致死率高[9，10]。而感染是重癥肺炎的始動(dòng)因素，病原菌感染，尤其是細(xì)菌感染是引起重癥肺炎的重要原因，約占80%以上[11]。我們的研究中發(fā)現(xiàn)重癥監(jiān)護(hù)病房中重癥肺炎患者痰培養(yǎng)結(jié)果中細(xì)菌感染的比例超過90%。重癥患者本身免疫力低下，侵入性的檢查或治療操作多，更易引起肺炎的發(fā)生，從而加重演變成重癥肺炎[12]。而抗菌藥物的廣泛使用，病原菌本身的結(jié)構(gòu)構(gòu)象不斷發(fā)生改變，耐藥菌株的不斷出現(xiàn)，給臨床重癥肺炎的救治帶來難題，如何針對(duì)性地選擇抗菌藥物治療成為影響重癥肺炎療效和預(yù)后的關(guān)鍵因素之一[13]。

本研究分析我院重癥監(jiān)護(hù)病房收治的293例呼吸道分泌物痰培養(yǎng)陽性重癥肺炎患者的病原菌分布及耐藥性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)檢出病原菌342株，其中革蘭陰性菌占60%以上，稍低于尚旭明等[14]報(bào)道的70%，主要為鮑氏不動(dòng)桿菌；革蘭陽性菌占30.99%，主要為金黃色葡萄球菌；真菌約8%，低于以往報(bào)道，可能與重癥監(jiān)護(hù)病房對(duì)醫(yī)院感染控制的嚴(yán)密監(jiān)視和重點(diǎn)預(yù)防有關(guān)，主要是白色假絲酵母菌，其對(duì)于抗真菌藥物的耐藥性在10%以下。

由于天然抗生素本身就是病原菌產(chǎn)生的次級(jí)代謝產(chǎn)物，用于抵抗其他病原菌，保護(hù)自身安全的化學(xué)物質(zhì)[15]。人類將這類物質(zhì)制成抗菌藥物用于殺滅感染的病原菌，病原菌本身也會(huì)做出改變抵抗抗菌藥物[16]。病原菌耐藥性的產(chǎn)生機(jī)制可能涉及以下幾個(gè)方面[17，18]：①病原菌本身含有某些耐藥基因，或者在生長(zhǎng)繁殖過程中DNA發(fā)生改變獲得耐藥性表型；②產(chǎn)生滅活酶或鈍化酶，使抗菌藥物失活；③抗菌藥物作用靶點(diǎn)改變；④病原菌膜通透性改變；⑤病原菌主動(dòng)外排抗菌藥物；⑥生物被膜形成；⑦交叉耐藥。病原菌的耐藥機(jī)制常常是二種甚至多種并存，耐藥性的發(fā)生發(fā)展給重癥肺炎的抗感染治療提出了巨大的難題。

本研究發(fā)現(xiàn)，常見革蘭陰性菌對(duì)美羅培南、亞胺培南普遍敏感，而其他抗菌藥物的耐藥性不一。本文結(jié)果中最常見的革蘭陰性鮑曼不動(dòng)桿菌是一種條件致病菌，重癥肺炎患者的機(jī)體免疫力低下、機(jī)械通氣等因素均是其感染的危險(xiǎn)因素[19]，泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的存在給臨床抗感染治療帶來巨大的挑戰(zhàn)。而革蘭陽性菌則耐藥現(xiàn)象更為明顯，表現(xiàn)為廣譜耐藥，僅萬古霉素最為敏感，提示糖肽類的抗菌藥物可以作為革蘭陽性菌引起的重癥肺炎的首選藥物[20]。

總之，重癥肺炎病原菌結(jié)構(gòu)構(gòu)象不斷發(fā)生改變，耐藥菌株的不斷出現(xiàn)，根據(jù)重癥監(jiān)護(hù)病房重癥肺炎患者病原菌分布和耐藥特點(diǎn)，采取積極有效的針對(duì)性措施，合理用藥，減少耐藥株的產(chǎn)生，對(duì)于其治療效果和預(yù)后具有十分重要的意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1] De Pascale G，Bello G，Tumbarello M，et al. Severe pneumonia in intensive care：Cause，diagnosis，treatment and management：A review of the literature[J]. Curr Opin Pulm Med，2012，18（3）：213-221.

[2] Brown SM，Dean NC. Defining severe pneumonia[J]. Clin Chest Med，2011，32（3）：469-479.

[3] Hu F，Zhu D，Wang F，et al. Results from the survey of antibiotic resistance（SOAR） 2009-11 and 2013-14 in China[J]. J Antimicrob Chemother，2016，71（suppl 1）：i33-i43.

[4] Adegbola RA. Childhood pneumonia as a global health priority and the strategic interest of the Bill & Melinda Gates Foundation[J]. Clin Infect Dis，2012，54（suppl 2）：S89-S92.

[5] Nathan C，Cars O. Antibiotic resistance-problems，progress，and prospects[J]. N Engl J Med，2014，371（19）：1761-1763.

[6] 姜有金，馬耀，劉楊，等. 初始抗生素合理應(yīng)用對(duì)重癥肺炎患者預(yù)后的影響[J]. 東南大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2014，33（1）：63-66.

[7] Mandell LA，Whitney CG. Infectious diseases society of America/American thoracic society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults[J]. Clinical Infectious Diseases，2007，44 （suppl 2）：S27-S72.

[8] Cockerill FR. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing：Twenty-third informational supplement[M].Clinical and Laboratory Standards Institute，2013：1.

[9] 李梅玲，程齊儉，瞿洪平. 重癥肺炎的抗炎輔助治療進(jìn)展[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2011，34（2）：128-130.

[10] Nawab QUA，Golden E，Confalonieri M，et al. Corticosteroid treatment in severe community-acquired pneumonia：Duration of treatment affects control of systemic inflammation and clinical improvement[J]. Intensive Care Med，2011，37（9）：1553-1554.

[11] Crooks N，Ross T，Grant S，et al. A severe pneumonia due to methicillin resistant staphylococcus aureus clone USA 300：Implications of vertical transmission[J]. West Indian Medical Journal，2012，61（2）：145-147.

[12] Martynenko TI，Balatskaia IV，Siu K，et al. Clinical variants of severe pneumonia[J]. Klinicheskaia Meditsina，2013， 91（10）：48-52.

[13] 邵曉云，齊燕. 肺部感染控制窗為切換點(diǎn)行序貫通氣治療重癥肺炎合并呼吸衰竭療效觀察[J]. 中國(guó)基層醫(yī)藥，2015，（18）：2814-2816.

[14] 尚旭明，王盛華，鞠瑛，等. ICU患者下呼吸道感染病原菌分布及耐藥性分析[J]. 中國(guó)基層醫(yī)藥，2015，（6）：834-837.

[15] Diamond G. Natures antibiotics：The potential of antimicrobial peptides as new drugs[J]. Biologist（London），2001， 48（5）：209-212.

[16] Kohanski MA，Dwyer DJ，Collins JJ. How antibiotics kill bacteria：From targets to networks[J]. Nat Rev Microbiol，2010，8（6）：423-435.

[17] Giedraitiene A，Vitkauskiene A，Naginiene R，et al. Antibiotic resistance mechanisms of clinically important bacteria[J]. Medicina （Kaunas），2011，47（3）：137-146.

[18] Andersson DI，Hughes D，Kubicek-Sutherland JZ. Mechanisms and consequences of bacterial resistance to antimicrobial peptides[J]. Drug Resist Updat，2016，26：43-57.

[19] 吳金. ICU鮑氏不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染臨床研究[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（13）：1931-1933.

[20] 杜金云，周海英. 替考拉寧治療老年重癥革蘭陽性菌肺炎臨床療效評(píng)估[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（6）：1256-1258.

（收稿日期：2016-07-12）