滕秀涵 于龍飛

1)遼寧大連市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 大連 116000 2)吉林省春光康復(fù)醫(yī)院藥劑科 長春 130000

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功能康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合鹽酸多奈哌齊對輕中度帕金森病癡呆患者神經(jīng)系統(tǒng)功能及康復(fù)的影響

滕秀涵1)于龍飛2)

1)遼寧大連市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 大連 116000 2)吉林省春光康復(fù)醫(yī)院藥劑科 長春 130000

目的 探討功能康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合鹽酸多奈哌齊對輕中度帕金森病癡呆(PDD)患者神經(jīng)系統(tǒng)功能及康復(fù)進(jìn)程的影響。方法 選取我院2012-01—2015-01收治入院的帕金森病(PD)合并輕中度癡呆患者100例為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組各50例，對照組采用鹽酸多奈哌齊治療，觀察組在此基礎(chǔ)上給予認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練，2組均于治療前和治療第4、8、12周時(shí)采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)評估其認(rèn)知功能，同時(shí)采用統(tǒng)一帕金森病評分量表(UPDRS)評估PD的嚴(yán)重程度。結(jié)果 觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組治療后MoCA、精神、行為和情緒評分、運(yùn)動(dòng)檢查評分與組內(nèi)治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療后MoCA、精神、行為和情緒評分、運(yùn)動(dòng)檢查評分與對照組治療后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 功能康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合鹽酸多奈哌齊治療對PDD有效，且起效更快。

帕金森病癡呆；認(rèn)知功能；康復(fù)；鹽酸多奈哌齊

帕金森病(Parkinson’s disease，PD)是臨床常見神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，發(fā)病率(15～328)/10萬人，目前具體發(fā)病機(jī)制還未達(dá)成共識，考慮與藥物、社會(huì)、患者自身體質(zhì)等方面有關(guān)系，帕金森病患者出現(xiàn)特征性平衡障礙、肌強(qiáng)直、靜止性震顫以及運(yùn)動(dòng)徐緩等癥狀。除典型運(yùn)動(dòng)癥狀外，包括認(rèn)知功能障礙在內(nèi)的PD非運(yùn)動(dòng)癥狀也越來越受到廣泛關(guān)注。研究表明，PD早期就有認(rèn)知功能障礙，到了中晚期，認(rèn)知功能障礙可能進(jìn)一步加重而發(fā)展成帕金森病癡呆(Parkinson’s disease dementia，PDD)。PDD的機(jī)制尚不十分明確，有學(xué)者認(rèn)為，可能與腦多巴胺能系統(tǒng)功能低下或類阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)樣改變有關(guān)。近年來，鹽酸多奈哌齊治療PDD的療效已被初步證實(shí)，但會(huì)產(chǎn)生部分不良反應(yīng)，如震顫加重、直立性低血壓、腹瀉等；而認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練雖屬于非藥物療法，且無明顯不良反應(yīng)，但其對PDD的療效還不十分確切。本研究旨在探討鹽酸多奈哌齊和認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練治療PDD的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 研究對象為2012-01—2015-01收治入院的帕金森病(PD)合并輕中度癡呆患者100例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，對照組男33例，女17例；年齡55～78(66.14±5.67)歲；病程1.5～8(3.81±1.35)a；平均受教育年限7.32 a；合并高血壓5例，糖尿病2例。觀察組中男35例，女15例；年齡53～75(65.38±4.97)歲；病程1.3～7(3.67±1.26)a；平均受教育年限6.89 a；合并高血壓3例，糖尿病3例。2組性別、年齡、病程、受教育年限以及合并疾病比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)符合英國腦庫確定的PD診斷標(biāo)準(zhǔn)及美國疾病診斷和治療手冊第4版確定的癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)PD病程≥1 a；(3)蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)評分10～26分；(4)認(rèn)知功能缺陷癥狀足以影響正常生活(如社交、家庭財(cái)務(wù)管理和藥物服用等)；(5)患者及其家屬知情，并簽署知情同意書。

1．3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)經(jīng)頭顱磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查，除外其他原因?qū)е碌恼J(rèn)知功能障礙史，如腦梗死、腦腫瘤、腦炎、多發(fā)性硬化、正常顱壓腦積水、甲狀腺功能低下等；(2)嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙，MoCA評分<10分；(3)嚴(yán)重的心、肝、腎功能損害者；(4)漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)評分>17分；(5)近3個(gè)月內(nèi)服用膽堿酯酶抑制劑類促智藥者；(6)酗酒及其他精神藥物濫用者。

1．4 治療方法 2組均接受常規(guī)治療，包括戊美多巴、阿司匹林、腦神經(jīng)保護(hù)藥物等，可根據(jù)具體病情進(jìn)行調(diào)整。合并高血壓和糖尿病患者常規(guī)服用降壓或降糖藥物。對照組給予口服鹽酸多奈哌齊片，5 mg/d，4周后改為10 mg/d，連續(xù)服用12周。觀察組在此基礎(chǔ)上采取采用認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)個(gè)體化原則，循序漸進(jìn)，不同癡呆程度患者采用不同的訓(xùn)練組合，1次/d，45 min/次，每周5次，連續(xù)訓(xùn)練12周。(1)記憶力訓(xùn)練：主要采用背誦的方法。語言功能較差者可改用視意象法記憶或首詞記憶法，同時(shí)可利用身體以外的提示或輔助物幫助記憶，提示或輔助物包括筆記本、時(shí)間表、地圖、標(biāo)簽、記號或視覺提示等，訓(xùn)練15 min/次。(2)注意力訓(xùn)練：①猜測游戲：用1個(gè)乒乓球和2個(gè)塑料杯子作道具，讓患者觀察由治療師將杯子反扣在乒乓球上的過程，然后要求其指出球在哪個(gè)杯里，反復(fù)多次，如無誤差，可增加難度，如改用2個(gè)以上的杯子和多種顏色球，扣上后讓患者分別指出何種顏色球被扣在何處。②刪字游戲：在1張白紙上寫1～9阿拉伯?dāng)?shù)字或英文字母等，讓患者用筆刪去指定的阿拉伯?dāng)?shù)字或英文字母；可通過增加數(shù)字或字母行數(shù)或組數(shù)提高難度。③時(shí)間感覺訓(xùn)練：給患者秒表，要求患者按治療師指令開啟秒表，在開啟秒表后心算到10 s時(shí)按下停止秒表，循序漸進(jìn)，逐漸延長至1～2 min。④數(shù)目順序的訓(xùn)練：讓患者看數(shù)字卡片，并按一定順序排好，或按奇數(shù)、偶數(shù)、逢5的規(guī)律說出，每次訓(xùn)練15 min。(3)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：主要包括肌力訓(xùn)練、步行步態(tài)訓(xùn)練、面部動(dòng)作訓(xùn)練、言語功能訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練等。運(yùn)動(dòng)范圍縮運(yùn)動(dòng)量應(yīng)適中，持續(xù)1～2次/d即可，以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主。上述患者均持續(xù)治療3個(gè)月后進(jìn)行療效評價(jià)。

1．5 觀察指標(biāo) (1)結(jié)合帕金森病癥狀評分量表(UPDRS)對2組治療效果進(jìn)行評價(jià)，指標(biāo)包括抑郁、主動(dòng)性、智力損害、言語、吞咽、思維障礙、強(qiáng)直、震顫等共17個(gè)，每個(gè)指標(biāo)根據(jù)程度分0～5分，分值越高表示癥狀越嚴(yán)重。(2)評價(jià)2組最終治療效果，分為顯效、好轉(zhuǎn)、無效3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。顯效：運(yùn)動(dòng)功能顯著提高，肌張力改善，生活可自理；有效：肌張力與運(yùn)動(dòng)功能得到一定改善，生活需他人幫助才可自理；無效：與治療前癥狀、體征無明顯改變?？傆行?(顯效+有效)/組內(nèi)例數(shù)×100%。(3)Barthel指數(shù)評分：包含進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便、如廁、床椅的轉(zhuǎn)移、平地行走和上下樓梯共10項(xiàng)，總分100分。(4)MoCA量表：包括注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計(jì)算和定向力等8個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的11個(gè)檢查項(xiàng)目，總分30分，≥26分正常。(5)精神行為和情緒分量表滿分16分，日常生活能力分量表滿分52分，運(yùn)動(dòng)檢查分量表滿分56分，得分越低表示各項(xiàng)能力越好。

2 結(jié)果

2．1 2組臨床效果比較 觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.328，P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 [n(%)]

2．2 2組治療前后MoCA評分、精神、行為和情緒評分、日常生活活動(dòng)能力評分、運(yùn)動(dòng)檢查評分比較 2組治療后MoCA評分、精神、行為和情緒評分、運(yùn)動(dòng)檢查評分與組內(nèi)治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療后MoCA評分、精神、行為和情緒評分、運(yùn)動(dòng)檢查評分與對照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組MoCA評分、精神、行為和情緒評分、日常生活活動(dòng)能力評分、運(yùn)動(dòng)檢查評分比較±s)

注：與組內(nèi)治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05

3 討論

帕金森病是老年患者臨床常見病癥，主要指中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，臨床表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)癥狀與非運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，運(yùn)動(dòng)狀態(tài)包括運(yùn)動(dòng)過緩、靜止性震顫、姿勢步態(tài)異常以及肌強(qiáng)直；非運(yùn)動(dòng)癥狀包括精神異常、認(rèn)知障礙、睡眠障礙、感覺障礙以及自主神經(jīng)功能障礙。PDD患者認(rèn)知功能障礙主要表現(xiàn)為視空間功能、執(zhí)行功能、記憶、注意力以及命名能力的減退。從神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說來看，PDD的發(fā)病機(jī)制可能與以下幾個(gè)方面有關(guān)：(1)多巴胺減少，造成額葉功能缺損；(2)膽堿能神經(jīng)傳遞功能低下；(3)紋狀體為保存運(yùn)動(dòng)功能可能會(huì)導(dǎo)致尾狀核和前額葉皮質(zhì)中的多巴胺分泌相對減少；(4)PD會(huì)額外影響或選擇性累及腎上腺素能系統(tǒng)。

鹽酸多奈哌齊是一種特異的乙酰膽堿酯酶抑制劑，其治療PDD的機(jī)制是其可逆性地抑制乙酰膽堿酯酶對乙酰膽堿的水解，從而提高乙酰膽堿的濃度。研究表明，認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練對增強(qiáng)患者的定向能力、視空間分辨能力、掌握特定的技巧與技術(shù)、發(fā)揮代償記憶、加強(qiáng)分析處理問題能力、促進(jìn)功能活動(dòng)有明顯的作用。復(fù)雜的認(rèn)知活動(dòng)是由多個(gè)腦功能區(qū)和神經(jīng)結(jié)構(gòu)共同參與完成的，在PDD患者大腦中，與認(rèn)知活動(dòng)相關(guān)的腦功能區(qū)和神經(jīng)結(jié)構(gòu)的任何一個(gè)部位或其之間相互聯(lián)系的任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)損害，都可能引起認(rèn)知功能障礙。成人中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有一定可塑性，即在各種外部因素和條件作用下，可引起神經(jīng)結(jié)構(gòu)變化。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性體現(xiàn)在神經(jīng)細(xì)胞再生、突起再生、突觸可塑、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重塑、功能重組和功能腦區(qū)轉(zhuǎn)移等，而認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練正是通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)這種重塑功能改善患者的認(rèn)知。本研究中觀察組采取以上2種治療方式，結(jié)果顯示UPDRS評分與治療效果均顯著優(yōu)于對照組。因此，功能康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合鹽酸多奈哌齊治療可顯著改善輕中度帕金森病患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能，促進(jìn)后期康復(fù)進(jìn)程,具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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(收稿2015-09-23)

Effect of rehabilitation training combined with donepezil hydrochloride on the function and rehabilitation of nervous system in patients with mild and moderate Parkinson’s disease dementia

TengXiuhan﹡，YuLongfei

﹡DepartmentofNeurology，theThirdPeople'sHospitalofDalian，Dalian116000，China

Objective To investigate the effects of functional rehabilitation training combined with donepezil on nervous system function and rehabilitation process in mild and moderate Parkinson’s disease with dementia(PDD)patients．Methods One hundred cases of mild and moderate dementia patients in our hospital from January 2012 to 2015 January were selected as the research objects，and were divided into two groups according to the random number table method，50 cases in each group．The control group was treated with donepezil hydrochloride；observation group was given cognitive rehabilitation training group on the basis of control group．Montreal Cognitive Assessment Scale(MoCA)was used to assess the cognitive function before treatment and after treatment of 4，8 and 12 weeks．At the same time，the Unified Parkinson's Disease Rating Scale(UPDRS)was used to assess the severity of PD patients．Results The clinical total effective rate was significantly higher in the observation group than that in the control group，and the difference was statistically significant(P<0.05)；MoCA，spirit，behavior and mood score，exercise test score in the two groups after treatment were statistically significant than those before treatment(P<0.05)；MoCA，spirit，behavior and mood score，exercise test score in observation group after treatment were statistically significant compared to the control group(P<0.05)．Conclusion Rehabilitation training combined with donepezil in the treatment of PDD is effective and faster．

Parkinson’s disease dementia；Cognitive function；Rehabilitation；Donepezil hydrochloride

R749.1+3

A

1673-5110(2016)19-0003-03