張維濤 路丕周 藺廣東

陜西延安市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 延安 716000

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外嚢區(qū)中量腦出血微創(chuàng)置管引流與保守治療的療效對比

張維濤 路丕周 藺廣東

陜西延安市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 延安 716000

目的 對比外囊區(qū)中量高血壓腦出血微創(chuàng)置管引流與內(nèi)科保守治療的臨床療效。方法 選擇我科行微創(chuàng)置管引流治療的外囊區(qū)中量高血壓腦出血患者26例為微創(chuàng)組，同時選取同類型行保守治療的32例為保守組；2組均采用腦出血常規(guī)綜合治療，治療組在此基礎(chǔ)上行微創(chuàng)置管外引流術(shù)，比較2組臨床效果。結(jié)果 治療組顯效率88.5%，明顯高于對照組的59.3%(P<0.05)；微創(chuàng)組治療后2周、4周、6周時神經(jīng)功能缺損評分均明顯低于保守組(P<0.05)。結(jié)論 微創(chuàng)置管引流術(shù)具有安全、有效、并發(fā)癥少等優(yōu)點，對于外囊區(qū)中量腦出血患者可迅速改善神經(jīng)功能缺損，縮短住院時間，節(jié)約醫(yī)療資源。

中量腦出血；微創(chuàng)置管引流術(shù)；保守治療

高血壓腦出血的微創(chuàng)手術(shù)治療日趨完善，主要有置管引流和借助內(nèi)鏡、立體定向設(shè)備清除置管引流術(shù)，傳統(tǒng)觀點認(rèn)為微創(chuàng)血腫清除引流術(shù)適用于基底節(jié)區(qū)出血≥30 mL或丘腦區(qū)出血≥10 mL的患者，且患者無腦疝表現(xiàn)，而對于中小量的腦內(nèi)出血(<30 mL)時多認(rèn)為內(nèi)科治療與外科治療無顯著差異，而多進(jìn)行保守治療，特別對于基底節(jié)外囊區(qū)腦出血，出血量較少(20～30 mL)時，傳統(tǒng)觀點認(rèn)為對神經(jīng)功能損傷輕，多采取對癥治療。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，中量腦出血患者通過微創(chuàng)治療也取得較好效果?，F(xiàn)回顧我科2008-05—2013-03行微創(chuàng)置管引流術(shù)的26例外囊區(qū)中量腦出血患者及同期內(nèi)科保守治療的32例同類患者的臨床資料，報告如下。

1 對象與方法

1．1 一般資料 所有患者均經(jīng)臨床及影像檢查確診為高血壓外囊區(qū)腦出血，按多田公式計算出血量，外囊區(qū)腦出血20～30 mL定義為中量腦出血患者，微創(chuàng)組均無手術(shù)禁忌。微創(chuàng)組26例，年齡41～69歲，平均54.3歲；頭痛、頭暈13例，惡心、嘔吐15例，失語6例，偏癱11例，淺昏迷者7例，昏睡14例，意識模糊及清醒5例。保守組32例，年齡45～63歲，平均58歲；頭痛、頭暈10例，惡心、嘔吐12例，失語5例，偏癱12例，淺昏迷5例，昏睡20例，意識模糊及清醒7例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 治療方法 2組均給予控制血壓、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、營養(yǎng)支持等綜合治療。治療組在此基礎(chǔ)上采用CT引導(dǎo)簡易定向微創(chuàng)置管外引流術(shù)，根據(jù)頭顱CT片確定穿刺點，對OM線不標(biāo)準(zhǔn)者，選擇血腫最大層面中心顳側(cè)體表投影點為錐顱點，錐顱點與血腫面積最大層面中心距離為置管深度，同時避開大血管的體表投影。手術(shù)均在發(fā)病后2～48 h內(nèi)進(jìn)行。選擇顱腦密閉式引流系統(tǒng)(陜西高陸洋醫(yī)療器械公司生產(chǎn))，常規(guī)備皮、消毒及錐顱點浸潤局麻后，以自制顱錐錐透顱骨和硬腦膜，垂直于矢狀面平行掃描基線穿刺血腫，達(dá)預(yù)定深度后，見有陳舊血性液溢出，退出導(dǎo)芯，適度抽吸，抽吸血腫量的1/4～1/2即可。術(shù)后復(fù)查頭顱CT證實引流管側(cè)孔及頭端位置理想必要時調(diào)整，后間斷血腫腔注射尿激酶，夾管2～4 h后開放，3萬～5萬U/次，2～3次/d，并注意體位引流，動態(tài)復(fù)查頭顱CT，見血腫引流滿意，即可拔除引流管，一般引流2～3 d。

2 結(jié)果

2．1 臨床療效 治療1個月后，根據(jù)臨床神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn)(GOS)進(jìn)行療效評價。恢復(fù)良好：微創(chuàng)組18例，保守組21例；輕度殘疾：微創(chuàng)組8例，保守組3例；中度殘疾：微創(chuàng)組3例，保守組11例?；謴?fù)良好+輕度殘疾為顯效，2組顯效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1 。

2．2 2組神經(jīng)功能缺損評分比較 治療2、4、6周后2組神經(jīng)功能缺損評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2．3 2組住院時間、住院費用及3個月后回歸社會率比較 2組平均住院時間、住院費用及3個月后回歸社會率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 2組療效比較 [n(%)]

表2 2組臨床神經(jīng)功能缺損評分比較±s)

表3 2組住院時間、住院費用及3個月后回歸社會率比較

注：3個月后日常生活部分受影響為良好回歸，不能勝任日常生活為無法回歸，回歸社會率=良好回歸/(良好回歸+不能回歸)

3 討論

外囊區(qū)高血壓腦出血，因出血位置遠(yuǎn)離內(nèi)囊區(qū)纖維束及中線位置，患者臨床表現(xiàn)相對較輕，如出血量較少往往采取內(nèi)科保守治療。我們通過對外囊區(qū)中量腦出血采取微創(chuàng)手術(shù)治療，取得較好臨床效果，主要基于以下考慮。腦出血后出血的繼續(xù)擴(kuò)大、血腫對腦組織的毒性作用、血腫的占位效應(yīng)是引起繼發(fā)腦損害的重要環(huán)節(jié)[1]。腦出血后凝血酶[2]、補(bǔ)體、血紅蛋白的分解產(chǎn)物[3]、血漿蛋白及很多細(xì)胞因子均是導(dǎo)致二次腦損傷的重要病理產(chǎn)物。微創(chuàng)手術(shù)治療早期不僅可減輕血腫的占位效應(yīng)、減輕繼發(fā)損傷，且可盡快清除這些造成繼發(fā)性損害的毒性物質(zhì)，同時手術(shù)創(chuàng)傷小。蔣永祥等[4]利用彌散張量成像(DTI)評估中小量基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血微創(chuàng)手術(shù)的治療效果提示微創(chuàng)術(shù)可改善此類患者的預(yù)后，減輕對皮質(zhì)傳導(dǎo)束的破壞。

現(xiàn)在隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)被廣泛應(yīng)用于腦出血的患者，對中小量腦內(nèi)出血取得可喜的效果[5]。微創(chuàng)置管外引流術(shù)有以下優(yōu)點：(1)局麻即可，無需特殊設(shè)備，床旁即可進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)過程簡單易行，早期可逆轉(zhuǎn)繼發(fā)性腦損傷從而改善神經(jīng)功能缺損癥狀；(2)初步定位錐顱點后貼標(biāo)志物進(jìn)行頭顱CT再次準(zhǔn)確定位錐顱點[6]，手術(shù)不需切口，創(chuàng)傷小，誘發(fā)出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生率低；(3)手術(shù)不需立體定向及鉆孔引流術(shù)復(fù)雜繁瑣的手術(shù)準(zhǔn)備及麻醉要求，對機(jī)體內(nèi)環(huán)境干擾小，更有利于老年病患及體質(zhì)差的患者，能縮短住院時間及降低住院花費，臥床時間也明顯縮短，能盡早使患者回歸社會。采取微創(chuàng)引流術(shù)不失為一種好辦法。本研究結(jié)果提示，微創(chuàng)引流術(shù)能快速減輕血腫的占位效應(yīng)及血腫分解后產(chǎn)生的病理性毒性產(chǎn)物，改善臨床愈后，縮短治療流程。

外囊區(qū)中量腦出血患者因出血量較小，置管相對困難，對定位要求高，手術(shù)難度高。立體定向手術(shù)或?qū)Ш交诖┐虦?zhǔn)確被應(yīng)用，但對設(shè)備技術(shù)要求均高，不利基層醫(yī)院開展。我科應(yīng)用頭部貼標(biāo)志物準(zhǔn)確定位錐顱點，提高了置管的準(zhǔn)確性，為血腫的早期引流起了關(guān)鍵性作用，減輕了繼發(fā)性腦損傷的程度。所以，對于外囊區(qū)中量腦出血患者行微創(chuàng)床頭錐孔置管引流術(shù)不失為一種好的辦法，但是否常規(guī)對中量外囊區(qū)腦出血患者施行微創(chuàng)手術(shù)治療還需進(jìn)一步行隨機(jī)雙盲對照研究。

[1] 王忠誠．王忠誠神經(jīng)外科學(xué)[M]．武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：864-866．

[2] Lee KR，Kawai N，Kim S，et al．Mechanisms of edema formation after intracerebral hemorrhage：effects of thrombin on cerebral blood-flow，blood- brain barrier permeability and cell survival in a rat-mode[J]．Neurosurgery，1997，86(2)：272-278．

[3] Matsushita K，Meng W，Wang X，et al．Evidence for apoptosis after intracerebral hemorrhage in rat striatum [J]．Cereb Blood Flow Memb，2002，20(2)：396-404．

[4] 蔣永祥，馬穎，程遠(yuǎn)，等．利用彌散張量成像評估中小量基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血微創(chuàng)手術(shù)的治療效果[J]．第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2012，34(7)：666-670．

[5] 伍穎光，梁寶琳，湯隆，等．微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓小量腦出血的臨床研究[J]．吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(14)：2 746-2 747．

[6] 張維濤，楊海貴，路丕周，等．簡易定向錐孔引流治療高血壓腦出血76例臨床體會[J]．中國臨床神經(jīng)外科雜志，2010，15(2)：101-102．

(收稿2015-09-28)

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1673-5110(2016)19-0067-02