王子寅丁曉毅杜聯(lián)軍陸 勇黃 蔚吳志遠劉 欽劉晶晶王忠敏

CT引導骨樣骨瘤旋切與射頻消融療效分析

王子寅1丁曉毅1杜聯(lián)軍2陸 勇2黃 蔚1吳志遠1劉 欽1劉晶晶1王忠敏1

目的：總結骨樣骨瘤的影像學和臨床表現(xiàn)，對照分析骨樣骨瘤旋切與射頻消融的療效。方法：回顧性分析CT 引導12例旋切及20例射頻消融骨樣骨瘤病例。分析影像學和臨床表現(xiàn)特點，疼痛視覺模擬評分（VAS）評估疼痛情況；分析二組患者的療效。結果：X線、CT、MR對瘤巢的顯示率分別為59．37%、100%、87．5%； 患者均以局部或關節(jié)疼痛就診，夜間疼痛加重、服用非甾體類鎮(zhèn)痛藥可緩解為典型表現(xiàn)。12例旋切治療者均治愈（100%，12/12），除1例患者疼痛減輕外，其余患者治療后局部疼痛均有增加；1例患者出現(xiàn)局部血腫和感染；20例射頻消融治療者均治愈（100%，20/20），無并發(fā)癥發(fā)生。結論：骨樣骨瘤有典型的影像學表現(xiàn)，采用射頻消融治療具有損傷小、療效確切、并發(fā)癥少、恢復快的特點。

骨樣骨瘤；CT；MRI；介入性治療；射頻

骨樣骨瘤是一種并非少見的良性腫瘤，好發(fā)于青少年，其臨床表現(xiàn)和影像學表現(xiàn)有特征性，其影像學診斷的關鍵是顯示、發(fā)現(xiàn)和確定瘤巢，由于瘤巢通常較小，給手術治療帶來困難，尤其對于深部和鄰近關節(jié)及重要的神經(jīng)血管干的部位，因此采用對瘤巢顯示最佳的CT引導下微創(chuàng)手術（包括旋切、激光、射頻、冷凍等）已成為首選的治療方式，本文對我院行CT引導下骨樣骨瘤旋切與射頻消融治療的療效進行了對照分析，以提高骨樣骨瘤微創(chuàng)治療療效的認識。

方 法

1．臨床資料

收集2005年2月至2008年12月我院行CT引導下旋切治療的骨樣骨瘤病例12例，其中男性9例，女性3例，年齡9～49歲，平均19．67歲；病變位于股骨頸3例，脛骨干3例，股骨干2例，股骨遠端1例，肱骨干1例，肱骨頸1例，脛骨近端1例。收集2010年1月至2016年2月在我院住院治療的骨樣骨瘤病例20例。其中男性16例，女性4例，年齡11～58歲，平均21．3歲；病變位于股骨頸7例，股骨干5例，脛骨4例，肱骨2例，肋骨1例，楔骨1例。

2．治療方法

2．1CT引導下骨樣骨瘤旋切術：2例采用腰麻，10例采用局部神經(jīng)阻滯。根據(jù)術前CT顯示的瘤巢部位選擇合適的體位，確定最佳穿刺路徑和進針點，以避開神經(jīng)、血管和其他重要的結構。皮膚上劃開月1cm的切口，用電鉆將導引用的克氏針沿擬定的路徑鉆入瘤巢內(nèi)。根據(jù)瘤巢的大小，選擇比瘤巢大2～3mm直徑的空心環(huán)鉆，在克氏針引導下，將整個瘤巢切除并送病理檢查，重復掃描薄層CT，確定瘤巢是否完全切除。采用局部麻醉者，穿刺和旋切過程中出現(xiàn)顯著疼痛（VAS 9～10分），將暫停手術過程，肌內(nèi)注射派替啶100mg后再繼續(xù)手術過程（總劑量不超過400mg），術后休息1～3個月，3～12 個月內(nèi)復查X線、CT和MR。

2．2CT 引導下骨樣骨瘤射頻消融術：采用局部麻醉治療15例，全身麻醉3例，腰麻2例；采用美國瑞達（ANGIO DYNAMICS）公司RITA 1500X型射頻治療儀，最大功率250W，射頻電流460kHz，電極針均采用該公司的UniBlate的單極針；根據(jù)術前CT顯示的瘤巢部位選擇合適的體位，確定最佳穿刺路徑和進針點，以避開神經(jīng)、血管和其他重要的結構；用骨鉆鉆透骨皮質(zhì)、直達瘤巢中心，抽出針芯，置入電極針，部分退出骨鉆針，根據(jù)瘤巢大小，電極針裸區(qū)設定為1～2．0cm，靶區(qū)溫度設定為90°C，持續(xù)時間為7．5分鐘；采用局部麻醉者，穿刺和消融過程中出現(xiàn)顯著疼痛（VAS 9～10分），將暫停手術過程，肌內(nèi)注射派替啶100mg后再繼續(xù)手術過程（總劑量不超過400mg），同時射頻治療采用由瘤巢邊緣至瘤巢中心的分次消融。術后休息1個月，3～12個月內(nèi)復查X線、CT和MR。

3．影像表現(xiàn)分析

由3位高年資醫(yī)生分析其X線、CT和MRI的表現(xiàn)特點：骨質(zhì)密度、骨皮質(zhì)厚度改變和骨髓水腫，是否顯示瘤巢，有無“牛眼征”，有無骨膜反應的及周圍軟組織腫脹，有無鄰近的關節(jié)腫脹。

4．療效分析和隨訪

采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評估患者治療前、治療后72h的疼痛情況；分析麻醉方式和治療過程的關系；記錄并手術發(fā)癥，分析治療效果。治療3～6個月后X線、CT和（或）MR隨訪。

結 果

1．臨床表現(xiàn)

二組32個病例的患者均以局部或關節(jié)疼痛就診，疼痛持續(xù)時間1～48個月，平均12．22個月，其中11例瘤巢位于關節(jié)內(nèi)者均有髖關節(jié)（10例瘤巢位于股骨頸）或肩關節(jié)關節(jié)（1例瘤巢位于肱骨頸）的疼痛和活動障礙；其中持續(xù)性鈍痛25例，間歇性鈍痛7例，夜間疼痛加重9例；15例患者曾經(jīng)服用非甾體類鎮(zhèn)痛藥可以緩解其疼痛癥狀。

2．影像學表現(xiàn)

二組共32個病例中，X線均顯示局部骨質(zhì)不同程度增高27例（84．37%，27/32）（圖1A），骨皮質(zhì)不同程度增厚23例（71．87%，23/32），骨髓腔狹窄19例（59．37%，19/32），關節(jié)的腫脹11例（34．37%，11/32）（圖1A），骨膜反應2例（6．25%，2/32），X線顯示瘤巢19例（59．37%，19/32）（圖1A），其中出現(xiàn)“牛眼征”14例；所有32病例的CT檢查均顯示有瘤巢（圖1B），其中瘤巢內(nèi)有鈣化者29例（90．63%，29/32）（圖1B），形成典型的‘牛眼征’（圖1B），瘤巢周圍骨質(zhì)有不同程度的骨質(zhì)硬化（100%，32/32）（圖1B），瘤巢股骨頸（10例）和肱骨內(nèi)病灶（圖1B）以關節(jié)腫脹為主，局部骨質(zhì)增生和皮質(zhì)增厚較輕，出現(xiàn)骨膜反應者2例（6．25%，2/32）（圖2B）；MR顯示瘤巢28例（87．5%）（圖1C、D），另4例對照CT檢查后也發(fā)現(xiàn)瘤巢，其中顯示瘤巢中心的低信號鈣化21例（占65．63%，21/32）（圖1C、D），部分出現(xiàn)典型的‘牛眼征’，所有病例均出現(xiàn)鄰近的骨髓腔和周圍軟組織的腫脹（圖1C、D），鄰近的關節(jié)腫脹、積液11例（34．37%，11/32）（圖1C、D）。

圖1　A．右肩正位片示右肱骨頸內(nèi)小圓形的低密度的瘤巢（箭頭），周圍骨質(zhì)硬化、密度增高，關節(jié)囊腫脹（三角）。B ．CT平掃示右肱骨頸內(nèi)小圓形的低密度的瘤巢（箭頭），內(nèi)見鈣化而形成“牛眼征”周圍骨質(zhì)硬化、密度增高，關節(jié)囊腫脹（三角）。 C． MR平掃T1W圖像示右肱骨頸內(nèi)小圓形的中低信號的瘤巢（箭頭），內(nèi)有細小的低信號鈣化灶，邊緣骨質(zhì)硬化形成低信號環(huán)、周圍骨髓水腫，關節(jié)囊腫脹（三角）。 D ．MR平掃T2W脂肪抑制圖像示右肱骨頸內(nèi)小圓形的中高信號的瘤巢（箭頭），內(nèi)有細小的低信號鈣化灶，邊緣骨質(zhì)硬化形成低信號環(huán)、周圍骨髓水腫，關節(jié)囊腫脹（三角）。E ．旋切治療前行CT平掃顯示瘤巢位置（箭頭），測得瘤巢直徑為7mm，據(jù)此選擇路徑和空芯鉆直徑為10mm。 F ．按照選擇的路徑將引導的克氏針穿透瘤巢（箭頭）。 G． 選用合適直徑（10mm）沿導引的克氏針鉆透瘤巢（箭頭）。H ．術后1個月右肩關節(jié)疼痛消失，X線正位片示骨質(zhì)缺損區(qū)邊緣模糊（箭頭）。

3．療效分析：

3．1采用CT引導下的旋切治療組：共12例，術前疼痛視覺模擬評分（VAS）3～8分，平均（5．33分），術后72h疼痛均有加重，視覺模擬評分（VAS）6～8分（平均6．42分），除1例患者疼痛減輕外，其余患者治療后局部疼痛均有增加（VAS增加1～3分，平均增加1．08分）；1例患者出現(xiàn)局部血腫形成，合并感染和傷口滲液，抗炎治療后愈合；所有病例治療3～6個月后門診隨訪局部疼痛和（或）關節(jié)活動障礙均消失；沒有出現(xiàn)治療失敗的病例。

3．2采用CT引導下的射頻消融治療組：共20例，術前疼痛視覺模擬評分（VAS）3～8分，平均（5．06分），術后72h疼痛視覺模擬評分（VAS）0～4分（平均1．7分），其中瘤巢位于股骨頸伴有髖關節(jié)明顯腫脹4例患者的治療前后VAS評分減少相對不明顯（平均減少1．75分）；所有病例治療3～6個月后門診隨訪局部疼痛和（或）關節(jié)活動障礙均消失；沒有出現(xiàn)治療失敗、感染和疼痛加重的病例。

采用局部麻醉者也可獲得良好的治療效果，其缺點是將增加射頻治療的次數(shù)，20個瘤巢共進行了42次射頻消融（1～3次/例，平均2．1次/例）。

4．病理檢查結果

12例采用旋切治療者均獲得病例診斷，診斷均為骨樣骨瘤；20例采用射頻消融治療者，4例獲得病理結果，其余未能獲得病理結果。

5．并發(fā)癥分析

采用CT引導下旋切病例中，11例術后72h內(nèi)疼痛有加重（占91．67%，11/12），其中1例出現(xiàn)局部血腫和感染，經(jīng)抗炎治療1個月后痊愈；采用CT引導下射頻消融病例中，術后72h內(nèi)疼痛均有減輕，無皮膚灼傷，無發(fā)熱或局部感染，無肢體運動障礙等并發(fā)癥。

討 論

骨樣骨瘤一種比較常見、青少年好發(fā)的良性成骨性腫瘤，以股骨和脛骨好發(fā)，約占良性骨腫瘤的10%。臨床以局部疼痛、夜間痛和服用水楊酸類藥物可以緩解為典型表現(xiàn)，其影像學表現(xiàn)比較有特征性［1］：有一小圓形的瘤巢（X線和CT為低密度，MR上為中高信號），周圍有不同程度的骨質(zhì)硬化、骨髓水腫，還可伴有骨膜反應、周圍軟組織腫脹和鄰近關節(jié)的腫脹。由于腫瘤（瘤巢）通常比較?。ㄐ∮?cm），而周圍的骨、關節(jié)和軟組織的反應性改變比較大，同時臨床癥狀和體征常常不典型，如果影像學不能顯示、閱片者不能發(fā)現(xiàn)瘤巢將易發(fā)生漏診和誤診，而CT薄層掃描是顯示瘤巢的最佳檢查方法，本文二組病例的32例患者中CT均顯示瘤巢，因此CT也是骨樣骨瘤最佳檢查方法和引導手段，尤其是瘤巢位于脊椎骨和骨盆骨等復雜部位。

骨樣骨瘤治療的關鍵是將瘤巢完全切除或毀損。在CT定位下激光和射頻消融運用之前，骨樣骨瘤通常采用保守治療和開放手術治療，保守治療（服用非甾體類抗炎藥緩解疼痛癥狀）可引起消化道潰瘍、腎功能損害等潛在風險。開放手術方式包括包囊內(nèi)搔刮或局限性整塊切除，而在實際工作中，由于C-臂機透視下難以很好地顯示瘤巢，尤其在復雜部位、負重部位，往往造成骨質(zhì)切除范圍偏大，增大了組織的創(chuàng)傷，且有產(chǎn)生術后病理性骨折的可能，延長了住院和康復時間，并偶有不能切除瘤巢而手術失敗或術后再次復發(fā)等可能［2］。因此，隨著CT掃描已經(jīng)成為檢查的常規(guī)，隨著激光、射頻消融、冷凍等儀器設備更新、普及和費用的降低，CT引導下微創(chuàng)治療已經(jīng)成為骨樣骨瘤的首選治療方法［3］。Iceton和Rang于1986年首先報道了在影像引導下，以克氏針為導引，采用環(huán)鉆旋切治療股骨遠端骨骺內(nèi)的骨樣骨瘤［4］。Doyle和King［5］于1989年首先報道了采用CT引導下的環(huán)鉆治療骨樣骨瘤獲得良好的治療效果，隨后也有不少報道［6-8］。旋切治療骨樣骨瘤的關鍵是術前精確測量瘤巢的大小和范圍，采用合適、安全的路徑，引導的克氏針要穿過瘤巢中心，選擇合理空心鉆直徑，確保旋切的范圍包括瘤巢的邊緣，這將有利于提高手術成功率，降低術后復發(fā)的可能［9］。本組12例病例均無復發(fā)，環(huán)鉆旋切治療骨樣骨瘤容易因鉆速很快造成皮膚及組織熱灼傷，周圍組織和神經(jīng)激惹，局部出血和感染，本組就有1例并發(fā)出血和感染，減少環(huán)鉆的范圍和壓迫止血徹底可以減少并發(fā)癥［10］。

近年來，CT引導下激光和射頻治療已經(jīng)成為骨樣骨瘤首選的治療方法［11］，因其具有損傷少，不必同時切除周圍正常骨組織，因此不會造成骨質(zhì)強度減低及引起較大的生物力學改變，可在局麻下進行，可以實時監(jiān)控毀損的溫度和范圍，成功率高，創(chuàng)傷小，適合髖部及脊柱等復雜部位的治療，且并發(fā)癥少、術后恢復快的特點。而常規(guī)手術治療髖部及脊柱等部位的骨樣骨瘤，容易發(fā)生關節(jié)囊、血管、神經(jīng)損傷，術后病理性骨折等并發(fā)癥［12-13］。本次研究中7例病灶位于股骨頸的患者，在接受射頻消融術后3～6個月CT隨訪中均未見病灶消融處神經(jīng)血管及骨骼結構上的改變。對全部20例接受CT引導下射頻消融術的患者的臨床資料及術后3～6個月內(nèi)隨訪結果的分析并結合相關資料，可總結出CT引導下射頻消融術和環(huán)鉆旋切治療骨樣骨瘤相比較，具有損傷小，基本不改變局部骨質(zhì)強度、不引起生物力學改變，術后并發(fā)癥少，住院時間短，恢復快等優(yōu)點，且可以完全消除瘤巢、明顯改善癥狀，適用于大多數(shù)病例［14］。另外據(jù)文獻報道射頻消融骨樣骨瘤存在部分相對禁忌證，例如脊柱中靠近硬膜和神經(jīng)的病灶，因此對該部位病灶的消融有損傷神經(jīng)的風險［15］。但又有研究證明，以上部位的消融范圍如遠離重要結構至少1cm，保持骨皮質(zhì)完整，且將靶區(qū)溫度降低（如80℃）［16］，能使神經(jīng)損傷、脊柱結構不穩(wěn)定等并發(fā)癥的發(fā)生率降低［17］。

本次二組病例分析仍有不足之處：沒有詳細記錄術中血壓和心跳的改變，因此無法對患者術中疼痛的變化和神經(jīng)血管的改變做相應分析。由于病灶位于不同部位，疼痛癥狀程度不一，故在術中采取的麻醉方式不統(tǒng)一，影響了患者治療后的疼痛感覺的評分。第二組中大部分病人(75%，15/20) 采用的是局麻下治療，患者主觀不能耐受活檢過程，因此沒有進行病理活檢，無法取得病理結果。

總之，骨樣骨瘤有典型的X線、CT和MRI表現(xiàn)，對影像學和臨床典型表現(xiàn)者均可采用旋切或射頻治療，其中射頻消融治療具有損傷小、療效確切、很少有并發(fā)癥、恢復快的特點。

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Study of Curative Effects between CT-guided Percutaneous Removal and CT-guided Radiofrequency Ablation for Osteoid Osteoma

WANG Zi-yin1,DING Xiao-yi1,DU Lian-jun2,LU Yong2,HUANG Wei1, WU Zhi-yuan1,LIU Qin, LIU Jing-jing1,WANG Zhong-min1

Purpose: To analyze the imaging features and clinical manifestations of osteoid osteoma, and to evaluate the effect of CT-guided radiofrequency ablation and CT-guided percutaneous removal in the treatment of osteoid osteoma. Methods:The clinical data of 12 cases osteoid osteoma treated with CT-guided percutaneous removal and 20 cases with osteoid osteoma treated with CT-guided radiofrequency ablation were retrospectively analyzed. Results: 1. The detection rate of nidus by X-ray exam was 59.37% (19/32), by CT was 100% (32/32), and by MRI was 87.5 (28/32)； 2. The main clinical symptom was nocturnal pain (28.13%, 9/32), which was well responding to non-steroidal anti-inflammatory drugs (46.87%, 15/32). 3. All the patients were cured through CT-guided percutaneous removal (100%, 12/12). The preoperative visual analogue scale (VAS) of pain was 3-8 (average 5.33), and the postoperative (72h) VAS of pain was 6-8 (average 6.42). Except one case, local pain of all other cases were increased. One case was with local hematoma and infection. No complications were occurred before and after operation. Conclusion: Typical image manifestations are found in most cases with osteoid osteoma. CT-guided percutaneous removal and radiofrequency ablation can be used in patients with typical clinical and imaging manifestations. CT-guided radiofrequency ablation has the feature of less injury, precise curative effect, few complications, and rapid recovery.

Osteoma osteoid； CT； MRI； Interventional procedures； Ablation

R814.42

A

1006-5741（2016）-05-0478-05

中國醫(yī)學計算機成像雜志，2016，22∶478-482

∶1上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院放射介入科

2上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院放射科

通信地址∶上海市瑞金二路197號 ，上海 200025

∶丁曉毅 (電子郵箱∶18918967155@163.com)

Chin Comput Med Imag，2016，22∶478-482

1 Department of Interventional Radiology, Ruijin Hospital, Jiaotong University, School of Medicine

2 Departmend of Radiology,Ruijin Hospital, Jiaotong University School of Medicine Address:No.197 Ruijin Er Rd.,Shanghai 200025,P.R.C

Address to correspondence to DING Xiao-yi(E-mail:18918967155@163. com)

2016.08.31；修回時間：2016.09.01)