張俊清+王亞春+烏日樂

【摘要】 目的 觀察糖尿病痛性周圍神經(jīng)病的臨床及神經(jīng)電生理特征。方法 60例臨床表現(xiàn)為肢體疼痛且確診為2型糖尿病的患者， 均進行四肢神經(jīng)傳導檢測（NCS）、軀體感覺誘發(fā)電位（SEP）、皮膚交感反應（SSR）、F波、H反射及肌電圖（EMG）檢測， 以本室的正常值為標準進行判斷。結(jié)果 SSR異常率（81.7%）高于其他檢測（P<0.05）， 其次為感覺神經(jīng)傳導檢測（SNCS）（43.3%）、運動神經(jīng)傳導檢測（MNCS）（35.0%）， EMG（6.7%）最低。結(jié)論 SSR、NCS是糖尿病痛性周圍神經(jīng)病變診斷的敏感指標。

【關(guān)鍵詞】 糖尿??；痛性周圍神經(jīng)??；神經(jīng)電生理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.27.007

【Abstract】 Objective To observe clinical and nerve electrophysiological characteristics of diabetic painful peripheral neuropathy. Methods A total of 60 patients with diagnosed type 2 diabetes mellitus and limb pain symptoms received detection by limb nerve conduction studies （NCS）， body sensory evoked potential （SEP）， sympathetic skin response （SSR）， F wave， H reflex and electromyography （EMG）， with standard by normal value. Results SSR showed higher abnormal rate （81.7%） than other tests （P<0.05）， followed by sensory nerve conduction studies （SNCS） （43.3%）， moter nerve conduction studies （MNCS） （35.0%） and EMG （6.7%）. Conclusion SSR and NCS are sensitive indexes in diagnosis of diabetic painful peripheral neuropathy.

【Key words】 Diabetes； Painful peripheral neuropathy； Nerve electrophysiology

糖尿病周圍神經(jīng)?。―PN）是糖尿病慢性進展中最常見的并發(fā)癥之一， 臨床表現(xiàn)因損害的神經(jīng)不同而各異， 其臨床發(fā)病率可達50%～90%， 而用神經(jīng)電生理學的改變來判斷， 其發(fā)病率可達80%～100%[1]。糖尿病周圍神經(jīng)病患者中， 有一部分患者主要表現(xiàn)為從腳開始出現(xiàn)的疼痛和感覺異常， 疼痛多為隱痛、刺痛、灼燒痛， 夜間尤甚， 部分患者表現(xiàn)為單神經(jīng)痛， 稱其為糖尿病痛性周圍神經(jīng)病。疼痛不僅嚴重影響患者的生活質(zhì)量， 也大大增加社會的負擔。本文分析糖尿病痛性周圍神經(jīng)病的臨床及神經(jīng)電生理特征， 以利于早期診斷及治療， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2012～2015年內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科住院及門診60例臨床表現(xiàn)為肢體疼痛且確診為2型糖尿病的患者。均符合1999年WHO認可的2型糖尿病診斷標準， 空腹血糖≥7.0 mmol/L和（或）糖負荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L。除外慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根周圍神經(jīng)病、營養(yǎng)缺乏、中毒、異常球蛋白血癥、肝功能不全、腎功能不全、甲狀腺功能減退、惡性腫瘤、結(jié)締組織病、感染性疾病以及遺傳病等引起的周圍神經(jīng)病。男36例， 女24例， 年齡39～80歲， 平均年齡60.2歲， 糖尿病病程3個月～30年。患者均有肢體麻木、疼痛， 3例患者伴有面神經(jīng)麻痹， 21例患者有肢體疲乏無力癥狀， 7例患者伴有行走不穩(wěn)癥狀。

1. 2 方法 采用丹麥制造丹迪4通道EMG誘發(fā)電位儀， 室溫保持22～28℃， 對所有患者進行運動神經(jīng)傳導檢查， 包括雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)， 檢查內(nèi)容包括運動神經(jīng)傳導速度（MNCV）、運動末端潛伏期（DL）、波幅；感覺神經(jīng)傳導檢查， 包括雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)， 檢查內(nèi)容包括感覺神經(jīng)傳導速度（SNCV）、起始潛伏時、波幅；F波潛伏時檢測， 包括正中神經(jīng)、脛神經(jīng)；H反射潛伏時檢測；SSR檢查， 記錄起始潛伏時及波幅；SEP檢測， 包括正中神經(jīng)、脛神經(jīng)， 正中神經(jīng)記錄周圍N9及中樞N13、P15、N20電位， 脛神經(jīng)記錄周圍N8及中樞N18、P40和N45電位的潛伏期及波幅。EMG：記錄自發(fā)電位、輕收縮運動單位時限及大力募集相。所有電生理結(jié)果均與本實驗室年齡匹配的正常值進行比較， 判斷是否存在異常。

1. 3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 神經(jīng)電生理表現(xiàn) SSR異常率（81.7%）高于其他檢測， 差異具有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）， 其次為SNCS（43.3%）、MNCS （35.0%）；病程短的患者主要表現(xiàn)為H反射潛伏期的異常；SEP異常率相對低， 多出現(xiàn)在痛性周圍神經(jīng)病合并有行走不穩(wěn)的患者；EMG（6.7%）最低， 多出現(xiàn)在伴有疲乏無力的患者。見表1。

2. 2 神經(jīng)傳導異常表現(xiàn)NCS異常以軸索損害為著， 表現(xiàn)為傳導波幅減低（占76.6%）， 部分以脫髓鞘損害為著， 表現(xiàn)為潛伏時延長， 傳導速度減慢（占23.4%）。見表2。

3 討論

痛性周圍神經(jīng)病分為原因不明確的自發(fā)性周圍神經(jīng)痛， 以及繼發(fā)于某些疾病的周圍神經(jīng)痛， 繼發(fā)于感染， 如格林巴利綜合征；繼發(fā)于腫瘤如副腫瘤綜合征；繼發(fā)于中毒， 如藥物中毒、酒精中毒；繼發(fā)于代謝性疾病， 如甲狀腺功能亢進癥、糖尿病等。而糖尿病周圍神經(jīng)病是糖尿病常見并發(fā)癥之一， 是痛性周圍神經(jīng)病的常見原因， 以疼痛為主要表現(xiàn)， 屬于神經(jīng)病理性疼痛的一種， 痛性周圍神經(jīng)病的發(fā)病機理復雜， 包括有Na+通道功能異常， 導致異常沖動反復發(fā)作；周圍神經(jīng)損傷， 再生感受器疊加疼痛刺激， 使疼痛持續(xù)反復發(fā)作。而糖尿病痛性周圍神經(jīng)病除以上發(fā)病機制外， 血糖過高是一個重要因素， 高血糖可使位于施萬細胞內(nèi)的醛糖還原酶活性增加， 從而增加了高滲物質(zhì)山梨醇和果糖的濃度， 誘導氧化應激增加、內(nèi)皮功能失調(diào)， 造成水鈉潴留， 導致神經(jīng)元代謝異常和DNA損害， 致使細胞水腫、變性、壞死， 并引起神經(jīng)纖維脫髓鞘及軸索變性。炎癥和葡萄糖代謝終末產(chǎn)物對于疼痛的發(fā)生也很關(guān)鍵[2， 3]。病變早期， 主要影響管痛覺的小神經(jīng)纖維， 病程較長的患者， 可伴有或不伴有管深感覺的大纖維病變。疼痛包括自發(fā)性疼痛與誘發(fā)性疼痛， 自發(fā)性疼痛指持續(xù)或間歇出現(xiàn)的刺痛、酸痛、跳痛、觸痛、痙攣樣疼痛、燒灼樣痛、電擊痛、撕裂樣痛等； 誘發(fā)性指感覺過敏、感覺倒錯、感覺異常、感覺過度等[4]。患者大多表現(xiàn)為肢體遠端對稱性疼痛， 且和受損的神經(jīng)長度有關(guān)， 越遠端的神經(jīng)， 損害越早。多數(shù)隱匿起病， 自下向上進展， 下肢重于上肢， 遠端重于近端。早期以小纖維損害為著， 主要癥狀包括從腳開始出現(xiàn)的疼痛和感覺異常， 多為隱痛、刺痛、灼燒痛， 夜間明顯。后期大纖維損害時出現(xiàn)共濟失調(diào)、行走不穩(wěn)、易跌倒等。部分病程長的糖尿病患者可出現(xiàn)上肢神經(jīng)局部卡壓病變， 引起肢體麻木疼痛不適， 如一側(cè)或雙側(cè)腕管綜合征、一側(cè)或雙側(cè)肘管綜合征等。此外， 糖尿病患者還可能出現(xiàn)肋間神經(jīng)痛、腰骶神經(jīng)痛等多種單神經(jīng)痛。與無痛性周圍神經(jīng)病變相比， 其更加影響患者的生活質(zhì)量和身心健康。

典型的糖尿病感覺運動性多神經(jīng)病累及大小神經(jīng)纖維， 如果電生理檢查證實存在神經(jīng)傳導異常， 那么可以明顯提高診斷準確性。但是常規(guī)運動或SNCV測定主要反映大的有髓神經(jīng)纖維變化， 并非診斷痛性周圍神經(jīng)病的特異手段。學者證實2型糖尿病早期相關(guān)周圍神經(jīng)病主要累及感覺小纖維[5]。小纖維神經(jīng)病是痛性周圍神經(jīng)病的一個亞型， 累及直徑較小的神經(jīng)纖維， 導致疼痛， 因為這些患者在早期大的神經(jīng)纖維不受累， 所以一般的運動感覺神經(jīng)傳導檢查無法發(fā)現(xiàn)異常， 需皮膚活檢或感覺神經(jīng)定量檢查明確， 但感覺定量檢查缺乏定位功能， 皮膚活檢屬有創(chuàng)檢查， 不易開展。SSR是人體在接受突然的刺激后， 自主神經(jīng)出現(xiàn)的反應， 主要是交感神經(jīng)傳出的纖維沖動所致的汗腺分泌。其中樞段包括下丘腦、腦干、邊緣系統(tǒng)和脊髓中間側(cè)柱， 其周圍段包括交感神經(jīng)節(jié)、節(jié)前纖維和節(jié)后纖維以及皮膚和汗腺。SSR能夠檢測小纖維特別是C 類無髓纖維的電生理特點， 可以客觀評價自主神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)。本研究發(fā)現(xiàn)， 糖尿病痛性周圍神經(jīng)病患者SSR異常率高， 可達81.7%， 可作為糖尿病痛性周圍神經(jīng)病的常規(guī)檢測項目?？v向研究顯示在2型糖尿病早期， 在大的有髓神經(jīng)纖維異常出現(xiàn)之前就可見 C 類纖維的異常[6， 7]。在疾病早期， H反射異常率較高， 臨床上常常遇到疼痛劇烈、燒灼難耐的患者經(jīng)NCS、SEP檢測都不能發(fā)現(xiàn)神經(jīng)病變， 此時， SSR及H反射往往有異常發(fā)現(xiàn)。

本研究顯示， SSR異常率（81.7%）高于其他檢測， 差異具有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）， 其次為SNCS（43.3%）、MNCS（35.0%）；病程短的患者主要表現(xiàn)為H反射潛伏期的異常；SEP異常率相對低， 多出現(xiàn)在痛性周圍神經(jīng)病合并有行走不穩(wěn)的患者；EMG（6.7%）最低， 多出現(xiàn)在伴有疲乏無力的患者。對于病程長的患者， 神經(jīng)傳導異常率高， 尤其以感覺神經(jīng)異常率高， 下肢重于上肢， 以軸索損害為著[8]。而SEP異常常出現(xiàn)于伴有步態(tài)不穩(wěn)患者。EMG異常率低， 患者多伴有乏力且運動神經(jīng)軸索損害重。本研究中還發(fā)現(xiàn)， MNCV、SNCV和SSR、SEP、F波、H反射檢測方法對不同的臨床癥狀既有針對性， 又有部分交叉， 如運動神經(jīng)、感覺神經(jīng)傳導檢查異常有時疊加了體感誘發(fā)電位、SSR、F波、H反射的異常。如果運動神經(jīng)、感覺神經(jīng)傳導檢查正常時， SSR檢測更具有針對性。

綜上所述， 在臨床工作中， 醫(yī)生要根據(jù)糖尿病周圍神經(jīng)病患者不同的臨床表現(xiàn)， 有目的、有針對性的選擇應用一種或幾種不同的神經(jīng)電生理檢測技術(shù)， 來提高糖尿病痛性周圍神經(jīng)病診斷的陽性率， 從而全面完整地評價糖尿病引起的痛性周圍神經(jīng)病。

參考文獻

[1] 林厚維， 丁文龍. 糖尿病性神經(jīng)病變的機理. 解剖科學進展， 2005， 11（3）：244-247.

[2] Lupachyk S， Watcho P， Obrosov AA， et al. Endoplasmic reticulum stress contributes to prediabetic peripheral neuropathy. Exp Neurol， 2013， 247（3）：342-348.

[3] Sugimoto K， Yasujima M， Yagihashi S. Role of advanced glycation end products in diabetic neuropathy. Curr Pharm Des， 2008， 14（10）： 953-961.

[4] Treede RD， Jensen TS， Campbell JN， et al. Neuropathic pain： redefinition and a grading system for clinical and research purposes. Neurology， 2008， 70（18）：1630-1635.

[5] Divisova S， Vlckova E， Hnojcikova M， et al. Prediabetes/early diabetes-associated neuropathy predominantly involves sensory small fibres. J Peripher Nerv Syst， 2012， 17（3）：341-530.

[6] Myers MI， Peltier AC， Li J. Evaluating dermal myelinated nerve fibers in skin biopsy. Muscle Nerve， 2013， 47（1）：1-11.

[7] Smith AG， Ramachandran P， Tripp S， et al. Epidermal nerve innervation in impaired glucose tolerance and diabetes-associated neuropathy. Neurology， 2001， 57（9）：1701-1704.

[8] 黨靜霞. 肌電圖診斷與臨床應用.第2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2013：291-293.

[收稿日期：2016-07-29]