王寧軍+江正龍+于建華+蘆殿榮+何生奇+王芳+高音+周磊+朱世杰

【摘要】 目的 探討康派特醫(yī)用膠在肝臟穿刺活檢中的應(yīng)用方法及其效果。方法 回顧性分析37例肝臟占位待確診的患者， 在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺活檢， 活檢后以康派特醫(yī)用膠封閉穿刺道。觀察應(yīng)用效果。結(jié)果 37例患者均成功進(jìn)行了穿刺活檢， 穿刺成功率為100%， 其中肝細(xì)胞癌23例， 膽管細(xì)胞癌7例， 轉(zhuǎn)移癌5例， 肝硬化結(jié)節(jié)2例。所有患者均未出現(xiàn)出血。結(jié)論 康派特醫(yī)用膠用于肝臟穿刺活檢后封閉穿刺道是安全有效的。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)用膠；肝臟；穿刺；活檢

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.27.016

【Abstract】 Objective To investigate application method and effect by Compont medical adhesive in liver puncture biopsy. Methods A retrospective analysis was made for 37 patients with suspected focal liver. Patients received Compont medical adhesive for puncture point sealing after ultrasound-guided puncture biopsy. Their application effects were observed. Results All the 37 patients received successful puncture biopsy， with success rate as 100%. There were 23 cases with hepatocellular carcinoma， 7 cases with cholangiocellular carcinoma， 5 cases with metastatic carcinoma and 2 cases with cirrhotic nodule， without any hemorrhage case. Conclusion Implement of Compont medical adhesive is safe and effective for puncture point sealing after liver puncture biopsy.

【Key words】 Medical adhesive； Liver； Puncture； Biopsy

穿刺活檢是診斷肝臟占位性病變的重要方法之一。在肝臟穿刺活檢的過(guò)程中， 可出現(xiàn)多種并發(fā)癥， 其中出血是較為常見(jiàn)而且可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果的并發(fā)癥。因此， 減少穿刺后出血是肝臟穿刺活檢術(shù)后需重點(diǎn)解決的問(wèn)題之一。在減少穿刺出血的措施中， 封閉穿刺道是最為有效的手段。本科2015年1月～2016年1月對(duì)37例肝臟占位行穿刺活檢的患者以康派特醫(yī)用膠對(duì)穿刺道進(jìn)行封閉， 取得了良好的止血效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組病例為2015年1月～2016年1月中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院腫瘤科收治的肝臟占位待確診的患者37例， 男24例， 女13例， 年齡26～86歲， 平均年齡（62.6±13.5）歲。其中肝右葉占位15例， 肝左葉占位13例， 肝左右葉均有占位9例， 所有患者均在超聲引導(dǎo)下行穿刺活檢術(shù)。

1. 2 方法

1. 2. 1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者均已行肝臟CT或核磁共振成像（MRI）增強(qiáng)掃描， 排除肝血管瘤可能。穿刺前向患者及家屬說(shuō)明穿刺活檢的意義和方法， 征得患者及家屬同意， 簽署知情同意書(shū)。術(shù)前行血常規(guī)、凝血時(shí)間及生化等檢查， 凝血時(shí)間有異常者盡量予以糾正。術(shù)前30 min靜脈注射血凝酶1單位。

1. 2. 2 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肝臟占位活檢術(shù) 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)均在本科海扶刀室進(jìn)行。超聲設(shè)備為美國(guó)GE-LOG 9超聲診斷儀， 使用3.5 MHz探頭。穿刺前先進(jìn)行超聲檢查， 確定穿刺安全路徑， 盡可能采用經(jīng)正常肝組織的最短途徑穿刺病灶， 同時(shí)要避開(kāi)肝內(nèi)大血管、膽囊、膈角、胃等相鄰臟器結(jié)構(gòu)以減少合并癥[1]， 并做體表標(biāo)記。患者取平臥位或側(cè)臥位， 穿刺點(diǎn)常規(guī)消毒、鋪巾， 2%利多卡因局部麻醉后， 在超聲儀引導(dǎo)下， 按事先規(guī)劃好的穿刺路線， 先置入同軸穿刺針（美國(guó)COOK公司， 外徑16 G， 長(zhǎng)度5 cm或11 cm）至距腫瘤邊緣處， 撤出針芯保留套管， 自套管內(nèi)置入切割活檢針（美國(guó)COOK公司， 外徑18 G， 長(zhǎng)度9 cm或15 cm， 切割長(zhǎng)度10 mm或20 mm）， 進(jìn)針至腫瘤內(nèi)行切割活檢， 所取材標(biāo)本以福爾馬林固定， 調(diào)整套管針?lè)较蚣吧疃仍俅位顧z， 一般取材3次。最后一次活檢結(jié)束后撤出18 G切割活檢針， 插入針芯， 擰緊， 后撤穿刺針， 到達(dá)肝臟包膜下2 cm處停止后撤， 拔出針芯， 自套管注入康派特醫(yī)用膠[α-氰基丙烯酸正丁酯， 生產(chǎn)廠家：北京康派特醫(yī)療器械有限公司； 產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)： YZB/國(guó) 5432-2013； 注冊(cè)證號(hào)： 國(guó)食藥監(jiān)械 （準(zhǔn)）字 2013 第3651753 號(hào)]約0.3 ml， 邊注入醫(yī)用膠邊迅速撤出套管。撤出套管后再次行肝臟掃描， 觀察肝內(nèi)及肝包膜下有無(wú)出血。若無(wú)出血征象， 包扎穿刺點(diǎn)。整個(gè)穿刺活檢過(guò)程均在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。

1. 2. 3 術(shù)后處理 術(shù)后返回病房， 注意觀察患者穿刺部位有無(wú)出血及疼痛等不適， 給予止血藥物靜脈滴注， 常規(guī)心電監(jiān)護(hù)6 h。

2 結(jié)果

2. 1 穿刺活檢 患者穿刺成功率為100%。取得有價(jià)值病理診斷37例， 診斷準(zhǔn)確率為100%， 其中肝細(xì)胞癌23例、膽管細(xì)胞癌7例、轉(zhuǎn)移癌5例、肝硬化結(jié)節(jié)2例。所有患者均未出現(xiàn)出血并發(fā)癥。

2. 2 隨訪結(jié)果 患者穿刺活檢后隨訪2周， 均未出現(xiàn)出血癥狀和體征。

3 討論

近年來(lái)， 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺活檢已經(jīng)發(fā)展為成熟的微創(chuàng)性診斷技術(shù)[2]。隨著活檢技術(shù)的普及， 與穿刺有關(guān)的并發(fā)癥報(bào)道也逐漸增多。肝臟穿刺活檢常見(jiàn)的并發(fā)癥包括局部疼痛、出血、發(fā)熱、氣胸、血胸、低血壓、膽汁性腹膜炎、休克、敗血癥、腫瘤沿針道種植、死亡等， 其中以出血為首位并發(fā)癥[3， 4]?；顧z后出血目前仍然是最嚴(yán)重的肝穿刺活檢并發(fā)癥， 大量出血會(huì)危及生命[5]。因此， 預(yù)防及減少穿刺道出血是肝臟活檢中首先要考慮的問(wèn)題。減少穿刺后出血的方法包括術(shù)前停止服用抗凝藥物、術(shù)前及術(shù)后應(yīng)用止血藥物、術(shù)中減少穿刺次數(shù)、術(shù)后封閉穿刺道等。

在上述方法中， 活檢后對(duì)穿刺道進(jìn)行封閉處理是減少穿刺后出血最重要且最為有效的措施。在封閉穿刺道過(guò)程中， 栓塞材料的選擇至關(guān)重要。明膠海綿是封閉穿刺道時(shí)最常用的栓塞材料， 其優(yōu)點(diǎn)是價(jià)廉， 容易獲得， 栓塞效果較好， 不足之處是使用方法較為繁瑣， 有時(shí)栓塞不夠徹底。醫(yī)用膠是近年來(lái)應(yīng)用較多的栓塞材料， 其在外科手術(shù)中應(yīng)用較多。本組病例中所應(yīng)用的康派特醫(yī)用膠具有使用方便、粘合量少、生物相容性好的特點(diǎn)， 可廣泛用于手術(shù)止血、切口粘合及支氣管胸膜漏封堵等[6， 7]?？蹬商蒯t(yī)用膠以α-氰基丙烯酸和烷氧基酯混合物為主要成分， 配合少量穩(wěn)定劑、阻聚劑， 采用特殊工藝精制而成。在結(jié)構(gòu)特征上由于 α-碳原子上結(jié)合-CN、-COOC4Hn使得β位置上的碳原子具有很強(qiáng)的吸電性， 在微量陰離子存在下， 就能產(chǎn)生瞬間聚合反應(yīng)， 在生物體組織的聚合速度最快， 因蛋白質(zhì)是組成生物體中各種細(xì)胞的基礎(chǔ)物質(zhì)， 蛋白質(zhì)是氨基酸的線性高聚物， 首尾由-NH2及-COOH組成， 有機(jī)胺類(lèi)是該類(lèi)酯單體聚合的催化劑[8]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明， 康派特醫(yī)用膠對(duì)機(jī)體無(wú)毒性作用且在3個(gè)月后開(kāi)始降解[9]?；诳蹬商蒯t(yī)用膠上述特性， 非常適合于穿刺活檢時(shí)應(yīng)用， 特別是針對(duì)凝血功能差的患者， 可以更快的封閉穿刺道， 減少出血的可能。

因康派特醫(yī)用膠粘合迅速， 根據(jù)經(jīng)驗(yàn)， 在使用時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①用量不宜過(guò)大。因穿刺套管為16 G， 其容量加上穿刺路徑的體積， 康派特醫(yī)用膠用量以0.3 ml較為適宜， 過(guò)多可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)用膠外溢， 造成組織粘連；②注射康派特醫(yī)用膠后拔針?biāo)俣纫欢ㄒ欤?否則套管會(huì)與組織粘連， 造成拔針困難；③若穿刺道過(guò)長(zhǎng)， 可先用明膠海綿栓塞穿刺道遠(yuǎn)端， 再以康派特醫(yī)用膠封閉穿刺道末端。本組病例選用康派特醫(yī)用膠作為栓塞材料， 目的是探索其在穿刺活檢中的應(yīng)用， 但并未否定明膠海綿的作用， 畢竟明膠海綿具有物美價(jià)廉的優(yōu)點(diǎn)。盡管康派特醫(yī)用膠具有使用方便的特點(diǎn)， 但其不足亦顯而易見(jiàn)， 那就是價(jià)格較高， 要求醫(yī)生有豐富的穿刺經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于剛接觸穿刺活檢的年輕醫(yī)生不建議使用康派特醫(yī)用膠， 選用明膠海綿更穩(wěn)妥一些。本組病例未出現(xiàn)與醫(yī)用膠本身有關(guān)的并發(fā)癥， 可能與樣本量小有關(guān)， 今后還需加大樣本量作進(jìn)一步的研究。

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[收稿日期：2016-07-11]