馬海峰+李春雷+董曉松+葉輝+彭旭

【摘要】 目的 評(píng)價(jià)尿道下裂術(shù)后延長(zhǎng)留置尿管時(shí)間在減少尿道下裂術(shù)后尿瘺中的作用。方法 106例采用Duckett尿道成形術(shù)（59例）及Snodgrasss尿道成形術(shù)（47例）治療尿道下裂患兒， 術(shù)后采用雙盲法分為A組和B組， 每組53例。A組術(shù)后2周拔除導(dǎo)尿管， B組術(shù)后6周拔除導(dǎo)尿管， 比較兩組拔管后尿瘺的發(fā)生情況。結(jié)果 術(shù)后隨訪(fǎng)1年， A組術(shù)后出現(xiàn)尿瘺8例， B組術(shù)后出現(xiàn)尿瘺2例， 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 尿道下裂術(shù)后6周拔除尿管較術(shù)后2周拔出尿管， 可有效地減少尿瘺的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 尿道下裂；尿瘺；留置導(dǎo)尿

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.27.097

尿道下裂術(shù)后尿瘺形成一直是困擾著小兒泌尿外科醫(yī)師的難題， 如何減少尿瘺的發(fā)生提高手術(shù)成功率一直是臨床工作的難題。本文選取采用Duckett尿道成形術(shù)及Snodgrass尿道成形術(shù)治療尿道下裂患兒106例， 通過(guò)術(shù)后2周和6周拔除導(dǎo)尿管， 比較兩種拔管時(shí)間下術(shù)后尿瘺發(fā)生情況， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本文選取2011年3月～2013年6月106例采用Duckett尿道成形術(shù)（59例）及Snodgrass尿道成形術(shù)（47例）治療尿道下裂患兒， 均為中段型和近端型， 年齡2～5歲， 平均年齡3.6歲。采用雙盲法將患兒分為A組和B組， 每組53例。A組平均年齡3.4歲， B組平均年齡3.7歲。兩組患兒均在2周出院， 本研究取得醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。兩組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。根據(jù)矯正陰莖下彎后尿道口退縮位置， 可將尿道下裂分為[1]：遠(yuǎn)端型（陰莖頭型、冠狀溝型、陰莖遠(yuǎn)端1/3）、中段型（陰莖中、近端1/3）、近端型（陰莖陰囊型、陰囊型、會(huì)陰型）。普遍認(rèn)為這種分型能夠準(zhǔn)確地反映尿道下裂的嚴(yán)重程度。

1. 2 方法

1. 2. 1 59例采用Duckett尿道成形術(shù) 距冠狀溝1.0 cm環(huán)切包皮內(nèi)板， 將陰莖皮膚呈脫套狀退至陰莖根部。通過(guò)橫斷陰莖腹側(cè)尿道板并盡量剝除腹側(cè)纖維組織矯正陰莖下彎， 其中27例還行陰莖背側(cè)白膜緊縮術(shù)使陰莖完全伸直。59例患兒矯正陰莖下彎后需要成型的尿道長(zhǎng)度為3.0～3.5 cm， 包皮島狀皮瓣的寬度為1.2～1.5 cm， 橫截陰莖背側(cè)包皮內(nèi)外板交界處皮膚， 分離出供應(yīng)其血運(yùn)的血管蒂， 形成島狀皮瓣， 縫合成管狀并轉(zhuǎn)至陰莖腹側(cè)代尿道。

1. 2. 2 47例采用Snodgrass尿道成形術(shù) 距冠狀溝1.0 cm環(huán)切包皮內(nèi)板， 將陰莖皮膚呈脫套狀退至陰莖根部。盡量剝除腹側(cè)纖維組織矯正陰莖下彎， 其中23例還行陰莖背側(cè)白膜緊縮術(shù)使陰莖完全伸直。在尿道板兩側(cè)做平行切口， 深及海綿體淺層， 繞尿道口做U型切口， 尿道板中線(xiàn)縱切， 將尿道板卷管形成新尿道， 成型的尿道長(zhǎng)度為2.5～3.0 cm， 取陰莖背側(cè)帶血管蒂的肉膜瓣覆蓋成型的尿道。留置8～10號(hào)尿管引流尿液。手術(shù)均由一名手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的小兒外科醫(yī)生完成。

1. 2. 3 術(shù)后給予所有患兒二代頭孢抗生素預(yù)防感染， A組留置尿管2周拔出尿管后出院。B組術(shù)后2周帶尿管出院， 教會(huì)家長(zhǎng)平時(shí)如何擠壓尿管， 保持尿管通暢， 鼓勵(lì)患兒多飲水， B組術(shù)后6周拔除尿管。如果尿管堵塞， 就近醫(yī)院行尿管沖洗， 避免劇烈活動(dòng)及外傷。出院后無(wú)需口服抗生素。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 術(shù)后隨訪(fǎng)1～2年， 平均隨訪(fǎng)1.5年。尿道狹窄10例， 發(fā)生率為9.4%；10例發(fā)生尿瘺， 尿瘺發(fā)生率9.4%。A組中術(shù)后出現(xiàn)尿瘺8例， 發(fā)生率為15.1%；感染4例。B組中術(shù)后出現(xiàn)尿瘺2例， 發(fā)生率為3.8%；感染3例。兩組尿瘺發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。A組尿瘺發(fā)生在術(shù)后2周拔除尿管后， 有陰莖陰囊交界處及陰莖體切口有瘺口。 B組尿瘺發(fā)生在術(shù)后2周， 發(fā)生在陰莖陰囊交界處及陰莖體處， 其中有1例尿外滲經(jīng)過(guò)通暢導(dǎo)尿管， 局部碘伏涂擦術(shù)后6周拔除尿管后， 尿瘺愈合。A 組8例尿瘺中有2例合并尿道狹窄， 經(jīng)過(guò)尿道擴(kuò)張后再次留置尿管4周， 狹窄解除， 但尿瘺未愈合。所有尿瘺都經(jīng)6個(gè)月后行尿瘺修補(bǔ)術(shù)， 其中1例修補(bǔ)后再次出現(xiàn)尿瘺， 第二次行尿瘺修補(bǔ)術(shù)后痊愈。

2. 2 Duckett術(shù)尿瘺發(fā)生率為8.5%（5/59）， Snodgrass術(shù)尿瘺發(fā)生率為10.6%（5/47）。兩組術(shù)式尿瘺發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

尿瘺是尿道下裂術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥， 發(fā)生率在15%～ 30%[2]， 其發(fā)生率已經(jīng)成為評(píng)價(jià)手術(shù)效果的一個(gè)重要指標(biāo)， 因此降低尿瘺的發(fā)生率是提高尿道下裂手術(shù)成功率的關(guān)鍵。尿瘺發(fā)生的主要原因是做尿道成形術(shù)的材料， 血液供應(yīng)差， 局部組織缺血、壞死、感染。也有因?yàn)槟虻廓M窄、尿液引流不通暢而增加了切口張力， 使其裂開(kāi)及尿道覆蓋層次少等原因。大部分尿瘺在術(shù)后第一次排尿時(shí)出現(xiàn)， 也有小瘺出現(xiàn)較晚者。一般尿瘺多發(fā)生在冠狀溝及尿道吻合口處， 如陰莖根部。發(fā)現(xiàn)尿瘺后不要急于處理， 待手術(shù)后6個(gè)月以上局部皮膚瘢痕軟化， 血液供應(yīng)重建后再修復(fù)， 而且小尿瘺尚有自愈的可能。

既往大多數(shù)小兒泌尿外科醫(yī)生接受尿道下裂術(shù)后10～14 d拔除導(dǎo)尿管[3]。本研究發(fā)現(xiàn)尿瘺形成主要是在術(shù)后12～14 d， 由于局部水腫吻合口愈合不強(qiáng)， 拔除尿管后尿液對(duì)吻合口的沖擊從而形成尿瘺。通過(guò)延長(zhǎng)術(shù)后拔除導(dǎo)尿管的時(shí)間， 可以有利于尿道壁和周?chē)M織炎癥反應(yīng)和水腫消退， 減少尿外滲， 利于度過(guò)尿道瘢痕期， 從而減少尿瘺的發(fā)生。另外， 通過(guò)延長(zhǎng)拔管時(shí)間可以使新成形的尿道內(nèi)有更好的支撐， 與陰莖更好地融合為一體， 有利于減少尿道發(fā)生成角和扭曲[4-7]， 減少尿道狹窄的發(fā)生， 使尿流通暢， 進(jìn)一步避免了尿瘺的發(fā)生。而且對(duì)一些小的尿瘺， 延長(zhǎng)尿管的留置時(shí)間， 可以重新愈合。有些學(xué)者會(huì)擔(dān)心， 延長(zhǎng)留置尿管的時(shí)間是否會(huì)增加了術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)以上兩組術(shù)后感染率的對(duì)比， 延長(zhǎng)留置尿管時(shí)間， 并沒(méi)有增加感染的情況出現(xiàn)。目前使用的尿管都是硅膠材質(zhì)， 組織反應(yīng)性小， 通過(guò)保持引流的通暢， 良好的尿管固定， 適當(dāng)?shù)膽?yīng)用抗生素， 延長(zhǎng)留置尿管時(shí)間并不會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)。臨床中發(fā)現(xiàn)， 部分術(shù)后的患兒術(shù)后飲水少， 術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床， 導(dǎo)致由尿管刺激而形成的膀胱分泌物， 沉淀在膀胱底， 逐漸堵塞尿管， 導(dǎo)致尿管周?chē)┠颍?是術(shù)后感染的誘因。因此， 術(shù)后對(duì)難以飲水的患兒采用靜脈補(bǔ)液， 適當(dāng)?shù)拇采匣顒?dòng)是避免尿管堵塞的關(guān)鍵。臨床中有3例患兒分別在術(shù)后第7、10、11天尿管脫落， 氣囊中的生理鹽水完全消失， 分析原因， 硅膠材質(zhì)有一定的親水性， 大部分水可通過(guò)硅膠氣囊滲出導(dǎo)致尿管脫落?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)， 本文分別在術(shù)后7、14、21 d抽出氣囊中剩余的液體， 重新注入相應(yīng)的液體（6號(hào)尿管注入1 ml， 8號(hào)及10號(hào)尿管注入3 ml液體）。關(guān)于注入液體的成分， 有報(bào)道顯示， 注入生理鹽水會(huì)因?yàn)樗值奈眨?氯化鈉形成結(jié)晶， 堵塞尿管氣囊， 導(dǎo)致剩余液體無(wú)法放出而尿管不能拔出。本文選擇無(wú)菌蒸餾水作為注入的液體， 無(wú)此類(lèi)事情發(fā)生。

尿道成形術(shù)中管形島狀皮瓣的血運(yùn)也是影響尿瘺形成的重要因素。如果皮瓣血運(yùn)差可以導(dǎo)致吻合口愈合不良形成尿瘺， 應(yīng)盡可能避免術(shù)中損傷島狀皮瓣的血管， 保證吻合口出皮瓣血運(yùn)良好。術(shù)前貧血患兒應(yīng)先糾正其貧血狀態(tài)， 術(shù)中注意監(jiān)測(cè)患兒血氧的變化等。術(shù)后7～8 d拆除傷口敷料較好， 如果過(guò)晚拆傷口敷料也會(huì)使尿道血運(yùn)受到影響。術(shù)者操作的熟練程度， 吻合技術(shù)也是尿道下裂手術(shù)成敗的關(guān)鍵， 是尿道下裂手術(shù)成功的可靠保障。

綜上所述， 尿道下裂術(shù)后6周拔除尿管較術(shù)后2周拔出尿管， 可有效地減少尿瘺的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1] 黃澄如， 孫寧， 張濰平.實(shí)用小兒泌尿外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社， 2006：327.

[2] Hinman F， Baskin LS. Hinmans atlas of pediatric urologic surgery. 2nd ed. Philadelphia： Saunders， 2008：653-661.

[3] Mundy AR， Andrich DE. Urethral strictures. Bju International， 2011， 107（1）：6-26.

[4] Barbagli G， Perovic S， Djinovic R， et al. Retrospective Descriptive Analysis of 1， 176 Patients With Failed Hypospadias Repair. Journal of Urology， 2010， 183（1）：207-211.

[5] Hansson E， Becker M， Aberg M， et al. Analysis of complications after repair of hypospadias. Scandinavian Journal of Plastic & Reconstructive Surgery & Hand Surgery， 2007， 41（3）：120-124.

[6] Hadidi AT. Functional urethral obstruction following tubularised incised plate repair of hypospadias. Journal of Pediatric Surgery， 2013， 48（8）：1778-1783.

[7] Cimador M， Vallasciani S， Manzoni G， et al. Failed hypospadias in paediatric patients. Nature Reviews Urology， 2013， 10（11）：657-666.

[收稿日期：2016-06-07]