趙惠

【關(guān)鍵詞】 下眼瞼；Merkel細(xì)胞癌；文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.27.174

默克爾細(xì)胞（Merkels cell）由F.S Merkel在1875年第一次描述， 是一種具短指狀突起的分布于全身表皮基底細(xì)胞之間的細(xì)胞， 數(shù)目少， 常位于皮膚附件和觸覺感受器豐富的部位， 不分枝， 通常被認(rèn)為是一種觸覺細(xì)胞， 并具有神經(jīng)內(nèi)分泌功能。Merkel細(xì)胞癌與Merkel細(xì)胞有相似的形態(tài)學(xué)、免疫組織化學(xué)和超微結(jié)構(gòu)特點， 但在組織起源上的直接關(guān)聯(lián)尚未得到證實。Merkel細(xì)胞癌是原發(fā)于皮膚的一種高度惡性腫瘤， 起源于表皮干細(xì)胞的皮膚惡性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤， 好發(fā)于日光照曬部位， 主要發(fā)生于老年人的頭頸部及四肢， 具有獨特的超微結(jié)構(gòu)改變和免疫組化染色特征。免疫組化常表達(dá)嗜鉻蛋白A[CgA（+）]、突觸蛋白[Syn（+）]， 是一種罕見的伴有神經(jīng)內(nèi)分泌分化的致死性皮膚惡性腫瘤， 在病理診斷上容易與其他惡性腫瘤相混淆。本文就1例下眼瞼Merkel細(xì)胞癌患者的病例資料進(jìn)行研究分析， 現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者女， 56歲， 于2015年10月21日因“發(fā)現(xiàn)左下眼瞼腫物2個月、逐漸增大1個月”就診吉林大學(xué)第二醫(yī)院， 眼部平掃+增強(qiáng)核磁共振成像（MRI）檢查：左眼下眼瞼區(qū)占位性病變， 建議病理檢查。2015年10月23日于該院行左眼瞼腫物活檢術(shù)， 送檢病理：（左眼下瞼）結(jié)合免疫組化染色結(jié)果及形態(tài)學(xué)特征符合Merkel細(xì)胞癌。免疫組化：角蛋白[CK（AE1/AE3）（+）]、CgA（+）、Syn（+）、CD56（+）、Vimentin（-）、Desmin（-）、CD99（-）、LCA（-）、CK20（+）、Ki67（陽性率40%）。行放療化療同步治療， 2015-10-30/2015-12-11行EC方案化療2個周期， 2015年11月4日開始行術(shù)后放療， DT：50 Gy/25 f， 骨髓抑制Ⅲ度， 升白細(xì)胞、升血小板治療。左眼瞼腫物明顯縮小。2016年1月9日開始行EC方案化療2個周期， 2016年3月化療過程中出現(xiàn)左側(cè)腮腺腫物， 彩超下穿刺活檢， 病理：（左腮腺穿刺組織）轉(zhuǎn)移癌， 考慮Merkel細(xì)胞癌。無進(jìn)展生存時間（PFS）4.5個月。行腮腺轉(zhuǎn)移腫物局部放療。DT：50 Gy/25 f腫物消退。至今仍存活。

2 復(fù)習(xí)其他文獻(xiàn)

Merkel細(xì)胞癌臨床罕見， 文獻(xiàn)[1]發(fā)表左上臂皮膚Merkel細(xì)胞癌1例， 病理免疫組化：CK（+）， CgA（+）， EMA（+）， Syn（++）。行局部擴(kuò)大切除術(shù)， 術(shù)后給予左上臂局部放療， DT：50 Gy/25 f/2 Gy， 序貫12 MeV-β DT：10 Gy/5 f/2 Gy。放療結(jié)束后2個月， 出現(xiàn)左腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 行局部淋巴結(jié)清掃術(shù)。TP方案（多西他賽120 mg d1， 順鉑30 mg d1～4）化療6個周期， 行腋窩野、鎖骨上下野放療， 未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。文獻(xiàn)[2]報道后頸部Merkel細(xì)胞癌1例， 術(shù)后放療1年8個月出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移， 手術(shù)切除。1年后腫瘤復(fù)發(fā)， 卡鉑720 mg d1， 阿霉素90 mg d1， 5-氟尿嘧啶1 g d1～3化療3個周期， 腫物消失。9個月后出現(xiàn)復(fù)發(fā)骨轉(zhuǎn)移椎管轉(zhuǎn)移， 總生存時間（OS）4年。另有眼瞼及左膝上方Merkel細(xì)胞癌2個病例報道， 手術(shù)加放療， 分別2、4年仍存活。

3 討論

Merkel細(xì)胞癌（Merkel cell carcinoma， MCC）是一種少見的皮膚癌， 其病因不明。國內(nèi)僅有少量報道， 國外每年發(fā)生率為（0.378～0.420）/10萬人， 其發(fā)病率近年來增長了2倍， 平均發(fā)病年齡為68歲。Real等復(fù)習(xí)文獻(xiàn)80例， 原發(fā)部位侵犯頭頸部者占比50%， 侵犯四肢者占比40%， 侵犯軀干和外陰者占比<10%， 發(fā)生于黏膜表面者基本無報道。這種腫瘤發(fā)展迅速， 病變直徑一般<2 cm， 局部復(fù)發(fā)情況、區(qū)域淋巴及最終發(fā)生的血行和淋巴道轉(zhuǎn)移情況發(fā)生率均很高。臨床分期必須包括胸腹部CT和X線， 旨在除外其他部位可能存在的原發(fā)灶以及評價是否有轉(zhuǎn)移性病變的發(fā)生。除眼瞼、外陰和陰莖外， 身體其他部位發(fā)生的Merkel細(xì)胞癌， 參考非黑色素瘤性皮膚癌的TNM分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。Merkel細(xì)胞癌于1972年Toker首先描述， 此也被稱為原發(fā)于皮膚的神經(jīng)內(nèi)分泌癌， 其病死率在皮膚源性腫瘤中最高， 它的5年生存率為38%， 以往有研究表明Merkel細(xì)胞癌首次治療后局部復(fù)發(fā)率為25%， 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為52%， 發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者所占比例為34%， 死亡率在14%～52%之間；治療后到局部復(fù)發(fā)的平均間隔時間為10.1個月；其1、2、3年的總生存率分別為80%、53%和31%， 是目前已知惡性程度最高的原發(fā)性皮膚腫瘤， 其死亡率為惡性黑色素瘤的2倍， 容易發(fā)生轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)， 預(yù)后極差?，F(xiàn)已明確Merkel細(xì)胞多瘤病毒在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展中起關(guān)鍵作用[3]。診斷主要靠組織病理， 病理鏡下腫瘤主要位于真皮， 呈彌漫片層狀或巢索狀排列， 瘤細(xì)胞呈小圓形， 形態(tài)較一致， 胞漿少， 核圓形， 有較多核分裂象[4， 5]。免疫組化除了Syn、CgA外， 還可表達(dá)CK及CK20[6]。Merkel細(xì)胞癌伴發(fā)原位或浸潤性鱗癌者較多見， 有時腫瘤內(nèi)可見部分或完全退變的區(qū)域。治療首選手術(shù)， 以徹底切除為好， 但該病早期局部病變和無癥狀頸部轉(zhuǎn)移病灶的最佳治療方式仍存在爭議。英國普斯茅斯亞力山德拉王后醫(yī)院口腔頜面外科的學(xué)者JohnN.St.J.Blythe進(jìn)行了一項回顧性研究， 提示Merkel細(xì)胞癌Ⅰb期患者預(yù)后差。該回顧性研究分析自1999～2011年12年間南英格蘭8家醫(yī)院39例頭頸部皮膚Merkel細(xì)胞癌Ⅰ期患者的治療方案， 并對疾病以及結(jié)果的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行了統(tǒng)計學(xué)分析。統(tǒng)計結(jié)果顯示：從治療到淋巴引流區(qū)復(fù)發(fā)平均時間為4.3個月。處于疾?、馻期和Ⅰb期的患者2年總生存率分別為62%和27%， 其中局部病變的保守手術(shù)方式成為降低生存率的主要原因。其次患者患有第二惡性腫瘤也是相關(guān)危險因素。即使目前尚無直接證據(jù)可以表明Merkel細(xì)胞癌局部病灶擴(kuò)大切除的最佳范圍， 但臨床上確診該病的早期患者應(yīng)傾向于對局部病灶進(jìn)行大范圍的切除治療以期提高總生存率。此病多發(fā)頭頸部， 手術(shù)切除范圍有限， 故術(shù)后放療可降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率。其對放療比較敏感， 亞臨床灶DT 50 Gy/5周， 原發(fā)病灶DT 60～70 Gy/6～7周， 區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)應(yīng)做照射， 對有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及晚期患者應(yīng)加用化療。最多用的是CTX、ADM、VCR聯(lián)合方案， 總有效率為75%， 晚期患者建議多療程化療。

參考文獻(xiàn)

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[收稿日期：2016-05-23]