施永斌++++++張展星+++++++胡春梅

[摘要] 目的 了解通過綜合性干預(yù)后，首發(fā)腦卒中患者的生存質(zhì)量的變化情況。 方法 選取2013年4月～2015年4月上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）神經(jīng)內(nèi)科及急診科因首發(fā)腦卒中住院患者200例，利用SPSS 17.0進(jìn)行隨機(jī)化實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)分組分為干預(yù)組及對(duì)照組，采用滾動(dòng)入組方式。入組前進(jìn)行簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、日常生活能力量表（ADL）、健康狀況問卷（SF-36）評(píng)估及癡呆發(fā)生率調(diào)查。后對(duì)干預(yù)組進(jìn)行卒中后心理衛(wèi)生宣教，出院2周后即并由固定醫(yī)師定期上門指導(dǎo)卒中后肢體鍛煉、心理行為干預(yù)，督促日常生活能力的訓(xùn)練，并安排我院康復(fù)科1～2次/周腦功能、生物反饋治療，告知熱線電話，便于隨時(shí)解答，而對(duì)照組則不作任何措施。入組后3、6、12個(gè)月再次進(jìn)行兩組評(píng)估，以觀察兩組各量表總分變化及癡呆發(fā)病例數(shù)。 結(jié)果 至研究末，共164例患者完成最后評(píng)估，其中干預(yù)組81例，對(duì)照組83例，12個(gè)月后干預(yù)組癡呆發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。12個(gè)月后，對(duì)照組焦慮評(píng)分>7分例數(shù)明顯多于干預(yù)組，而抑郁量表評(píng)分變化比較，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。交互分析提示，隨著病程增加，焦慮、抑郁情緒有惡化趨勢(shì)。12個(gè)月時(shí)干預(yù)組的社會(huì)功能（ADL）明顯好于對(duì)照組；SF-36中社會(huì)功能因子分同樣提示干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05），而生理職能因子、疼痛因子比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 綜合性干預(yù)在一定程度上延緩了癡呆的發(fā)生，對(duì)患者卒中后社會(huì)功能保留及維持具有積極的作用，從而提高了卒中后患者的生存質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 綜合康復(fù)訓(xùn)練；腦卒中；生存質(zhì)量

[中圖分類號(hào)] R742 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）09（a）-0059-05

[Abstract] Objective To understand the changes of the quality of life for patients with first stroke through the comprehensive intervention. Methods 200 patients with first stroke from Internal Medicine Department and Emergency Department in our hospital from April 2013 to April 2015 were chosen and divided into intervention group and control group in the process of randomized experimental design by SPSS 17.0， method of rolling into groups was used. Before entering the group， evaluations of MMSE， HAMA， HAMD， ADL， SF-36 and investigation on occurence rate of dementia were conducted. Then mental and health education for post-stroke was carried out in the intervention group. Also， the regular home visit of physical exercise for post-stroke was offered by fixed physician in two weeks after leaving hospital， as well as the training of psychological intervention and supervision ability of daily living. Moreover， brain function and biofeedback therapy were conducted for 1-2 times a week with the help of rehabilitation department. Patients were informed the hotline in order to answer their questions at any time， while the control group did no treatment. Evaluations were severally conducted between two groups after three months， six months and twelve months in order to observe the change of the total scores and the number of dementia. Results At the end of the study， a total of 164 patients finished the final evaluation， with 81 patients in intervention group and 83 in control group. After 12 months， there was statistical difference of dementia rate between two groups （P < 0.05）. The number of anxiety patients with over 7 scores in intervention group was greater than that in control group， while score for change of depression scale was not significant. Interactive analysis displayed that the anxiety and depression was growing to deterioration as the course of disease increased. The ADL （Activities of Daily Living） of intervention group after 12 months was significantly better than that in control group. Similarly in SF-36， intervention group performed better than control group was also suggested by ADL （P <0.05）， whereas the distinction between physiological function factor and pain factor had no statistical difference （P > 0.05）. Conclusion The onset of dementia is slowed by comprehensive intervention for post-stroke in a certain degree， which makes a positive impact on retaining patients′ activities of daily living thereby enhancing their quality of life.

[Key words] Comprehensive rehabilitation training； Cerebral Stroke； Quality of Life

腦卒中為臨床常見病，發(fā)病率、致殘率及復(fù)發(fā)率高。中國(guó)現(xiàn)有腦卒中患者750萬例，每年新發(fā)250萬例，每年因腦卒中死亡約150萬例[1]。一項(xiàng)國(guó)外研究表明，到2020年，預(yù)計(jì)10萬例腦卒中患者中有250例將導(dǎo)致終身殘疾和殘障，直接影響患者的生存質(zhì)量[2]。既往研究中，除一般健康宣教及藥物治療外，良好的社會(huì)支持、應(yīng)對(duì)方式，康復(fù)護(hù)理干預(yù)等手段均會(huì)對(duì)腦卒中后患者的生存質(zhì)量帶來益處[3-4]，特別是在腦卒中患者伴抑郁狀態(tài)下，個(gè)性化的心理干預(yù)顯著提高生活質(zhì)量[5]。本研究將從缺血性卒中患者經(jīng)綜合性干預(yù)后是否在癡呆下降程度、焦慮抑郁情緒、社會(huì)功能維持狀態(tài)、健康狀況等方面較對(duì)照組有所改善，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

樣本來源于2013年4月～2015年4月所有住上海寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）神經(jīng)內(nèi)科及急診科首發(fā)缺血性腦卒中的患者。共200例。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

①為首發(fā)卒中（主要為缺血性）患者，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)；②無意識(shí)障礙及精神障礙并愿意配合評(píng)估及隨訪；③家中至少有1名固定照料者，且一級(jí)親屬中無癡呆及精神病患者；④根據(jù)不同文化程度經(jīng)簡(jiǎn)易精神狀態(tài)（MMSE）量表篩選無癡呆卒中患者。⑤所有患者均簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患嚴(yán)重軀體疾病如嚴(yán)重心肺肝腎功能不全；②合并惡性腫瘤；③嚴(yán)重聽力受損者；④中風(fēng)失語者；⑤嚴(yán)重功能障礙無法行走者。

1.4 樣本分組

將1～200個(gè)自然數(shù)利用SPSS進(jìn)行隨機(jī)化實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)分組，確定干預(yù)組及對(duì)照組編號(hào)后滾動(dòng)入組。

1.5 干預(yù)方法

發(fā)放自編的《卒中康復(fù)及心理衛(wèi)生知識(shí)》手冊(cè)，入組時(shí)即對(duì)家屬及患者健康教育指導(dǎo)。入組后2周即由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員上門咨詢，內(nèi)容包括加強(qiáng)溝通技巧 ，構(gòu)筑良好的醫(yī)患關(guān)系。同時(shí)示范、指導(dǎo)家屬幫助患者按摩肢體及全身協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，以后每月1次進(jìn)行類似指導(dǎo)，其間包括1次電話隨訪，共6個(gè)月。指導(dǎo)患者來我院康復(fù)科進(jìn)行腦功能、生物反饋等適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練。1～2次/周，共24周。指導(dǎo)患者定期進(jìn)行各種必要的生化檢查，平均約1次/2個(gè)月。與干預(yù)者建立熱線電話。 對(duì)照組只做接受常規(guī)藥物治療及常規(guī)社區(qū)宣教工作。按期評(píng)估。

1.6 評(píng)估工具

自編一般資料調(diào)查表，主要包括性別、年齡、受教育年齡，職業(yè)、是否患有高血壓、糖尿病、是否有吸煙、飲酒史等[6]。

簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）[7]185-189：總分30分，分?jǐn)?shù)越低則狀況越差，按文化程度分為初中 <24分為癡呆，小學(xué)<21分為癡呆，文盲<17分為癡呆。

漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[7]134-137共14項(xiàng)，采用0～4級(jí)評(píng)分制，得分越高，焦慮越重，>7分為可能焦慮。

漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[7]122-127共17項(xiàng)，大多采用0～4級(jí)五級(jí)評(píng)分制，少數(shù)為0～2三級(jí)評(píng)分制，得分越高，抑郁越重，>7分為可能有抑郁。

健康狀況問卷[8]（SF-36）包括8個(gè)維度：①軀體功能（PF）；②軀體健康問題導(dǎo)致的角色受限（RP）；③軀體疼痛（BP）；④總體健康感（GH）；⑤生命活力（VT）；⑥社交功能（SF）；⑦情感問題所致的角色受限（RE）；⑧精神健康（MH）。其中每個(gè)維度分別包含2～10個(gè)條目，共計(jì)36個(gè)條目。采用SF-36量表評(píng)分法對(duì)結(jié)果進(jìn)行評(píng)分，最終得分為0～100分。得分越低說明生存質(zhì)量越差，反之越高。本研究?jī)H討論SF、BP、RP 3個(gè)維度。

日常生活能力量表[9]（ADL）：共14項(xiàng)目，采用1～4四級(jí)評(píng)分制，得分越高，損害越嚴(yán)重。

所有患者分別于入組前、入組后3、6、12個(gè)月分別評(píng)估。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)理統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

至研究末共完成樣本164例，其中干預(yù)組81例，對(duì)照組83例，兩組共脫落36例，脫落率18%。其中無法聯(lián)系5例，搬家6例（隨訪不便），不愿意繼續(xù)隨訪8例，再次因腦梗死住院11例（干預(yù)組3例，對(duì)照組8例），死亡6例（干預(yù)組2例，對(duì)照組4例）。所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)以最后樣本164例為準(zhǔn)。

2.1 兩組患者一般資料

對(duì)兩組患者進(jìn)行性別、年齡等一般資料比較，兩組除職業(yè)分布比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外（P < 0.05），其余項(xiàng)目比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者3、6、12個(gè)月后癡呆例數(shù)比較

兩組患者在腦卒中后3、6、12個(gè)月的隨訪時(shí)間點(diǎn)時(shí)，均出現(xiàn)了一部分癡呆的患者，且比例隨時(shí)間增長(zhǎng)而升高；但干預(yù)組增長(zhǎng)明顯趨緩，至隨訪期第12個(gè)月時(shí)，癡呆發(fā)生率僅有7.4%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者在焦慮、抑郁量表方面的變化比較

入組時(shí)兩組焦慮、抑郁比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，入組后1年，兩組HAMA量表平均分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但干預(yù)組可能焦慮人數(shù)（HAMA總分>7分）明顯多于對(duì)照組，而抑郁量表未提示兩組的差異。進(jìn)一步交互分析顯示，卒中后隨著患者病程延長(zhǎng)，其焦慮、抑郁情緒呈惡化趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與是否加以干預(yù)因素?zé)o明顯關(guān)系。見表3～4。

2.4 兩組患者社會(huì)功能、康復(fù)狀態(tài)的變化

干預(yù)組12個(gè)月時(shí)社會(huì)功能量表平均分與對(duì)照組比較，能較好地保留其社會(huì)功能，同時(shí)將SF-36中SF、RP、BP因子分析提示，SF因子比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），干預(yù)組明顯好于對(duì)照組，而其余因子比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表5。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，在一般的健康宣教和藥物控制的基礎(chǔ)上，增加個(gè)性化的心理干預(yù)和支持、康復(fù)指導(dǎo)和加強(qiáng)家屬在腦卒中患者康復(fù)中的支持，對(duì)腦卒中患者的生存質(zhì)量有明顯的益處，特別體現(xiàn)在延緩發(fā)生癡呆的時(shí)間及降低嚴(yán)重程度，提高生活質(zhì)量。李葆華等[10]通過1年的護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示干預(yù)組腦卒中復(fù)發(fā)率為 0，病死率為 0，明顯低于本研究結(jié)果，可能與干預(yù)方法與頻率不同有關(guān)。

趙越等[11]通過對(duì)急性腦卒中患者半年內(nèi)3次隨訪研究發(fā)現(xiàn)，他們的生存質(zhì)量較正常人群普遍降低，神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重，卒中后的半年內(nèi)生存質(zhì)量也越差。相關(guān)研究也表明，隨著出院時(shí)間延長(zhǎng)，能夠堅(jiān)持康復(fù)鍛煉者迅速減少，堅(jiān)持1個(gè)月占63.83%，1～2個(gè)月占23.22%，3個(gè)月以上僅占12.89%，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[12-14]。多數(shù)患者由于忽視早期或較早期的康復(fù)護(hù)理及鍛煉而導(dǎo)致終身殘疾， 生活無法自理或者部分自理， 不能獨(dú)立工作和生活[15]。國(guó)內(nèi)外研究表明：早期康復(fù)介入可以改善患者功能，其效果好于對(duì)照組或延遲康復(fù)組，在腦卒中患者病情穩(wěn)定后繼續(xù)進(jìn)行管理可以使腦卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低90%[16-17]。本研究顯示，干預(yù)組的社會(huì)功能12個(gè)月時(shí)明顯好于對(duì)照組，并通過分析SF-36量表3個(gè)主要因子，其中社會(huì)功能也明顯好于對(duì)照組，但生理因子及疼痛因子無差異。黃斌英等[18]通過建立專業(yè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，對(duì)60例腦卒中后患者進(jìn)行高強(qiáng)度、高密度的訓(xùn)練，半年后隨訪，提示SF-36各個(gè)因子均存在顯著差異。產(chǎn)生差異的原因可能與樣本選擇、干預(yù)的頻度及方法有關(guān)。但已明確顯示了運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)改善患者生活質(zhì)量的作用，至12個(gè)月末，干預(yù)組的癡呆發(fā)生率僅為7.4%，明顯低于對(duì)照組的18.1%，具有明顯差異。

本研究通過對(duì)漢密爾頓焦慮、抑郁量表的評(píng)估發(fā)現(xiàn)，至研究末干預(yù)組達(dá)到可能焦慮的人數(shù)明顯少于對(duì)照組，總分有下降，但差異不明顯。超過抑郁上限值的人數(shù)及總分對(duì)照組也多于干預(yù)組，但差異不明顯。國(guó)內(nèi)張新枝[19]通過對(duì)50例首發(fā)腦卒中患者進(jìn)行綜合心理干預(yù)，發(fā)現(xiàn)患者的焦慮自評(píng)量表及抑郁自評(píng)量表分?jǐn)?shù)均較對(duì)照組明顯下降，可能與評(píng)估工具與方法不無關(guān)系。

綜上所述，卒中后引起癡呆的因素較多，本研究的結(jié)果表明，早期介入心理干預(yù)、軀體疾病干預(yù)和康復(fù)訓(xùn)練肯定是延緩或降低癡呆發(fā)生率的有效途徑。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 蘇定馮.從基礎(chǔ)研究看腦卒中防治策略[J].中華老年心血管病雜志，2008，10（2）：86.

[2] Struijs JN，van Genugkn ML，Evers SM，et al. Modehngthefulure burdenⅡstroke in the Netherlands [J]. Stroke，2005， 36（8）：1648-1655.

[3] 吳福珍，黃穎，陳秋蓉，等.社區(qū)護(hù)理干預(yù)對(duì)腦卒中后遺癥患者生存質(zhì)量的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2014，29（22）：2092-2093.

[4] 母玉元，關(guān)淑芬，周潔信，等.社會(huì)支持和應(yīng)對(duì)方式對(duì)老年腦卒中患者生存質(zhì)量的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2014， 34（14）：4047-4048.

[5] 丁建紅，李璐，程妍，等.個(gè)性化心理干預(yù)護(hù)理對(duì)腦卒中后抑郁患者生存質(zhì)量的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2015，35（12）：3436-3437.

[6] 方文莉，鄭宏，張敏敏，等，癡呆知曉率與態(tài)度的社會(huì)調(diào)查[J].老年醫(yī)學(xué)與保健，2010，16（4）：237-240.

[7] 張明園.精神科評(píng)定量表手冊(cè)[M].湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1993.

[8] 方積乾.生存質(zhì)量測(cè)定方法及應(yīng)用[M].北京：北京躍科大學(xué)出版社，2000：26.

[9] Lawton MP，Brody EM. Assessment of older people：self-maintaining andinstrumental activitiesof daily living [J]. Gerontologist，1969，9（3）：179-186.

[10] 李葆華，王艷，董玉靜，等.缺血性腦卒中患者出院后延續(xù)性護(hù)理干預(yù)的效果研究[J].中國(guó)護(hù)理管理，2014， 14（3）：309-311.

[11] 趙越，張晶，王曉羽，等，急性腦卒中患者生存質(zhì)量及其影響因素研究[J].中華腦科疾病與康復(fù)雜志：電子版，2014，4（6）：12-18.

[12] 蔡俊燕，沈光宇.急性腦卒中患者早期康復(fù)治療的療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2008，12（14）：154.

[13] Gianfranco D，F(xiàn)e de fico B，Antonella V，et al. Hospital discharge planning and continuity of care for aged people in an Italian local health unit：doestlle care—homemodel reduce hospital readmission and mortality rates [J]. Health Serv Res，2009（9）：22.

[14] 胡永善，吳毅，朱玉連，等.規(guī)范三級(jí)康復(fù)治療促進(jìn)腦卒中偏癱患者綜合功能的臨床研究[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2005，27（2）：105.

[15] 劉軍.腦卒中患者早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2010，22（7）：907.

[16] TeasellRw，Kalra. Whats new in stroke rehabiIitation：back to basis[J].Stroke，2005，36：215-217.

[17] Allison R，Evans PH，Kilbride C，et al. Secondary prevention of stroke：using the experiences of patients and carers to inform the development of an educational resource [J]. Family Practice，2008（25）：355-361.

[18] 黃斌英，李亞潔，孫麗敏，等.個(gè)性化康復(fù)流程對(duì)腦卒中患者生存質(zhì)量的影響[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012，18（32）：3854-3859.

[19] 張新枝.綜合心理干預(yù) 50例腦卒中的效果評(píng)價(jià)[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2015，19（36）：5139-5141.