王　影，莊曾淵，趙子德，王軍杰，柏　梅，梁　俊，魏彬彬，龐秀英

·論著：臨床經(jīng)驗·

針刺聯(lián)合刺絡(luò)放血治療甲狀腺相關(guān)眼病的臨床觀察

王影1，2，莊曾淵1，2，趙子德1，王軍杰1，柏梅1，梁俊1，魏彬彬1，龐秀英3

目的探討針刺聯(lián)合刺絡(luò)放血療法治療甲狀腺相關(guān)眼?。═AO）的臨床療效。方法回顧分析近5年針刺聯(lián)合刺絡(luò)放血為主，辨證選穴治療TAO患者63例（121只眼）的臨床資料，依據(jù)TAO臨床活動度評分（CAS）表（Ⅱ）進(jìn)行自療效評價，并對不同患病程度及證型進(jìn)行對比分析。結(jié)果顯效9.1%（11/121），有效66.9%（81/121），無效24.0%（29/121），總有效率為76.0%（92/121）。病情不同，有效率不同，輕度、重度者有效率優(yōu)于中度者（P＜0.05）。不同證型的有效率組間比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。治療2個療程以上者優(yōu)于不足2個療程者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論針刺聯(lián)合刺絡(luò)放血可以減輕TAO患者的臨床癥狀，療效與治療時間相關(guān)。

甲狀腺相關(guān)眼??；病證結(jié)合；分期論治；針刺；刺絡(luò)放血

甲狀腺相關(guān)性眼?。╰hyroid-associated ophthalmopathy，TAO）屬于中醫(yī)“鶻眼凝睛”范疇，臨床表現(xiàn)為眼球突出，眼瞼水腫、回退、遲落，若累及眼外肌導(dǎo)致眼球轉(zhuǎn)動受限或復(fù)視，嚴(yán)重時累及角膜及視神經(jīng)可危及患者的視力且影響容貌。我們在TAO的臨床特征基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)辨證論治，采用針刺聯(lián)合刺絡(luò)放血療法治療TAO取得一定療效，現(xiàn)對我們近3年非合并使用激素藥物的病例進(jìn)行回顧分析，具體報告如下。

1　資料和方法

1.1臨床資料

2013年1月1日至2015年12月30日就診于中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院門診的TAO患者63例（121只眼），其中男23例，女40例。年齡最小11歲，最大80歲，平均（43.27±12.84）歲。所有納入病例均已停用激素或放療1個月以上。

1.2診斷及療效評定標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷參考1995年Bartley的TAO診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕。中醫(yī)證候診斷參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。辨證：陰虛火旺、痰瘀互結(jié)型癥見：胞險腫脹，目脹多淚，白睛紅，心悸不寧，多食消瘦，少寐多夢，手指震顫，倦怠乏力；舌質(zhì)暗紅，舌苔薄，脈弦數(shù)。熱毒壅盛、脈絡(luò)淤滯型：癥見眼部紅腫熱痛明顯，眼球突出，黑睛暴露于外，久之黑睛混濁，口苦口干，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。氣虛血瘀、痰濕凝滯型：癥見眼球腫脹突出輕度，目珠周圍肌肉、脂肪腫脹，白睛充血不重，眼干眼澀，迎風(fēng)流淚，面色淡白，倦怠乏力，或頭重如裹，口中黏膩不爽，大便時干時稀，舌淡胖苔薄白或厚膩，脈細(xì)。根據(jù)2008年歐洲Grave’s眼病專家組（EUGOGO）關(guān)于TAO病情嚴(yán)重度分級建議進(jìn)行患病程度評價（表1）。

2　結(jié)果

2.1病情與療效分析

63例患者121只眼，顯效11只眼，占9.1%，有效81只眼，占66.9%，無效29例，占24.0%，總有效率為76.0%。其中，輕度者20只眼，有效20只眼，有效率100%；中度者79只眼，有效54只眼，有效率68.4%；重度者22只眼，有效18只眼，有效率81.8%（表3），輕、中度療效比較與中、重度療效比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，中、重度療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P輕中＜0.001，P輕重=0.112，P中重=0.002）。

表363　例不同病情程度TAO臨床療效比較[眼數(shù)/只（%）]

2.2證候療效分析

證型分析結(jié)果顯示，熱毒壅盛、脈絡(luò)淤滯型共16只眼，顯效2只眼，有效12只眼，無效2只眼，總有效率87.5%；氣虛血瘀、痰濕凝滯型共91只眼，顯效7只眼，有效61只眼，無效23只眼，總有效率74.7%；陰虛火旺、痰瘀互結(jié)型共14只眼，顯效2只眼，有效8只眼，無效4只眼，總有效率71.4%。不同證型間比較，P熱氣=0.510，P氣陰=0.488，P熱陰=0.645，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表4）。

表4　不同證候TAO臨床療效比較[眼數(shù)/只（%）]

2.3療程、患病時間與療效的關(guān)系

2個療程以下治療共64只眼，顯效4只眼，有效39只眼，無效21只眼，總有效率67.2%；經(jīng)2個療程以上治療共57只眼，顯效7只眼，有效42只眼，無效8只眼，總有效率86.0%；2個療程以下與2個療程以上總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（經(jīng)卡方檢驗，χ2=6.373，P=0.035）。以患病半年為節(jié)點，患病6個月以內(nèi)共47只眼，顯效6只眼，有效34只眼，無效7只眼，總有效率85.1%；患病6個月以上者共74只眼，顯效5只眼，有效47只眼，無效22只眼，總有效率70.3%。患病半年以內(nèi)與半年以上患者總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（經(jīng)Fisher精確檢驗，P=0.134）

3　討論

3.1TAO的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識

TAO是一種與甲狀腺疾病密切相關(guān)的器官特異性自身免疫性眼病。流行病學(xué)研究顯示TAO具有較高發(fā)病率，普通人群中每10萬人就有16名女性和3名男性患有本病。根據(jù)歐洲Graves眼病專家組EUGOGO報告：輕度TAO占40%、中度占33%、重度占27%。前兩者主要表現(xiàn)為眼部不適、眼干、脹痛、異物感、畏光、流淚、復(fù)視、視力下降，尤其是輕度者，眼部檢查時病理征輕，僅眼部不適癥狀表現(xiàn)明顯。重度者則常出現(xiàn)眼瞼閉合不全、甚至角膜炎，角膜潰瘍等，若眶尖、眼外肌腫大時則導(dǎo)致視神經(jīng)壓迫、眶內(nèi)水腫、眶壓增高或視神經(jīng)損傷，嚴(yán)重時有失明危險。該病病理機(jī)制至今不清，目前激素、放療及手術(shù)等療法因患者全身情況差不耐藥、副作用大、復(fù)發(fā)率高等諸多因素影響而施治受限，輕度者雖癥狀明顯，但僅能保守觀察，只有疾病加重才會進(jìn)行干預(yù)。

3.2TAO中醫(yī)病機(jī)

突眼癥在中醫(yī)常歸屬于“鶻眼凝睛、突起睛高、珠突出眶”等范疇。鶻眼凝睛指眼珠逐漸脹硬突起，若鶻鳥之眼紅赤凝視，不能轉(zhuǎn)動的眼病，與西醫(yī)TAO相似。突起睛高常指單眼目珠突出脹起，白睛壅腫疼痛劇烈，見于《秘傳眼科龍木論》，類似于西醫(yī)急性炎癥性突眼。而珠突出眶又名目珠子脫出，常指目珠因外傷或熱盛火熾暴然突出眶外、疼痛難當(dāng)，見于《證治準(zhǔn)繩》，均與鶻眼凝睛不同。

中國古代醫(yī)家多認(rèn)為鶻眼凝睛是由于臟腑積熱或風(fēng)熱蘊結(jié)，熱邪上壅于目致氣血凝滯，目絡(luò)澀滯、清竅閉阻致目珠暴突而成?！躲y海精微·鶻眼凝睛癥》認(rèn)為本病是“因五臟皆受熱毒，致五輪振起，堅硬不能轉(zhuǎn)運，氣血凝滯”而引發(fā)。臨床本病患者常見精神壓力大，心情抑郁或煩躁易怒導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，肝郁化火，氣不布津而生痰，橫逆犯脾，脾虛運化無力而生痰；亦有因多食肥甘厚味，肥甘困脾，久之臟腑積熱，水濕停留凝聚而生痰者；或年老體弱先天不足者，肝血虧耗加之腎陰虧虛，陰不制陽，虛火上炎，陰液暗耗為甚，日久生痰。故我們在臨床將該病分為熱毒壅盛、脈絡(luò)淤滯型；氣虛血瘀、痰濕凝滯型及陰虛火旺、痰瘀互結(jié)型。然，肝開竅于目，痰邪內(nèi)蘊，目竅受邪，而視物昏蒙、眼干、眼澀；胞瞼屬脾，脾主肌肉故眼瞼腫脹，甚則眼肌肥厚，視物成雙，痰邪郁久亦生熱化火，火熱邪重者常為紅腫，若熱邪壅盛至極，則藩灼目絡(luò)，胞瞼、白睛、內(nèi)眥均紅腫突出于胞瞼之外，胞瞼閉合不全，而呈鶻眼之象?！稘?jì)生方》曰：“人之氣道貴于順，順則津液流通，絕無痰飲之患。”《醫(yī)宗必讀》：“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，瘀而成痰?！惫视小肮植《嗵怠薄肮植《囵觥薄鞍俨〗陨谔怠薄鞍俨〗陨陴觥钡恼f法。該病纏綿、易郁久化火（或虛火或?qū)嵒?，僅程度輕重之分），故我們治則將祛火化痰散瘀貫穿始終，祛火散瘀以刺血為主，辨證后以針刺選穴治療〔2〕。

3.3刺血與針刺療法在TAO中的應(yīng)用

刺血療法又被稱為刺絡(luò)放血或放血療法，是通過放血祛除邪氣而達(dá)到和調(diào)氣血、平衡陰陽和恢復(fù)正氣之目的的一種有效治療方法。關(guān)于刺血療法的臨床應(yīng)用，中外文獻(xiàn)均有記載，但最早始于中國?！秲?nèi)經(jīng)》中稱之為“刺留血”，是中醫(yī)針灸學(xué)中的一種歷史悠久、方法獨特的治療手段。《靈樞》曰：“夫百病之始生也，皆生于風(fēng)雨寒暑，陰陽喜怒，飲食居處，大驚卒恐，則血氣分離，陰陽破敗，經(jīng)絡(luò)厥絕，脈道不通，陰陽相逆，衛(wèi)氣稽留，經(jīng)脈虛空，血氣不次，乃失其常?！奔赐庖?、內(nèi)因所致疾病，常導(dǎo)致血氣分離、陰陽失調(diào)、經(jīng)絡(luò)閉塞、脈絡(luò)不通而營衛(wèi)失調(diào)、脈道空虛、氣血運行紊亂。治療時則當(dāng)秉承“血實宜決之，菀陳則除之”的治療原則，因此，刺血療法的作用機(jī)制在于除惡血、通經(jīng)脈、調(diào)血氣，改變經(jīng)絡(luò)中氣血運行不暢的病理變化，從而達(dá)到調(diào)整臟腑氣血功能的作用〔2-3〕。中世紀(jì)，放血主要用于治療炎癥性和感染性疾病，甚至作為一種預(yù)防措施，其療效被普遍認(rèn)可。謝傳鈔等〔4〕采用耳背放血配合針刺治療甲亢經(jīng)I131治療后甲減的患者共36例（66只突眼），結(jié)果放血療法治療后的總有效率為91.67%?，F(xiàn)代研究認(rèn)為刺血療法的作用機(jī)制如下〔5-6〕：（1）可調(diào)動人體免疫防御機(jī)能，對機(jī)體免疫機(jī)能有著良好的促進(jìn)調(diào)節(jié)作用和激發(fā)自體抗病防病能力。（2）對血管及血液成分產(chǎn)生積極的影響，能改善微循環(huán)，使組織細(xì)胞得到更充分的血液營養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充。（3）可對神經(jīng)肌肉產(chǎn)生良性刺激，通過刺激體表的外周感受器或神經(jīng)小體來反射性的改善肌肉功能。（4）有助于分泌各種消化酶，有助于改善脾胃虛弱引起的厭食、消化不良等。（5）具有腦保護(hù)作用。（6）有很好的鎮(zhèn)痛作用。（7）對體溫有調(diào)節(jié)作用。所以，我們在臨床采用放血療法從中醫(yī)角度而言，具有祛火散瘀之功效，其西醫(yī)病理機(jī)制可能與提高患者自身免疫、改善微循環(huán)等有關(guān)。

綜上所述，針灸與刺血療法在我國已經(jīng)有上千年的歷史，應(yīng)用在很多眼科疾病中均具有較好的臨床效果。刺血療法廣泛應(yīng)用于外眼疾病，尤其是炎癥性相關(guān)眼病，這可能與視覺傳導(dǎo)通路和眼部微循環(huán)的改善、神經(jīng)細(xì)胞凋亡和局部炎癥反應(yīng)的抑制等作用密切相關(guān)。針刺和刺血療法屬于物理治療手段，在臨床應(yīng)用過程中需要治療時間較長。本研究結(jié)果顯示輕度及重度患者療效較中度為高，這可能與中度患者多病情遷延組織發(fā)生纖維化有關(guān)，具體如何有待于未來擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步分析。熱毒壅盛、脈絡(luò)淤滯型以重度患者多見，而氣虛血瘀、痰濕凝滯型和陰虛火旺、痰瘀互結(jié)型以緩解期患者為多，數(shù)據(jù)上看輕重程度與不同證型有效率有相近之處，但因無統(tǒng)計學(xué)意義亦提示我們開展隨機(jī)大樣本的前瞻性研究的必要性。總之，結(jié)合TAO病機(jī)，采用針刺聯(lián)合刺血療法治療本病療效較好，且副作用小、適用范圍廣。

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Clinical study on acupuncture combined with pricking blood therapy treating thyroid associated ophthalmopathy

WANG Ying,ZHUANG Zengyuan，ZHAO Zide,et al.
Eye Hospital,China Academy of Chinese Medical Sciences,Beijing 100040,China

OBJECTIVE To explore the clinical effect of acupuncture combined with pricking blood therapy in treatment of thyroid-associated-ophthalmopathy（TAO）.METHODS This article retrospectively analyzed 63 TAO cases（121 eyes）treated by acupuncture combined with pricking blood therapy in past 5 years.The curative effect was evaluated by clinical activity score（CAS II），and effect of patients in different degrees of disease and Syndrome Types were comparatively analyzed.RESULTS After treatment,significant effective rate was 9.1%（11/121）,effective rate was 66.9%（81/121）,invalid rate was 24.0%（29/121）,the total effective rate was 76.0%（92/121）.Patients with different degree of disease

different effects,mild and severe cases experienced better responsive rate than moderate cases（P＜0.05）.Patients in different syndromes showed no difference in effects（P＞0.05）.Participants accepted 2 courses of treatment enjoyed better effects than these treated less than 2 courses（P＞0.05）.CONCLUSIONS Thyroid-associated-ophthalmopathy could be relieved by acupuncture combined with blood-pricking therapy,clinic effect was related to treatment duration.

thyroid-associated ophthalmopathy;combination of disease and syndrome;treatment according to stages;acupuncture;blood-pricking therapy

R276.7

B

1002-4379（2016）03-0171-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.03.009

1中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院，北京100040 2中國中醫(yī)科學(xué)院博士后流動站，北京100070 3北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院

表1歐洲Grave’s眼病專家組TAO病情嚴(yán)重度評估標(biāo)準(zhǔn)表

級別突眼度（mm）復(fù)視視神經(jīng)受累輕度19-20間歇性發(fā)生視神經(jīng)誘發(fā)電位或其他檢測異常，視力＞0.9中度21-23非持續(xù)性存在視力＞0.5～0.8重度＞23持續(xù)性存在視力＜0.5

療效判定指標(biāo)：依據(jù)美國、歐洲、亞洲、拉丁美洲特設(shè)專家咨詢委員會（AdHOC委員會）推薦的TAO臨床活動度評分（CAS）表（Ⅱ）（表2）制定。顯效：（1）CAS表（Ⅱ）評分＜3分；（2）上瞼攣縮量較治療前減小≥2 mm；（3）復(fù)視癥狀明顯減輕，持續(xù)性存在→間歇性發(fā)生；非持續(xù)性存在→暫時性無復(fù)視；⑷突眼度較治療前減小≥2mm。有效：（1）CAS表（Ⅱ）評分降低＞3分；（2）上瞼攣縮量較治療前減小＜2 mm；（3）復(fù)視癥狀減輕，持續(xù)性存在→非持續(xù)性存在；非持續(xù)性存在→間歇性發(fā)生；（4）突眼度較治療前減小。無效：各指標(biāo)無明顯變化。

表2TAO臨床活動度評分表（Ⅱ）

癥狀評分自發(fā)性球后疼痛1眼球運動時疼痛1眼瞼紅斑1眼瞼水腫1結(jié)膜充血1結(jié)膜水腫1淚阜腫脹1

1.3治療方法與療程

針刺基本選穴：太陽、攢竹、魚腰、承泣、合谷、足三里、豐隆、三陰交、行間。陰虛火旺、痰瘀互結(jié)：合谷、行間行捻轉(zhuǎn)瀉法，三陰交捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，足三里、豐隆平補(bǔ)平瀉。熱毒壅盛、脈絡(luò)淤滯型：合谷、行間、三陰交、足三里行捻轉(zhuǎn)瀉法，豐隆平補(bǔ)平瀉。氣虛血瘀、痰濕凝滯型：合谷、行間、三陰交行捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法；足三里、豐隆捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。所有針刺穴位留針20分鐘。將電針儀導(dǎo)線的正極連接在攢竹穴上，負(fù)極連接在魚腰穴，采用連續(xù)波，每次20分鐘。在背部膀胱經(jīng)、督脈等進(jìn)行刮痧放血，依據(jù)臨床表現(xiàn)辨證配合太陽穴或其他穴位點刺放血。治療時間：針刺5次/周，刺絡(luò)放血每周1次，2周1個療程，連續(xù)1～4個療程。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

本研究采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。各組基線分析包括性別、年齡、病程時間、CAS評分，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料滿足正態(tài)分布時采用方差分析，不滿足正態(tài)分布時采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。