饒龍華 朱梁玉 陳 君

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·護(hù)理論著·

維持性血液透析患者自體動(dòng)靜脈瘺初次失功影響因素的Cox回歸分析

饒龍華 朱梁玉 陳 君

目的：維持性血液透析(MHD)過程常出現(xiàn)自體動(dòng)靜脈瘺失功，本次研究主要探討其影響因素。方法：選取2013年1～6月在我院進(jìn)行維持性血液透析的82例患者為研究對(duì)象，研究時(shí)間為建立自體動(dòng)靜脈瘺(AVF)后開始透析1年，研究終點(diǎn)為AVF初次失功，使用Cox回歸模型分析失功的影響因素。結(jié)果：研究過程中13例患者出現(xiàn)AVF初次失功。多因素Cox回歸顯示糖尿病病史、透析血流量、自我護(hù)理能力是AVF失功的獨(dú)立影響因素。結(jié)論：透析血流量、糖尿病病史以及自我護(hù)理能力是影響AVF失功的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，需要加強(qiáng)相關(guān)的健康教育，提高M(jìn)HD通路的使用時(shí)間。

自體動(dòng)靜脈瘺；失功；影響因素；回歸分析

隨著我國人口老齡化進(jìn)程的不斷加速，慢性腎臟病(CKD)的發(fā)病率逐年增高，需要行維持性血液透析，MHD)的患者也逐年增多[1]。良好的血管通路對(duì)于維持性血液凈化患者的生存有重要意義，NKF/K-DOQI指南推薦在透析人群中自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)比例應(yīng)爭(zhēng)取高于65%[2]。血栓形成、血管狹窄等并發(fā)癥是嚴(yán)重影響AVF失功的重要原因[3]，國內(nèi)目前對(duì)于AVF失功的研究多為描述性分析，采用COX回歸進(jìn)行影響因素的研究未見報(bào)道。本次研究采用多因素COX回歸分析的方法，探討AVF初次失功臨床、護(hù)理及個(gè)體特征等方面的影響因素，為降低血液透析(HD)患者AVF失功提供數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2013 年 1～6月在我院血透中心使用AVF進(jìn)行 MHD治療 82例患者納入研究。男43例，女39例。平均年齡(54.5±15.7)歲。有冠心病和糖尿病病史者分別為16例和22例。原發(fā)病中慢性腎小球腎炎占36例，糖尿病腎病18例，高血壓良性腎小動(dòng)脈硬化10例。

1.2 AVF手術(shù)方法 手術(shù)部位首選非慣用側(cè)肢體，然后依次為慣用側(cè)肢體，最后選特殊部位。初次動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)方法為選擇患者的非慣用手前臂的頭靜脈和橈動(dòng)脈端側(cè)進(jìn)行吻合。穿刺方式均為繩梯樣斜行穿刺。手術(shù)中注意輕柔操作，靜脈端盡量剔除脂肪組織，避免影響靜脈瓣膜功能，移植血管穿過隧道時(shí)應(yīng)避免扭曲、成角和受壓。若行再次動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)則在更高位置端側(cè)進(jìn)行吻合。初次內(nèi)瘺的使用時(shí)間為手術(shù)后的4～8周。內(nèi)瘺側(cè)觸及細(xì)震顫，聞及血管雜音，首次透析流量高于200 ml/min且滿足透析需要，表示內(nèi)瘺暢通[3]。內(nèi)瘺部位為左前臂行橈動(dòng)脈與頭靜脈吻合為68例，右前臂吻合10例，左手鼻咽窩吻合4例。

1.3 調(diào)查工具 調(diào)查問卷由我院腎內(nèi)科及流行病學(xué)專家共同設(shè)計(jì)，問卷內(nèi)容包括被調(diào)查對(duì)象的基本情況(性別、年齡、疾病史、原發(fā)病等)、透析相關(guān)情況(AVF部位、透析血流量等)以及患者自我護(hù)理能力3個(gè)部分。自我護(hù)理能力調(diào)查內(nèi)容包括AVF原理及意義、AVF通暢性的判定方法、患者自我檢查AVF頻率、手臂功能鍛煉以及常見并發(fā)癥預(yù)防等20個(gè)題目，滿分為100分。定義分?jǐn)?shù)≥80分為充分掌握，60～80分為掌握，<60分為未掌握。

1.4 調(diào)查方法 調(diào)查對(duì)象簽署知情同意書后由腎內(nèi)科責(zé)任護(hù)士采用詢問式的方法完成基本情況問卷，患者使用AVF進(jìn)行MHD治療1個(gè)月內(nèi)自行完成透析相關(guān)情況以及自我護(hù)理能力調(diào)查問卷，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行問卷審核錄入?；颊逜VF失功由腎內(nèi)科主治及以上職稱的醫(yī)師進(jìn)行判定，隨訪期為1年。研究終點(diǎn)為使用AVF進(jìn)行透析治療的12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)失功。共發(fā)放問卷82份，回收82份有效，回收率為100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.2統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。對(duì)于單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，納入多因素cox回歸分析。對(duì)隨訪期間未出現(xiàn)失功或者死亡的病例，均按截尾數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 內(nèi)瘺的失功情況 13例患者在研究時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)內(nèi)瘺失功，初次內(nèi)瘺失功的原因分別為血栓形成7例，內(nèi)瘺狹窄5例，頑固性低血壓導(dǎo)致內(nèi)瘺閉合1例。13例患者中1例改為腹膜透析，另外12例再行第二次內(nèi)瘺吻合術(shù)。

2.2 內(nèi)瘺失功的單因素分析(表1)

表1 影響AVF失功的單因素分析

注：1)為t值，2)為χ2值，3)為u值

2.3 內(nèi)瘺失功的多因素分析 將單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的5個(gè)因素納入多因素分析，分析變量的賦值情況見表2。Cox回歸分析結(jié)果顯示糖尿病病史、透析血流量和自我護(hù)理能力是MHD患者AVF失功的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

表2 多因素分析變量賦值情況

表3 影響MHD患者AVF失功的多因素COX回歸分析

3 討 論

在美國進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查顯示，美國的20歲以上成年人中CKD的發(fā)病率的為13%左右[4]。2012年我國的最新流行病學(xué)研究顯示我國成年人群中CKD的發(fā)病率為10.8%[5]。國外的多項(xiàng)研究指南均推薦自體AVF是透析患者的首先選擇[6]。AVF作為維持性血液透析患者進(jìn)行治療的重要血管通路，越來越受到廣泛重視。

國內(nèi)研究的報(bào)道顯示，8%～24%患者的AVF因?yàn)檠髁?、吻合口徑、管徑不能達(dá)到透析的需要或早期因?yàn)樗ㄈ绊懯褂肹7]。由于靜脈的血管壁彈力纖維較薄，因?yàn)閯?dòng)靜脈瘺會(huì)引起血管內(nèi)壓力增高，所以管腔較難的擴(kuò)張以適應(yīng)血流量改變，因此吻合口大小決定流血管的血流量，研究顯示吻合口徑<5 mm 時(shí)常出現(xiàn)透析血流量不足，且易出現(xiàn)血管并發(fā)癥[8]。AVF術(shù)后1～3 d常出現(xiàn)栓塞、出血、皮下血腫等并發(fā)癥，故要求術(shù)后必須密切觀察病情 3 d。在早期吻合口栓塞中也有患者疾病情況的影響，包括低血壓、高凝或者患者心輸出量降低等因素，進(jìn)而導(dǎo)致AVF血管受壓引起[9]。目前的多項(xiàng)研究顯示，患者血流的高凝狀態(tài)是 AVF 術(shù)早期血栓形成的主要原因[3]。四川的一項(xiàng)研究顯示12例初次內(nèi)瘺失功的平均使用時(shí)間為11.6個(gè)月，失功的主要原因?yàn)檠ㄐ纬?、?nèi)瘺狹窄，logistics回歸分析顯示糖尿病是影響內(nèi)瘺失功的主要因素。本結(jié)果顯示透析血流量也是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，因此有糖尿病病史的患者同時(shí)透析血流量較低者需要引起重視，加強(qiáng)其AVF通暢性的監(jiān)測(cè)。

國內(nèi)外的大量數(shù)據(jù)顯示，自我護(hù)理也是影響AVF失功的重要因素[3，10]。自我護(hù)理是指?jìng)€(gè)體在穩(wěn)定或變化后的環(huán)境中為維持生命、促進(jìn)健康、確保自身功能健全和發(fā)展而進(jìn)行的自我照顧[10]。AVF的護(hù)理和監(jiān)測(cè)是一個(gè)長(zhǎng)期的動(dòng)態(tài)過程，AVF管理不應(yīng)局限于住院期間，要重視院外的延續(xù)性護(hù)理，提高遠(yuǎn)期的效果，因此需要提升患者的自我護(hù)理能力。本次研究顯示，需要提高患者重視自我護(hù)理AVF的認(rèn)識(shí)，明確自我護(hù)理是維持內(nèi)瘺通暢的重要環(huán)節(jié)。同時(shí)在MHD過程中，通過問卷調(diào)查了解患者的自我護(hù)理水平，進(jìn)行有針對(duì)性自我護(hù)理能力方面的培訓(xùn)，通過PDCA的方法評(píng)估相應(yīng)的培訓(xùn)措施，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。同時(shí)改進(jìn)健康教育方法，采用階段式護(hù)理教育，提高患者的自我護(hù)理掌握情況，從而減少AVF并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量。

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(本文編輯 白晶晶)

Cox regression analysis of influence factors resulting in initial dysfunction of the autogenous arteriovenous fistula of patients with maintenance hemodialysis

RAO Long-hua( Xiangyang Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine,Xiangyang 441000) ZHU Liang-yu(Chinese People's Liberation Army of the 477 Hospital,Xiangyang 430070) CHEN Jun(Zhujiang Hospital of Southern Medical University, Guangzhou 510280)

Objective:During maintenance hemodialysis(MHD), there always exists dysfunction of arteriovenous fistula, so the research aims to investigate its influence factors. Methods: Selected 82 patients with MHD cured in our hospital from January to June in 2013 as study objects. Study period meant one-year dialysis after establishing arteriovenous fistula (AVF) and ending time meant the time when AVF had initial dysfunction. We applied Cox regression model to analyze the influence factors. Results: During research, the 13 patients'AVF had initial dysfunction. Multiple factors Cox regression model showed that diabetes mellitus, dialysis blood flow volume and self-nursing ability were independent influence factors resulting in dysfunction of AVF. Conclusion: Dialysis blood flow volume, diabetes mellitus and self-nursing ability are independent dangerous factors resulting in AVF dysfunction, so we need to enhance relevant health education to increase the time used for MHD vascular access.

Autogenous arteriovenous fistula;Dysfunction; Influencing factors;Regression analysis

441000 襄陽市 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽醫(yī)院(饒龍華)，中國人民解放軍第477醫(yī)院(朱梁玉)，南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院(陳君)

饒龍華:女，本科，主管護(hù)師

陳君

2015-12-15)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.12.001