□ 《民生周刊》記者 王麗

破醫(yī)改難題，立“三醫(yī)”聯動

□ 《民生周刊》記者 王麗

與以往醫(yī)改文件多為頒布“試點”不同，《若干意見》將焦點首聚在總結推廣前期深化醫(yī)改創(chuàng)造的好做法和成熟經驗上。

11月10日，國家衛(wèi)計委召開新聞發(fā)布會，詳解醫(yī)改經驗推廣36號文件。

36號文件，即近日由中央全面深化改革領導小組第二十七次會議審議通過，經中共中央辦公廳、國務院辦公廳于11月8日轉發(fā)的《國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經驗的若干意見》（以下稱《若干意見》）。

新醫(yī)改即將進入第八個年頭，一個事實不容回避。在醫(yī)改進入深水區(qū)，利益調整更加復雜，體制機制矛盾凸顯背景下，醫(yī)改深化之路到底如何走？

從36號文件的精神看，方向明確，路徑清晰：破醫(yī)改難題 ，立“三醫(yī)”聯動。

8方面24條

36號文件，即《若干意見》由三部分組成。第一部分分別從醫(yī)保基本功能性安排、基層醫(yī)療服務體系建設、降藥價補醫(yī)價、理順醫(yī)療服務價格等6個方面總結了新醫(yī)改取得的重大進展和成效。

其次，《若干意見》還從高度重視推廣工作、因地制宜探索創(chuàng)新、加強對推廣工作的督查指導、切實做好宣傳工作等方面，對經驗推廣工作提出了具體要求。

然而，改革路上沒有完成時，總結進展和成效往往是為了再出發(fā)。醫(yī)改深化之路到底如何走？

與以往醫(yī)改文件多為頒布“試點”不同，《若干意見》將焦點首聚在總結推廣前期深化醫(yī)改創(chuàng)造的好做法和成熟經驗上。

第二部分8方面24條醫(yī)改經驗無疑是《若干意見》的重點所在。在如何明晰深化醫(yī)改路徑方面，《若干意見》指出，建立強有力的領導體制和醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯動工作機制，為深化醫(yī)改提供組織保障。

“在改革爬坡過坎的關鍵時期，充分發(fā)揮典型經驗對全局改革的示范、突破、帶動作用勢在必行?！闭劶翱偨Y推廣醫(yī)改經驗的必要性，國家衛(wèi)計委體改司副司長姚建紅坦言，對醫(yī)改攻堅克難的精神意識渴望，無論何時不能減退，總結推廣成熟經驗，有利于進一步統(tǒng)一思想、堅定信念，有利于創(chuàng)新體制機制、突破利益藩籬，有利于加快完善基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、實現人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標。

“三醫(yī)”不聯動 醫(yī)改推不動

“理順管理體制，統(tǒng)一基本醫(yī)保經辦管理，可開展設立醫(yī)保基金管理中心的試點，承擔基金支付和管理，藥品采購和費用結算，醫(yī)保支付標準談判，定點機構的協(xié)議管理和結算等職能，充分發(fā)揮醫(yī)保對藥品生產流通企業(yè)、醫(yī)院和醫(yī)生的監(jiān)督制約作用，為聯動改革提供抓手?！薄度舾梢庖姟返?條，能找到福建三明醫(yī)改有關“三醫(yī)”聯動、改革醫(yī)保管理體制的影子。

“第8條就是來自三明和福建的經驗?！币t認為，福建省三明市、浙江省杭州市等以突出醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯動改革，敢于觸動體制機制改革和重大利益調整，形成了符合實際、可復制可推廣的經驗做法。

以福建為例，福建省醫(yī)保管理體制改革具體路徑為，把散落在省人社廳、衛(wèi)計委、民政廳、物價局、商務廳等涉及醫(yī)保的職能全面歸攏，統(tǒng)一成立醫(yī)?；鸸芾碇行?。這進一步增加了醫(yī)保跟藥品耗材討價還價、壓低價格的能力和監(jiān)控引導規(guī)范醫(yī)院的不合理診療行為。

國務院深化醫(yī)改領導小組專家咨詢委員會委員王虎峰表示，以公立醫(yī)院綜合改革為例，從通過藥品招標采購擠壓藥價水分，倒騰出空間來做醫(yī)療服務價格調整，再到建立符合行業(yè)特點的薪酬制度，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯動是一組系列動作，涉及多個部門，中間缺少任何一環(huán)或任何一環(huán)做不到位，改革鏈條就斷了，改革效果就難以顯現。

“如果不改革情況很好的話，就沒有必要將權力高度整合。關鍵在于整合起來的醫(yī)保具有高效運轉的多項職能，可以同時發(fā)力?！闭劶啊叭：弦弧钡母＝ㄡt(yī)保管理體制改革是否涉及“壟斷權力”，福建省醫(yī)療保障管理委員會辦公室主任詹積富如是說。

詹積富認為，醫(yī)保政出多門、職能分散、“九龍治水”的狀況影響了醫(yī)保整體職能的發(fā)揮。

不僅如此，詹積富表示，改革對醫(yī)保管理的定位主要還是負責基金運營的安全，在職能上僅為參保人員提供醫(yī)藥費用報銷。但作為醫(yī)?；鸬膶嶋H支付方，醫(yī)保還應該發(fā)揮激勵約束醫(yī)療行為、合理配置醫(yī)療資源、引導患者就醫(yī)的杠桿作用。

“三醫(yī)”如何聯動？

“三醫(yī)”如何聯動？福建省的做法是否可以被復制？

姚建紅強調，鑒于各地社會、經濟發(fā)展水平不等，醫(yī)改面臨的實際問題也不同，“三醫(yī)聯動”有待破解，但福建醫(yī)保基金管理中心的模式能為改革提供思路。

據詹積富介紹，福建省醫(yī)保管理體制改革分為3步。

第一步擠壓空間，兩刀下去，第一刀砍向流通領域，流通領域通過“兩票制”，通過集中招標的方法把水分擠出來。第二刀砍向醫(yī)務人員的不合理醫(yī)療行為，比如大檢查、大處罰，對一些營養(yǎng)性、輔助性的用藥實行嚴格的監(jiān)控和陽光管理信息公開?？梢园岩恍┎缓侠淼男袨楹吞摳叩膬r格擠出來，給醫(yī)保省了錢，給老百姓省了錢。

第二步，調整醫(yī)療衛(wèi)生服務價格。真正把反映勞務技術的價格項目提升上去，比如手術費、護理費、床位費、診療費等等，過去這個不值錢，甚至越干越貼錢，通過擠出的水分跟醫(yī)保省的錢調上去。

第三步調高的部分由醫(yī)保報銷，叫“保銜接”。前兩刀下去以后，擠出了水分，給醫(yī)保省了錢，醫(yī)保用這個錢來報銷提高的價格部分。最終做到老百姓的總體負擔不增加，醫(yī)院總體收入不減少，醫(yī)保的整體支出不增加，也沒有穿底，財政的保證可持續(xù)的情況。簡單講就是騰空間、調結構、保銜接，實行“騰籠換鳥”。

編輯：崔靖芳 美編：陳荔