譚慶華　車筑萍　徐　燕　李　娟　王于錦

[摘要] 目的：觀察無鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛條件下內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療賁門失弛緩癥的療效。方法：臨床診斷的賁門失弛緩癥14例。在無鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛條件下分別用探條擴(kuò)張、球囊擴(kuò)張和支架擴(kuò)張。按狹窄程度不同選用不同擴(kuò)張方法。結(jié)果：14例患者經(jīng)一次擴(kuò)張后吞咽梗阻消失，隨訪9～24個(gè)月癥狀無復(fù)發(fā)，無一例發(fā)生穿孔和大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：球囊擴(kuò)張和探條擴(kuò)張時(shí)的疼痛程度是判斷擴(kuò)張效果的重要指標(biāo)。不同狹窄程度的賁門失弛緩患者應(yīng)使用不同的擴(kuò)張方法。內(nèi)鏡擴(kuò)張時(shí)狹窄程度的內(nèi)鏡下分級(jí)，有利于擴(kuò)張方法的選擇。

[關(guān)鍵詞] 賁門失弛緩癥；內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療；疼痛分級(jí)；狹窄分度

[中圖分類號(hào)] R573.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1674-4721（2009）01（a）-０28－０2

內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療是賁門失弛緩癥最有效的治療手段之一。內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療有探條擴(kuò)張、球囊擴(kuò)張及支架擴(kuò)張幾種方式。通常擴(kuò)張時(shí)給以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，以減輕擴(kuò)張術(shù)中的疼痛。但同時(shí)又可能因此掩蓋穿孔等并發(fā)癥所引起的疼痛。為此，我們對(duì)傳統(tǒng)的內(nèi)鏡下擴(kuò)張法進(jìn)行了改進(jìn)，報(bào)道如下：

1材料和方法

1.1病例

以內(nèi)鏡或X線食管鋇餐為基礎(chǔ)，經(jīng)臨床診斷的賁門失弛緩癥患者14例，其中男性11例，女性3例，年齡20～61歲，平均（34.1±12.9）歲。

1.2器材

薩氏擴(kuò)張器（φ5～15 mm，常州智業(yè)醫(yī)療儀器研究所，中國(guó)）；賁門失弛緩擴(kuò)張球囊（φ3 cm，endo-flex公司，德國(guó)）；食管可回收支架（MTN-S-22/80-G，南京微創(chuàng)，中國(guó)）；胃鏡(Olympus GIF-XQ240，φ0.9 cm，日本)。

1.3擴(kuò)張方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前向患者說明擴(kuò)張的方法、術(shù)中注意事項(xiàng)和配合方法。術(shù)前其他準(zhǔn)備與普通胃鏡檢查相同，咽部用2%的卡因局部麻醉，不使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑。

1.3.2探條擴(kuò)張選用適當(dāng)直徑的擴(kuò)張?zhí)綏l，當(dāng)患者感到疼痛時(shí)為有效擴(kuò)張，維持有效擴(kuò)張5 min/次，3次。然后換大一號(hào)的擴(kuò)張?zhí)綏l進(jìn)一步擴(kuò)張，每次內(nèi)鏡下治療更換探條不超過3次。

1.3.3球囊擴(kuò)張內(nèi)鏡下置入擴(kuò)張球囊于賁門處，內(nèi)鏡直視下向氣囊內(nèi)注入空氣，使氣囊內(nèi)壓力達(dá)5 PSI（磅/inch2），1 min/次，2次。

1.3.4支架擴(kuò)張內(nèi)鏡下置入導(dǎo)絲到胃竇，留置導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲用支架置入器放置好食管支架，留置支架15 d后取出。

1.4疼痛分度

將患者胸骨后的疼痛程度分為Ⅰ～Ⅳ度[1]，Ⅰ度：有疼痛感覺；Ⅱ度：疼痛明顯；Ⅲ度：疼痛劇烈，可以忍受；Ⅳ度：疼痛劇烈，無法忍受。檢查前與患者手語約定，擴(kuò)張時(shí)選擇Ⅲ度，避免達(dá)到Ⅳ度。

1.5擴(kuò)張方法的選擇

按操作時(shí)進(jìn)鏡情況將賁門狹窄分三度。輕度：進(jìn)鏡時(shí)稍有阻力，通過順利。中度：鏡身通過有明顯阻力，進(jìn)鏡困難。重度：賁門口阻力太大，鏡身不能通過。輕度選用球囊擴(kuò)張，中度三種方法均可，重度選擇探條擴(kuò)張或支架擴(kuò)張。術(shù)中及術(shù)后嚴(yán)密觀察有無劇烈胸腹痛、氣促、出血、發(fā)熱等情況。治療當(dāng)天禁食，補(bǔ)液，常規(guī)使用抑酸劑和黏膜保護(hù)劑治療。

2結(jié)果

14例患者經(jīng)一次擴(kuò)張后吞咽梗阻消失，隨訪9～24個(gè)月癥狀無復(fù)發(fā)，無一例發(fā)生穿孔和大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

探條擴(kuò)張和球囊擴(kuò)張術(shù)中均有明顯的疼痛，術(shù)后明顯減輕，24～48 h后基本消失。支架擴(kuò)張者術(shù)中無明顯疼痛，術(shù)后2～6 h開始出現(xiàn)逐漸加重的胸骨下段后方疼痛或劍突下疼痛，48 h后逐漸緩解。支架擴(kuò)張患者在疼痛劇烈時(shí)可給以鎮(zhèn)痛治療。其中7例支架擴(kuò)張者在15 d后取出支架，發(fā)現(xiàn)食管下段多發(fā)性潰瘍，伴燒心、劍突下隱痛，1例同時(shí)伴呃逆。繼續(xù)服用奧美拉唑(20 mg，1次/d)后疼痛緩解，持續(xù)治療30 d后潰瘍愈合。

3討論

臨床上賁門失弛緩分度通常采用Stooler分級(jí)[2]。其不足是，賁門失弛緩的程度是間歇性的，緊張、進(jìn)食太快或進(jìn)冰冷食物時(shí)加劇，所以臨床分度也可能隨不同的時(shí)間、狀態(tài)，其程度不同。這與擴(kuò)張時(shí)的狀態(tài)顯然不完全符合，即使是同一患者，在不同時(shí)間和不同狀態(tài)，賁門口狹窄的程度和張力也必然不同，所以，根據(jù)內(nèi)鏡擴(kuò)張治療時(shí)賁門口的狹窄程度分度有利于擴(kuò)張方法的選擇，從而指導(dǎo)治療。另外，根據(jù)不同的狹窄程度選用不同的擴(kuò)張方法，這樣既可獲得更好的擴(kuò)張效果，又可減少擴(kuò)張費(fèi)用，降低擴(kuò)張風(fēng)險(xiǎn)。

在原來的擴(kuò)張方法中，特別是球囊擴(kuò)張時(shí)，擴(kuò)張程度的判斷更加依賴于球囊內(nèi)壓力[3]。而隨后的臨床操作過程，逐漸發(fā)現(xiàn)，擴(kuò)張引起的疼痛程度對(duì)擴(kuò)張程度的決定有重要意義[1]，氣囊擴(kuò)張中單純的壓力評(píng)判指標(biāo)太單一。因?yàn)橄嗤瑝毫ο?，不同的患者賁門擴(kuò)約肌的強(qiáng)度不同，所能承受的壓力也應(yīng)該不同，相同擴(kuò)張壓力下，可能引起不同的擴(kuò)張效果，甚至不同的并發(fā)癥。所以單純用擴(kuò)張壓力并不能完全反應(yīng)患者賁門括約肌被牽拉的狀態(tài)。而疼痛感覺雖然在每個(gè)患者不同，但綜合球囊擴(kuò)張壓力，可使擴(kuò)張更加安全、有效。在探條擴(kuò)張時(shí)，擴(kuò)張器的直徑是固定的，擴(kuò)張時(shí)的疼痛就顯得更加重要，它是擴(kuò)張時(shí)唯一評(píng)價(jià)擴(kuò)張程度的指標(biāo)。支架擴(kuò)張后患者也會(huì)感到疼痛，通常達(dá)Ⅲ度，持續(xù)24～48 h，以后逐漸緩解。在三種擴(kuò)張方法中，疼痛達(dá)Ⅲ度應(yīng)是有效擴(kuò)張的標(biāo)志，而疼痛達(dá)Ⅳ度時(shí)，可能會(huì)使穿孔的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，不值得推薦。

綜上所述，球囊擴(kuò)張和探條擴(kuò)張時(shí)的疼痛程度是判斷擴(kuò)張效果的重要指標(biāo)。不同狹窄程度的賁門失弛緩患者，應(yīng)使用不同的擴(kuò)張方法。內(nèi)鏡擴(kuò)張時(shí)狹窄程度的內(nèi)鏡下分級(jí)，有利于擴(kuò)張方法的選擇。

[參考文獻(xiàn)]

[1]朱萱,鐘名榮,李弼民,等.賁門失弛緩癥內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療的臨床研究[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2007,13（2）:193-195,197.

[2]余建林,崔俊,李立平.內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)治療賁門失弛緩癥的中遠(yuǎn)期療效[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2001,7（6）:21-22,25.

[3]郭強(qiáng),范紅,陳艷敏,等.賁門失弛緩癥的動(dòng)力研究和胃鏡直視下氣囊擴(kuò)張治療[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2002,8(11):25-27.

（收稿日期：2008-12-10）