王文亮，陳少敏，夏萌

(汕頭市中心醫(yī)院,中山大學(xué)附屬汕頭醫(yī)院，廣東汕頭 515031)

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冠狀動(dòng)脈前降支靶病變及臨界病變部位同期支架置入治療急性ST段抬高型心肌梗死

王文亮，陳少敏，夏萌

(汕頭市中心醫(yī)院,中山大學(xué)附屬汕頭醫(yī)院，廣東汕頭 515031)

目的 觀察冠狀動(dòng)脈(簡(jiǎn)稱冠脈)前降支靶病變及臨界病變部位同期支架置入治療急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的可行性。方法 76例急性STEMI患者，均接受急診經(jīng)皮冠脈介入(PCI)術(shù)治療，冠脈造影證實(shí)“罪犯”血管為前降支且靶病變以外存在臨界病變，用單雙日法將患者分為觀察組37例和對(duì)照組39例。觀察組PCI術(shù)中同時(shí)對(duì)靶病變和臨界病變行支架置入治療，對(duì)照組僅對(duì)靶病變行支架置入治療。計(jì)算并比較兩組患者PCI術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率、住院期間心血管事件發(fā)生率及1年內(nèi)主要心血管不良事件(MACE)的發(fā)生率；檢測(cè)并比較兩組患者術(shù)后第1、5、10天的血漿B型利鈉肽(BNP)水平，術(shù)后第1、6、12個(gè)月的左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)及左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。結(jié)果 與對(duì)照組相比，觀察組PCI術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率、住院期間心血管事件發(fā)生率高(P均<0.05)。與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后第1、5、10天血漿BNP水平高(P均<0.05)。觀察組與對(duì)照組術(shù)后1、6、12個(gè)月的LVDd及LVEF比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組與對(duì)照組1年內(nèi)MACE發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 急診PCI術(shù)中同時(shí)行支架置入干預(yù)前降支內(nèi)靶病變及臨界病變治療急性STEMI，與僅行靶病變支架置入相比，增加了患者術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率及住院期間心血管事件發(fā)生率，且不利于患者近期心功能的恢復(fù)，對(duì)患者遠(yuǎn)期心功能及MACE無(wú)顯著影響。

急性ST段抬高型心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入；支架置入術(shù)；前降支；臨界病變；B型利鈉肽；左心室舒張末期內(nèi)徑；左心室射血分?jǐn)?shù)；主要心血管不良事件

冠狀動(dòng)脈(簡(jiǎn)稱冠脈)臨界病變是指選擇性冠脈造影中血管管腔直徑狹窄程度介于50%～70%的病變，在冠脈造影及經(jīng)皮冠脈介入(PCI)治療中比較常見(jiàn)[1]。目前，對(duì)于冠脈臨界病變是否應(yīng)積極行PCI處理學(xué)術(shù)界尚存爭(zhēng)論[2,3]，對(duì)接受急診PCI治療的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者“罪犯”血管內(nèi)靶病變以外存在的臨界病變是否應(yīng)同時(shí)行支架置入處理也未見(jiàn)相關(guān)研究報(bào)告。前降支的急性閉塞多導(dǎo)致急性前壁心肌梗死，相對(duì)于“罪犯”血管為右冠脈或回旋支者對(duì)患者左心功能影響較大。本研究觀察了冠脈前降支靶病變及臨界病變部位同期支架置入治療急性STEMI的可行性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年1月～2015年1月因急性STEMI在我院心內(nèi)科住院治療并接受急診PCI治療的患者76例，選擇性冠脈造影顯示“罪犯”血管為前降支，且靶病變以外存在臨界病變。臨界病變判定標(biāo)準(zhǔn)：①血管直徑狹窄介于50%～70%；②與靶病變不連續(xù)，不能用單支架同時(shí)覆蓋靶病變及臨界病變；③位于前降支近中段，且前降支內(nèi)僅有一處臨界病變；④除前降支外其他各支冠脈主干均無(wú)直徑狹窄≥50%病變。所有患者的診斷及急診PCI治療均符合我國(guó)最新急性STEMI診斷和治療指南[4]的標(biāo)準(zhǔn)。用單雙日法將患者分為觀察組37例和對(duì)照組39例。觀察組男23例、女14例，年齡(65.1±8.7)歲，體質(zhì)量(65.97±8.68)kg，基礎(chǔ)疾病糖尿病12例、高血壓病18例、高脂血癥15例，有吸煙史14例，使用硝酸酯類、阿司匹林、氯吡格雷、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑、調(diào)脂藥物、降糖藥物分別為20、17、8、15、10、12、10例；對(duì)照組男22例、女17例，年齡(64.7±8.2)歲，體質(zhì)量(64.44±7.14)kg，基礎(chǔ)疾病糖尿病13例、高血壓病21例、高脂血癥17例，有吸煙史16例，使用硝酸酯類、阿司匹林、氯吡格雷、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑、調(diào)脂藥物、降糖藥物分別為17、22、6、14、8、15、11例。兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量、基礎(chǔ)疾病、吸煙史及基礎(chǔ)用藥等臨床基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 急診PCI治療及用藥方法 全部病例在起病12 h內(nèi)施行急診PCI術(shù)，選擇右側(cè)橈動(dòng)脈途徑(必要時(shí)選擇右側(cè)股動(dòng)脈途徑)，行選擇性冠脈造影、冠脈腔內(nèi)成形及支架置入術(shù)。觀察組對(duì)靶病變及臨界病變同時(shí)行支架置入術(shù)，對(duì)照組僅在靶病變處行支架置入術(shù)。所有患者術(shù)前給予阿司匹林300 mg及氯吡格雷300 mg頓服，術(shù)后皮下注射低分子肝素0.4 mL，每12 h一次，共7 d，并給予冠心病二級(jí)預(yù)防藥物(有禁忌證者除外)，如阿司匹林、氯吡格雷、他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑等。

1.3 觀測(cè)項(xiàng)目及方法 ①PCI術(shù)中并發(fā)癥：無(wú)復(fù)流現(xiàn)象、冠脈痙攣、分支血管閉塞、冠脈急性閉塞、血管夾層；②住院期間心血管事件：急性或亞急性支架內(nèi)血栓形成、惡性心律失常(室速/室顫)、急性左心衰、心源性休克、心源性死亡；③左心功能指標(biāo)：術(shù)后第1、5、10天的血漿B型利鈉肽(BNP)水平；術(shù)后第1、6、12個(gè)月的左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)；④1年內(nèi)主要心血管不良事件(MACE)：包括心絞痛、再發(fā)心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建、充血性心力衰竭、心源性死亡。

2 結(jié)果

觀察組、對(duì)照組PCI術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥分別為21、9例，兩組比較，P<0.05，詳見(jiàn)表1。觀察組、對(duì)照組住院期間發(fā)生心血管事件分別為12、5例，兩組比較，P<0.05，詳見(jiàn)表2。觀察組術(shù)后第1、5、10天血漿BNP水平高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。觀察組與對(duì)照組術(shù)后1、6、12個(gè)月的LVDd及LVEF比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。觀察組、對(duì)照組1年內(nèi)發(fā)生MACE分別為10、11例，兩組1年內(nèi)MACE發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表5。

表1 兩組PCI術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05。

表2 兩組住院期間心血管事件發(fā)生情況比較(例)

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)血漿BNP水平比較

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05。

3 討論

在冠脈造影及介入治療的臨床實(shí)踐中，經(jīng)常可以見(jiàn)到目測(cè)冠脈管腔內(nèi)徑狹窄程度介于50%～70%的病變，即臨界病變。臨界病變?cè)诠诿}造影的檢出率高達(dá)30%，但對(duì)于臨界病變是否需要早期行介入治療目前尚無(wú)明確的結(jié)論。Stone等[1]的研究顯示，6%的冠脈臨界病變?cè)?年內(nèi)會(huì)引發(fā)急性冠脈事件而需行介入干預(yù)，而87%需要介入治療的靶病變?cè)谥暗墓诿}造影中顯示為狹窄程度小于60%的臨界病變。Manoharan等[5]對(duì)102例STEMI患者行冠脈內(nèi)血栓抽吸后發(fā)現(xiàn)，閉塞病變處多數(shù)為臨界病變，平均狹窄程度僅66%。上述一系列研究均提示冠脈臨界病變可能導(dǎo)致急性冠脈事件的發(fā)生而需行冠脈介入治療[3]，因此部分心臟介入學(xué)者建議應(yīng)對(duì)包括臨界病變?cè)趦?nèi)的可能引起心肌缺血的冠脈病變都給予積極介入治療。但這樣勢(shì)必將增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)增加冠脈局部?jī)?nèi)膜增生引致支架內(nèi)再狹窄和支架內(nèi)血栓形成的潛在風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)也有部分研究結(jié)果提示積極PCI干預(yù)臨界病變可能無(wú)益，甚至有害。Chaitman等[6]的研究顯示，PCI治療加藥物治療較單純藥物治療并不能使冠脈臨界病變患者顯著獲益；何榮華等[7]的研究顯示，與藥物治療相比，PCI治療冠脈臨界病變并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，且增加了發(fā)生率。現(xiàn)階段，國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為冠脈臨界病變的治療策略應(yīng)根據(jù)其解剖形態(tài)學(xué)和生理學(xué)意義進(jìn)行綜合評(píng)估判斷[8～11]。主要評(píng)估手段包括運(yùn)動(dòng)心電圖、負(fù)荷同位素心肌灌注顯像、血管內(nèi)超聲、光學(xué)相干斷層顯像、血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)及危險(xiǎn)因素評(píng)分等。上述指標(biāo)雖然可以為冠脈臨界病變治療策略的選擇提供一定的參考依據(jù)，但均具有局限性，且在急診PCI治療中難以常規(guī)開(kāi)展。目前，針對(duì)接受急診PCI治療的STEMI患者“罪犯”血管內(nèi)靶病變以外存在的臨界病變是否應(yīng)同時(shí)行介入治療處理目前并無(wú)定論。

表4 兩組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)LVDd、LVEF比較

表5 兩組1年內(nèi)MACE發(fā)生情況比較(例)

前降支主要供血于左心室前壁、前乳頭肌、心尖部及室間隔前部，其急性閉塞在急性STEMI患者中十分常見(jiàn)，容易出現(xiàn)左心室功能受損，對(duì)患者心功能影響較大。本研究通過(guò)同時(shí)行支架置入術(shù)處理“罪犯”血管為前降支的靶病變及臨界病變，并設(shè)立單純處理靶病變的對(duì)照組，觀察兩種不同干預(yù)策略對(duì)患者術(shù)中及預(yù)后的影響。結(jié)果顯示，觀察組PCI術(shù)中并發(fā)癥及住院期間心血管事件發(fā)生率較對(duì)照組增加，且觀察組住院期間血漿BNP顯著高于對(duì)照組，提示同時(shí)介入處理前降支內(nèi)臨界病變可能不利于患者近期心功能的恢復(fù)。究其原因，可能與觀察組無(wú)復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生率升高有關(guān)。無(wú)復(fù)流是指冠脈狹窄或梗阻解除后心肌組織仍然灌注不良的現(xiàn)象，是急診PCI治療的常見(jiàn)并發(fā)癥，預(yù)示患者出現(xiàn)心功能不全、心律失常及心源性死亡等不良臨床預(yù)后的發(fā)生率增加[12,13]。無(wú)復(fù)流的發(fā)生機(jī)制主要是心肌組織內(nèi)微血管的栓塞和痙攣[14]。一方面，球囊擴(kuò)張及支架釋放擠壓形成的微血栓及動(dòng)脈粥樣硬化斑塊碎片造成微血管遠(yuǎn)端機(jī)械性栓塞；另一方面，血管內(nèi)皮損傷使舒血管物質(zhì)一氧化氮合成分泌減少，而縮血管物質(zhì)血栓素A2和5-羥色胺釋放增多，此消彼長(zhǎng)共同導(dǎo)致微血管痙攣。觀察組因?yàn)閷?duì)臨界病變同時(shí)行介入治療干預(yù)，較對(duì)照組增加了球囊擴(kuò)張及支架釋放次數(shù)，不可避免地增加了微血栓和動(dòng)脈粥樣硬化斑塊碎片的形成，勢(shì)必將增加微血管遠(yuǎn)端栓塞的機(jī)會(huì)；另外球囊擴(kuò)張及支架釋放加重了血管內(nèi)皮的刺激和損傷，促進(jìn)冠脈和微血管痙攣的發(fā)生。上述因素使觀察組無(wú)復(fù)流發(fā)生率較對(duì)照組顯著增加，無(wú)復(fù)流發(fā)生后心肌組織灌注不良，缺血缺氧狀態(tài)持續(xù)存在，使心肌梗死延展，從而增加心功能不全、心律失常等心血管事件的發(fā)生率。另外，對(duì)所有患者隨訪觀察1年發(fā)現(xiàn)，觀察組與對(duì)照組患者遠(yuǎn)期心功能(LVDd、LVEF)及MACE比較并無(wú)顯著差異。表明觀察組對(duì)臨界病變額外的支架置入并未能使患者在遠(yuǎn)期心功能改善及減少主要心血管不良事件方面獲益。

綜上所述，對(duì)于前降支內(nèi)存在靶病變以外臨界病變的急性STEMI患者，急診PCI術(shù)中同時(shí)行支架置入處理臨界病變?cè)黾恿嘶颊咝g(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率及住院期間心血管事件發(fā)生率，且不利于患者近期心功能的恢復(fù)，這可能與冠脈無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生率增加有關(guān)；而對(duì)患者1年內(nèi)的心功能及MACE無(wú)顯著影響。因此不建議急診PCI術(shù)中對(duì)前降支內(nèi)靶病變以外的臨界病變行支架置入干預(yù)。

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Feasibility of simultaneous stent implantation on target lesion and borderline lesion of anterior descending coronary artery in treatment of acute ST segment elevation myocardial infarction

WANGWenliang,CHENShaomin,XIAMeng

(ShantouCentralHospital,AffiliatedShantouHospitalofSunYat-senUniversity,Shantou515031,China)

Objective To investigate the feasibility of using simultaneous stent implantation on target lesion and borderline lesion of anterior descending coronary artery in treatment of acute ST segment elevation myocardial infarction (STEMI). Methods Seventy-six acute STEMI patients with anterior descending coronary artery as culprit artery were treated by primary percutaneous coronary intervention (PCI), and there was a borderline lesion beyond the target lesion in the culprit artery. The patients were randomly divided into two groups: the observation group (n=37) and the control group (n=39). Patients in the observation group were performed with simultaneous stent implantation on both target and borderline lesions in the culprit artery, while in the control group, they were performed with stent implantation on target lesion only. We calculated and compared the incidence of complication during PCI operation, the incidence of cardiovascular events in hospitalization period and the incidence of major adverse cardiac events (MACE) within 1 year in both groups. Meanwhile, we detected and compared the levels of B-type natriuretic peptide (BNP) in plasma in both groups on day 1, 5 and 10 after the different interventions as well as the left ventricular end-diastolic dimension (LVDd) and left ventricular ejective fraction (LVEF) in both groups in 1, 6 and 12 months after the operation. Results Compared with the control group, the incidence of complication during PCI operation and the incidence of cardiovascular events in hospitalization period were significantly higher in the observation group (allP<0.05); and the levels of BNP on day 1, 5 and 10 after the different interventions were significantly higher in the observation group (allP<0.05). There was no statistically significant difference in LVDd and LVEF in 1, 6 and 12 months after the operation between the observation group and control group; and there was no statistically significant difference in MACE within 1 year between the observation group and control group. Conclusions Simultaneous stent implantation on both target and borderline lesion in anterior descending coronary artery of acute STEMI increased the incidence of complication during primary PCI operation and the incidence of cardiovascular events in hospitalization period as compared with that of stent implantation on target lesion only, and it was not conducive to the recent recovery of cardiac function in patients, and had no significant effect on long-term cardiac function and MACE of patients.

acute ST segment elevation myocardial infarction; percutaneous coronary intervention; stent implantation; anterior descending coronary artery; borderline lesion; B-type natriuretic peptide; left ventricular end-diastolic dimension; left ventricular ejective fraction; major adverse cardiac events

汕頭市醫(yī)療科技計(jì)劃資助項(xiàng)目[(2014)62號(hào)-14]。

王文亮(1978-),男,主治醫(yī)師,主要從事冠心病的介入治療。E-mail: wangwl1738@126.com

簡(jiǎn)介：陳少敏(1981-),男,主治醫(yī)師,主要從事心血管病研究。E-mail: chenshaomin1105@126.com

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.35.005

R541.4

A

1002-266X(2016)35-0017-04

2016-04-20)