姚軍，王藹明,，宋志琴，高金芳

(1安徽醫(yī)科大學(xué)海軍總醫(yī)院臨床學(xué)院，北京 100048；2中國人民解放軍海軍總醫(yī)院)

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陰道鏡下宮頸組織活檢診斷宮頸上皮內(nèi)瘤變的準(zhǔn)確性及其影響因素分析

姚軍1，王藹明1,2，宋志琴2，高金芳2

(1安徽醫(yī)科大學(xué)海軍總醫(yī)院臨床學(xué)院，北京 100048；2中國人民解放軍海軍總醫(yī)院)

目的 觀察陰道鏡下宮頸組織活檢診斷宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)的準(zhǔn)確性，并探討其影響因素。方法 選擇陰道鏡下宮頸組織活檢診斷為CIN的499例患者，均行子宮頸錐形切除術(shù)或者全子宮切除術(shù)治療，術(shù)后均行病理檢查。以術(shù)后病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)計算陰道鏡下宮頸組織活檢診斷CIN的準(zhǔn)確率。多因素Logistic回歸分析探討陰道鏡檢查滿意度、是否分娩、是否絕經(jīng)、錐高、錐底直徑、病變范圍、活檢病理結(jié)果、細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果、錐切間隔時間及患病年齡與陰道鏡下宮頸組織活檢準(zhǔn)確性的關(guān)系。結(jié)果 陰道鏡下宮頸組織活檢準(zhǔn)確率為60.7%，其中活檢診斷為CIN Ⅰ的準(zhǔn)確率為33.3%、CIN Ⅱ為36.6%、CIN Ⅲ為70.7%。陰道鏡下宮頸組織活檢準(zhǔn)確性與陰道鏡檢查滿意度、是否分娩、是否絕經(jīng)、錐高、病變范圍、活檢病理結(jié)果、細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果有關(guān)(P均<0.05)，與患病年齡、錐切間隔時間、錐底直徑等無關(guān)。結(jié)論 陰道鏡下宮頸組織活檢診斷CIN存在一定的誤診及漏診。陰道鏡下宮頸組織活檢診斷CIN準(zhǔn)確性的影響因素有陰道鏡檢查滿意度、是否分娩、是否絕經(jīng)、錐高、病變范圍、活檢病理結(jié)果、細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果。

宮頸上皮內(nèi)瘤變；陰道鏡檢查；病理檢查；宮頸錐形切除術(shù)；全子宮切除術(shù)

目前，陰道鏡檢查是宮頸癌篩查中的第二步，在宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)及早期宮頸癌的診斷及處理中起重要作用[1]。直視下陰道鏡下宮頸組織活檢能夠簡單、有效地診斷CIN，但其診斷結(jié)果不可避免地存在一定主觀上的偏差[1～4]。本研究觀察了陰道鏡下活檢診斷CIN的準(zhǔn)確性，并探討其影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2010年1月～2015年12月陰道鏡下活檢診斷為CIN行手術(shù)治療患者共499例，年齡18～73(41.0±9.4)歲。所有的患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 陰道鏡下宮頸組織活檢診斷CIN準(zhǔn)確率計算方法 所有患者陰道鏡下選用活檢鉗取可疑病變區(qū)0.2～0.4 cm大小組織塊送往病理檢查。對于細(xì)胞學(xué)檢查提示異常腺細(xì)胞以及陰道鏡檢查陰性患者給予宮頸管搔刮，標(biāo)本送病理檢查。均行子宮頸錐形切除術(shù)或全子宮切除術(shù)治療，未絕經(jīng)患者手術(shù)于月經(jīng)干凈第3～7天開展，已絕經(jīng)患者擇期實施。手術(shù)切除標(biāo)本送病理學(xué)檢查，以手術(shù)后病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)計算陰道鏡下活檢診斷CIN的準(zhǔn)確率。

1.3 陰道鏡下宮頸組織活檢診斷CIN準(zhǔn)確性的影響因素分析方法 查詢既往有關(guān)影響陰道鏡下活檢準(zhǔn)確性的參考文獻(xiàn)，咨詢婦科腫瘤專家，結(jié)合實際臨床工作情況，初步認(rèn)為陰道鏡下活檢準(zhǔn)確性可能與陰道鏡檢查滿意度、分娩、絕經(jīng)、錐高、錐底直徑、病變范圍、活檢病理結(jié)果、細(xì)胞學(xué)結(jié)果、錐切間隔時間和發(fā)病年齡存在相關(guān)性，賦值見表1。由2名研究人員分別收集上述相關(guān)資料(住院病歷、手術(shù)記錄、術(shù)后隨訪記錄等)，必要時通過電話隨訪方式收集相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。不同病變程度組間準(zhǔn)確性分析采用多個獨立樣本的χ2檢驗，影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 陰道鏡下宮頸組織活檢診斷CIN的準(zhǔn)確性 陰道鏡下宮頸組織活檢診斷CIN的準(zhǔn)確率為60.7%；診斷CIN Ⅰ正確7例、誤診14例；診斷CIN Ⅱ正確45例、誤診78例；診斷CIN Ⅲ正確251例、誤診104例；病變升級率為13.4%(67/499)，病變降級率為25.9%(129/499)；病變程度越輕陰道鏡下宮頸組織活檢的準(zhǔn)確率越低(P<0.01)。

2.2 陰道鏡下宮頸組織活檢診斷CIN準(zhǔn)確性的影響因素 陰道鏡下活檢診斷CIN準(zhǔn)確性的影響因素多因素Logistic回歸分析結(jié)果見表2。

表1 陰道鏡下活檢診斷CIN準(zhǔn)確性的可能影響因素賦值

注：滿意陰道鏡指宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)及病變區(qū)域完全可見；單點病變?yōu)榛顧z組織病理學(xué)結(jié)果中僅存在一點提示此級別病變；ASC-US為意義未明的非典型鱗狀細(xì)胞；LSIL為鱗狀上皮內(nèi)低度病變；HSIL為鱗狀上皮內(nèi)高度病變；ASC-H為非典型鱗狀細(xì)胞不能除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變；NILM為未見異常細(xì)胞；AGC為非典型腺細(xì)胞；SCC為鱗狀細(xì)胞癌。

表2 陰道鏡下活檢診斷CIN準(zhǔn)確性的影響因素多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

宮頸癌癌前篩查主要方案為三階梯篩查，目前公認(rèn)此種篩查模式的準(zhǔn)確性最高。當(dāng)細(xì)胞學(xué)或高危HPV檢查存在異常時，陰道鏡檢查對于CIN診療起至關(guān)重要的作用。陰道鏡可將視野放大，醋酸及碘試驗后可以細(xì)致地觀察病變上皮、血管等結(jié)構(gòu)，提高活檢的準(zhǔn)確性。然而，在臨床工作中陰道鏡下活檢因取材主觀，其結(jié)果準(zhǔn)確性備受爭議[2～4]。文獻(xiàn)[2,3]報道的陰道鏡下宮頸組織活檢診斷CIN的準(zhǔn)確率為43.4%～74.7%，而CIN病變程度越輕誤診率越高[5]。本研究結(jié)果表明陰道鏡下宮頸組織活檢診斷CIN的準(zhǔn)確率為60.7%，病變程度越輕活檢的準(zhǔn)確率越低；這可能是因為低級別CIN的病變范圍小且不典型，陰道鏡下很難取到典型的病變組織，陰道鏡下活檢存在一定的誤診率，因此對于CIN Ⅰ級及年輕的CIN Ⅱ級女性實施宮頸錐切治療前應(yīng)慎重考慮，可適當(dāng)采取小范圍錐切治療，避免不必要的錐切后并發(fā)癥。

目前認(rèn)為影響陰道鏡下宮頸組織活檢診斷CIN準(zhǔn)確性的主要因素為陰道鏡醫(yī)師經(jīng)驗、病變范圍、陰道鏡檢查滿意度等[4,6,7]。Spitzer等[8]研究表明，陰道鏡檢查準(zhǔn)確性與滿意度密切相關(guān)，其中不滿意的陰道鏡檢查中宮頸癌的漏診率可達(dá)7.0%。另有研究[9～11]表明多點活檢的準(zhǔn)確率明顯高于單點活檢。Gage等[12]研究表明CIN病變范圍越廣陰道鏡下活檢的準(zhǔn)確率越高。Baum等[13]發(fā)現(xiàn)具有兩年以內(nèi)工作經(jīng)驗的操作者陰道鏡下活檢準(zhǔn)確率為77%，而經(jīng)過兩年專業(yè)培訓(xùn)的陰道鏡操作者活檢準(zhǔn)確率可達(dá)92%。另有文獻(xiàn)[14]報道，當(dāng)患者年齡超過50歲時陰道鏡下活檢的準(zhǔn)確性明顯下降。但Muller等[10]認(rèn)為，年齡大于50歲并不是陰道鏡下宮頸組織活檢誤診的危險因素。年齡對于陰道鏡下宮頸組織活檢準(zhǔn)確性的影響主要表現(xiàn)為不滿意陰道鏡發(fā)生率的增加，但同時年齡與絕經(jīng)存在相關(guān)性，對絕經(jīng)后患者采取宮頸管搔刮術(shù)可以減輕年齡對于陰道鏡下活檢的影響效應(yīng)。在臨床工作中，手術(shù)操作者很難評估陰道鏡醫(yī)師經(jīng)驗。故本研究采用多因素Logistic回歸模型分析探討陰道鏡檢查滿意度、分娩、絕經(jīng)、錐高等與陰道鏡活檢準(zhǔn)確率間的關(guān)系，期望通過其他客觀指標(biāo)綜合評估陰道鏡活檢結(jié)果的可靠性。本研究結(jié)果表明，陰道鏡下宮頸組織活檢準(zhǔn)確性受陰道鏡檢查滿意度、分娩、絕經(jīng)、錐高、病變范圍、活檢病理結(jié)果、細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果影響。其中，陰道鏡檢查滿意度影響最大，原因是暴露不充分時定向活檢反而降低了陰道鏡活檢的準(zhǔn)確性。細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果代表脫落的宮頸上皮細(xì)胞病變程度，與病變程度存在一定的相關(guān)性；分娩的過程中宮頸發(fā)生撕裂，其后宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)暴露更加充分，陰道鏡更易觀察到完整的轉(zhuǎn)化區(qū)；錐高增加，宮頸錐切完整取出病變組織的可能性越大；這些都能增加陰道鏡下宮頸組織活檢的準(zhǔn)確性。另外，病變范圍越小，陰道鏡下活檢越難取到典型的病變；絕經(jīng)后缺乏激素作用，轉(zhuǎn)化區(qū)回縮到宮頸管內(nèi)，不利于轉(zhuǎn)化區(qū)的暴露；這些都可能降低陰道鏡下宮頸組織活檢準(zhǔn)確性。

可見，當(dāng)陰道鏡活檢診斷為CIN患者中存在絕經(jīng)、不滿意陰道鏡檢查等因素時，應(yīng)結(jié)合患者生育要求、診療目的、隨訪條件等因素采取個性化診療方案，提高診療的準(zhǔn)確性。

[1] Massad LS, Weber KM, Wilson TE, et al. Correlating knowledge of cervical cancer prevention and human papillomavirus with compliance after colposcopy referral[J]. J Low Genit Tract Dis, 2012,16(2):98-105.

[2] Pretorius RG, Kim RJ, Belinson JL, et al. Inflation of sensitivity of cervical cancer screening tests secondary to correlated error in colposcopy[J]. J Low Genit Tract Dis, 2006,10(1):5-9.

[3] Pretorius RG, Bao YP, Belinson JL, et al. Inappropriate gold standard bias in cervical cancer screening studies[J]. Int J Cancer, 2007,121(10):2218-2224.

[4] Song Y, Zhao YQ, Zhang X, et al. Random biopsy in colposcopy-negative quadrant is not effective in women with positive colposcopy in practice[J]. Cancer Epidemiol, 2015,39(2):237-241.

[5] Duesing N, Schwarz J, Choschzick M, et al. Assessment of cervical intraepithelial neoplasia (CIN) with colposcopic biopsy and efficacy of loop electrosurgical excision procedure (LEEP)[J]. Arch Gynecol Obstet, 2012,286(6):1549-1554.

[6] Bifulco G, De Rosa N, Lavitola G, et al. A prospective randomized study on limits of colposcopy and histology: the skill of colposcopist and colposcopy-guided biopsy in diagnosis of cervical intraepithelial lesions[J]. Infect Agent Cancer, 2015,10:47.

[7] Pretorius RG, Belinson JL, Burchette RJ, et al. Regardless of skill, performing more biopsies increases the sensitivity of colposcopy[J]. J Low Genit Tract Dis, 2011,15(3):180-188.

[8] Spitzer M, Apgar BS, Brotzman GL. Management of histologic abnormalities of the cervix[J]. Am Fam Physician, 2006,73(1):105-112.

[9] Wentzensen N, Walker JL, Gold MA, et al. Multiple biopsies and detection of cervical cancer precursors at colposcopy[J]. J Clin Oncol, 2015,33(1):83-89.

[10] Muller K, Soergel P, Hillemanns P, et al. Accuracy of Colposcopically Guided Diagnostic Methods for the Detection of Cervical Intraepithelial Neoplasia[J]. Geburtshilfe Frauenheilkd, 2016,76(2):182-187.

[11] Nakamura Y, Matsumoto K, Satoh T, et al. Optimizing biopsy procedures during colposcopy for women with abnormal cervical cancer screening results: a multicenter prospective study[J]. Int J Clin Oncol, 2015,20(3): 579-585.

[12] Gage JC, Hanson VW, Abbey K, et al. Number of cervical biopsies and sensitivity of colposcopy[J]. Obstet Gynecol, 2006,108(2):264-272.

[13] Baum ME, Rader JS, Gibb RK, et al. Colposcopic accuracy of obstetrics and gynecology residents[J]. Gynecol Oncol, 2006,103(3):966-970.

[14] Baldauf JJ, Dreyfus M, Ritter J, et al. An analysis of the factors involved in the diagnostic accuracy of colposcopically directed biopsy[J]. Acta Obstet Gynecol Scand, 1997,76(5):468-473.

國家“十二五”科技支撐項目(2012BAI32B05)。

王藹明(E-mail： one_army@sina.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.35.018

R711.74

B

1002-266X(2016)35-0057-03

2016-05-25)