潘宏信 羅光楠 秦成路 李寶艷 石瑾秋 張 可

(深圳大學(xué)附屬羅湖醫(yī)院女性生殖道畸形診療中心婦科盆底專科，深圳 518000)

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·新技術(shù)·新方法·

球海綿體肌脂肪墊在復(fù)雜膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用：“圍堰堵瘺”法

潘宏信 羅光楠**秦成路 李寶艷 石瑾秋 張 可

(深圳大學(xué)附屬羅湖醫(yī)院女性生殖道畸形診療中心婦科盆底專科，深圳 518000)

目的 探討雙層縫合技術(shù)(“圍堰”)及球海綿體肌脂肪墊移植(“堵瘺”)在復(fù)雜膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 2010年1月～2015年12月，采用雙層縫合技術(shù)(“圍堰”)及球海綿體肌脂肪墊移植(“堵瘺”)方法對(duì)6例復(fù)雜膀胱陰道瘺患者實(shí)施經(jīng)陰道修復(fù)手術(shù)。4例瘺口>1.5 cm。4例瘺口位置高(近輸尿管口)。4例有修復(fù)失敗史。經(jīng)陰道瘺口插入尿管至膀胱并充盈水囊，顯露并支撐瘺口，雙層縫合膀胱關(guān)閉瘺口；球海綿體肌脂肪墊移植加強(qiáng)瘺口。術(shù)后留置尿管2周。 結(jié)果 6例手術(shù)全部一次修復(fù)成功。術(shù)后平均隨訪28個(gè)月(3～60個(gè)月)，均未發(fā)現(xiàn)漏尿。 結(jié)論 雙層縫合技術(shù)(“圍堰”)及球海綿體肌脂肪墊移植(“堵瘺”)處理復(fù)雜膀胱陰道瘺成功率高。

膀胱陰道瘺； 球海綿體肌脂肪墊； 經(jīng)陰道手術(shù)

女性膀胱陰道瘺是指各種原因造成膀胱以及陰道損傷從而引起陰道間斷或持續(xù)漏尿，既往多見(jiàn)于產(chǎn)傷，隨著醫(yī)療水平的提升，現(xiàn)已比較少見(jiàn)，而手術(shù)引起的膀胱陰道瘺有增多趨勢(shì)[1～4]。根據(jù)瘺口的大小、發(fā)病原因及瘺口數(shù)量等，可將膀胱陰道瘺分為簡(jiǎn)單膀胱陰道瘺和復(fù)雜膀胱陰道瘺[5]。對(duì)復(fù)雜膀胱陰道瘺，手術(shù)修補(bǔ)是獲得長(zhǎng)期治愈的唯一方法。目前修補(bǔ)的途徑主要有經(jīng)陰道、經(jīng)腹及經(jīng)陰道-經(jīng)腹聯(lián)合[6]3種，單純瘺口修補(bǔ)失敗率高[5]。2010年1月～2015年12月，我院收治復(fù)雜膀胱陰道瘺6例(瘺口>1.5 cm、瘺口位置高或有修復(fù)失敗史)，全部行經(jīng)陰道球海綿體肌脂肪墊移植術(shù)(圍堰堵瘺法)，均一次修補(bǔ)成功，現(xiàn)回顧分析其發(fā)病情況、手術(shù)要點(diǎn)、圍手術(shù)期注意事項(xiàng)，總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組6例，臨床資料見(jiàn)表1。年齡27～51歲，平均42歲。均已婚，5例已育，1例(例6)未育。主要表現(xiàn)為陰道漏尿，病程3個(gè)月～20余年，中位數(shù)6個(gè)月。病因：頭盆不稱滯產(chǎn)1例，宮頸癌根治術(shù)后2例，腹膜陰道成形術(shù)后陰道前壁膿腫切開(kāi)術(shù)后1例，全子宮切除術(shù)后2例。4例有瘺修補(bǔ)史，1次2例，2次2例，均為單純修補(bǔ)。6例均行膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)1個(gè)瘺口，瘺口直徑1～4 cm，平均2.2 cm，其中4例瘺口靠近輸尿管口(例2、3、4、6)。合并膀胱結(jié)石1例(例4，直徑10 mm單發(fā)結(jié)石)。6例陰道瘺口均位于陰道上段，暴露困難。

表1 患者基本資料

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 膀胱鏡檢查了解瘺口位置、大小及與輸尿管開(kāi)口和尿道口的距離。外陰準(zhǔn)備3天。年齡超過(guò)45歲或陰道干澀者(例1、2、5)局部使用雌激素1周。有尿路感染者(例4有尿頻、尿急等尿路感染癥狀，尿常規(guī)提示白細(xì)胞+++)加用抗生素控制感染。

1.2.2 手術(shù)方法

1.2.2.1 手術(shù)麻醉及體位 連續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉，折刀俯臥位(膀胱陰道瘺的瘺口位于術(shù)者視野下方，方便術(shù)者操作)。

1.2.2.2 探查陰道及瘺口 經(jīng)尿道口放置F14硅膠導(dǎo)尿管。用陰道拉鉤暴露陰道前壁，仔細(xì)觀察瘺口數(shù)量、大小及瘢痕。

1.2.2.3 分離修補(bǔ)瘺口(“圍堰”) 經(jīng)陰道瘺口插入F14導(dǎo)尿管至膀胱后充盈水囊，通過(guò)牽拉導(dǎo)尿管可使處于陰道深部的瘺口位置下移，充分暴露。以300 ml生理鹽水加1 mg 腎上腺素沿瘺口周圍黏膜下打水墊，12號(hào)手術(shù)刀距瘺口1～2 cm沿瘺口做環(huán)形切割(圖1A)，沿環(huán)形切口離心及向心式適當(dāng)游離兩側(cè)黏膜層(圖1B)，分離完畢后取出瘺口中的導(dǎo)尿管，以3-0可吸收線將切口內(nèi)緣已游離之陰道黏膜做荷包縫合而關(guān)閉瘺口(圖1C)，以3-0可吸收線再做第二層縱向縫合加固(圖1D)。從尿管注入稀釋的亞甲藍(lán)檢查縫合口無(wú)滲漏。

1.2.2.4 球海綿體肌脂肪墊移植(“堵瘺”) 在近瘺口側(cè)的大陰唇內(nèi)側(cè)做一縱行切口(圖2A)，從上向下分離球海綿體肌脂肪墊，上端結(jié)扎切斷，下端不切斷以保證血供。用血管鉗從大陰唇皮膚切口向陰道黏膜瘺口切緣潛行分離(圖2B)，形成一隧道，把脂肪墊從隧道引入并覆蓋在縫合的瘺口創(chuàng)口上，間斷縫合固定(圖2C)?？v行間斷縫合陰道黏膜，皮內(nèi)連續(xù)縫合大陰唇切口(圖2D)。陰道切口用含碘伏紗條壓迫。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后靜脈應(yīng)用抗生素7天。術(shù)后1天去除陰道紗條。留置尿管2周后拔除。

2 結(jié)果

本組6例手術(shù)時(shí)間45～80 min，平均60 min。術(shù)中出血10～20 ml。術(shù)后住院7～14天，平均10天。6例術(shù)后14天均順利拔除尿管，一次修補(bǔ)成功。6例隨訪3個(gè)月～5年，平均28個(gè)月，均無(wú)尿漏復(fù)發(fā)。

圖1 雙層縫合技術(shù)(“圍堰”)圖示：A.距瘺口1～2 cm做環(huán)形切開(kāi)；B.沿環(huán)形切口離心及向心式適當(dāng)游離兩側(cè)黏膜層；C.以3-0可吸收線將切口內(nèi)緣已游離之陰道黏膜做荷包縫合而關(guān)閉瘺口；D.以3-0可吸收線再做第二層縱向縫合加固 圖2 球海綿體肌脂肪墊移植(“堵瘺”)圖示：A.在近瘺口側(cè)的大陰唇內(nèi)側(cè)做一縱行切口；B.用血管鉗從大陰唇皮膚切口向陰道黏膜瘺口切緣潛行分離；C.把脂肪墊從隧道引入并覆蓋在縫合的瘺口創(chuàng)口上，間斷縫合固定；D.縱行間斷縫合陰道黏膜，皮內(nèi)連續(xù)縫合大陰唇切口

3 討論

復(fù)雜膀胱陰道瘺的定義尚無(wú)廣泛接受的說(shuō)法，Angioli等[5]把瘺口>1.5 cm或者進(jìn)行一次修補(bǔ)失敗后的膀胱陰道瘺歸為復(fù)雜膀胱陰道瘺。駱毅等[7]把瘺口>3 cm，或瘺口距輸尿管口<0.5 cm，或瘺口緊貼恥骨弓后暴露困難者歸為復(fù)雜膀胱陰道瘺。復(fù)雜膀胱陰道瘺的瘺口周緣組織血運(yùn)差，瘢痕化，對(duì)其進(jìn)行修復(fù)是婦科泌尿外科的難題。其中放療所致復(fù)雜膀胱陰道瘺治療最為困難[8]。本組6例中，4例瘺口直徑>1.5 cm(例3、4、5和6)，4例瘺口在陰道殘端頂端暴露困難(例1、2、3和5)，2例單純修補(bǔ)1次失敗(例1和2)，2例單純修補(bǔ)2次失敗(例4、例6)，無(wú)放療所致復(fù)雜膀胱陰道瘺。

對(duì)于復(fù)雜膀胱陰道瘺的修復(fù)，有經(jīng)陰道、經(jīng)腹及經(jīng)陰道-經(jīng)腹聯(lián)合[6]3種途徑。Gedik等[9]推薦在簡(jiǎn)單的膀胱陰道瘺中應(yīng)用經(jīng)陰道途徑，Cetin等[10]認(rèn)為在膀胱輸尿管間嵴以上的高位膀胱陰道瘺宜選擇經(jīng)腹途徑，國(guó)內(nèi)劉士軍等[11]首先報(bào)道經(jīng)膀胱途徑的腹腔鏡下膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)獲得成功，黃海等[12]進(jìn)一步利用單孔腹腔鏡技術(shù)經(jīng)膀胱途徑修復(fù)膀胱陰道瘺。Agrawal等[13]成功為10例膀胱陰道瘺患者實(shí)施機(jī)器人輔助下膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)。Grange等[14]報(bào)道9例經(jīng)膀胱途徑膀胱鏡下修補(bǔ)膀胱陰道瘺，成功率為89%(8/9)。本組6例均為高位膀胱陰道瘺，我們采取經(jīng)陰道途徑，該途徑具備創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、全身干擾少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)過(guò)程中無(wú)需特殊的器械輔助，容易在基層醫(yī)院開(kāi)展。

復(fù)雜膀胱陰道瘺的瘺口周緣組織血運(yùn)差，瘢痕化嚴(yán)重，傅強(qiáng)等[15]主張徹底切除瘺口周圍瘢痕組織，有利于瘺口修復(fù)。吳用樣等[16]在一般的膀胱陰道瘺的處理中主張保留瘺管。本組6例均未切除瘺管，術(shù)后愈合良好。復(fù)雜膀胱陰道瘺的瘺口往往較大，與輸尿管關(guān)系密切，在清理瘺口周緣瘢痕組織時(shí)容易損傷輸尿管，我們采取保留瘺口周緣組織的方式，距離瘺口周緣1～2 cm采用“向心式”分離陰道黏膜組織，翻轉(zhuǎn)荷包縫合，以“圍堰”的方式修補(bǔ)瘺口，6例均一次修補(bǔ)成功，表明保留瘺管并不影響瘺口的修復(fù)。

對(duì)于復(fù)雜膀胱陰道瘺的修復(fù)，僅僅進(jìn)行單純的瘺口關(guān)閉修補(bǔ)術(shù)顯然不夠，多數(shù)學(xué)者主張?jiān)诏浛谛扪a(bǔ)的基礎(chǔ)上，運(yùn)用覆蓋物來(lái)填充修補(bǔ)區(qū)，從而隔離陰道和膀胱。Evans等[17]報(bào)道單純修補(bǔ)者成功率為63%(12/19)，Milicevic等[1]對(duì)24例膀胱陰道瘺患者實(shí)施單純的瘺口關(guān)閉修補(bǔ)，其成功率為75%，Eilber等[18]用不同的組織覆蓋物對(duì)120例復(fù)雜膀胱陰道瘺進(jìn)行修補(bǔ)，成功率可達(dá)95%～97%。最早運(yùn)用覆蓋物進(jìn)行復(fù)雜膀胱陰道瘺修補(bǔ)的是Martius[19]，其在1928年報(bào)道采用球海綿體肌瓣修補(bǔ)女性尿瘺獲得成功，開(kāi)辟了組織瓣移植修補(bǔ)復(fù)雜尿瘺的新方法。隨后陸續(xù)有學(xué)者運(yùn)用不同的組織覆蓋物對(duì)復(fù)雜膀胱陰道瘺進(jìn)行修復(fù)，包括大網(wǎng)膜[20,21]、帶蒂腹直肌瓣[22]、帶蒂股薄肌瓣[23]等，均獲得成功。Elkins等[24]在Martius的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，利用球海綿體肌脂肪墊作為覆蓋物進(jìn)行膀胱陰道瘺的修復(fù)獲得成功。本組6例采用球海綿體肌脂肪墊移植的方法進(jìn)行修復(fù)。球海綿體肌脂肪墊移植具備移植物血運(yùn)豐富、就地取材、移植物覆蓋瘺口創(chuàng)面確切、手術(shù)技巧易學(xué)等優(yōu)點(diǎn)。

應(yīng)用經(jīng)陰道球海綿體肌脂肪墊移植術(shù)(圍堰堵漏法)修補(bǔ)復(fù)雜膀胱陰道瘺具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)成功率高的優(yōu)點(diǎn)。該術(shù)式也同樣適用于直腸陰道瘺[25]。術(shù)中保留瘺管，增加手術(shù)安全性，簡(jiǎn)化手術(shù)過(guò)程。利用同側(cè)球海綿體肌脂肪墊移植加固瘺口，就地取材，手術(shù)技巧易學(xué)，適合在基層醫(yī)院推廣。

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(修回日期：2016-08-07)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Bulbocavernous Fat Pad Graft in the Repair of Complicated Vesicovaginal Fistula: “Cofferdam & Plugging” Technique

PanHongxin,LuoGuangnan,QinChenglu,etal.

DepartmentofPelvicFloorDisorders,CenterforReproductiveTractAnomalies,AffiliatedLuohuHospitalofShenzhenUniversity,Shenzhen518000,China

Correspondingauthor:LuoGuangnan,E-mail:szlhlgn@126.com

Objective To investigate the value of the two-layer closure technique (“cofferdam”) and transposition of bulbocavernous fat pad grafts (“plugging”) for the repair of complicated vesicovaginal fistulas. Methods Between January 2010 and December 2015, six women with complicated vesicovaginal fistulas were repaired transvaginally. Four patients had a large fistula orifice (>1.5 cm). Four patients had a high location of fistula (near the orificium ureteris). Four cases had a previously failed history of fistula repair. A Foley catheter was inserted into the bladder through the fistula opening, which allowed for a clear view to perform fistula repair. A two-layer closure technique was performed for bladder closure, followed by transposition of bulbocavernous fat pad graft and a single-layer vaginal closure. A catheter was utilized for 2 weeks postoperatively. Results All the six patients with complicated vesicovaginal fistula were successfully treated by using this technique. The mean duration of follow-up was 28 months (range, 3-60 months). No symptoms of vagina leakage were reported. Conclusion Two-layer closure technique and transposition of bulbocavernous fat pad graft is an effective technique with high success rate for repairing complicated vesicovaginal fistulas.

Vesicovaginal fistula; Bulbocavernous fat pad; Transvaginal approach

深圳市衛(wèi)生計(jì)生委科技計(jì)劃項(xiàng)目(201601055)

B

1009-6604(2016)11-1030-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.11.020

2016-07-19)

**通訊作者，E-mail:szlhlgn@126.com