李增烈

張女士43歲，因為劇烈嘔吐、上腹部不適5天前來看病。她在20天前因為“胃病”做了胃鏡，診斷淺表性胃炎，細菌陽性，接受了根治幽門螺桿菌（以下或簡稱Hp）的治療。具體藥物為：奧美拉唑40毫克，阿莫西林500毫克，克拉霉素500毫克，均為每日兩次，療程20天。據(jù)醫(yī)生說，為了加強治療效果，保證根治成功，口服完畢后，每天再靜脈點滴左氧氟沙星400毫克，連續(xù)7天。結(jié)果到第23天，因為明顯的消化道癥狀，她實在堅持不了了，而且出現(xiàn)腹瀉，每天3～4次軟便，整天頭腦昏昏沉沉，渾身無力。來到專家門診查肝功，報告兩種轉(zhuǎn)氨酶都有中等升高，白細胞在3000，血液分類和大便常規(guī)無異常。我給她做了一番解釋與對癥處理，包括服用益生菌，并囑咐她不要再服用任何藥，1個月后來復(fù)查肝功。

幽門螺桿菌該不該根治

張女士的慢性淺表性胃炎癥狀原不重，也沒經(jīng)過系統(tǒng)治療，雖然Hp陽性，并非一定要根治細菌，可以先對癥治療。

近年來由于經(jīng)驗積累，不少專家認為，如果慢性胃炎癥狀重，又經(jīng)過系統(tǒng)中西醫(yī)治療仍然無效時，Hp陽性患者加以根治，可能收到很好的效果。如果Hp陽性，又做了病理切片，報告有活動性炎癥，也應(yīng)該根治細菌，即便臨床癥狀并不重，因為炎癥是可以發(fā)展的。

此外，下面這些情況必須根治幽門螺桿菌：

（1） Hp陽性的十二指腸潰瘍病、胃潰瘍?。?/p>

（2） Hp陽性的潰瘍病出血、梗阻、穿孔者，即便外科手術(shù)后；

（3） Hp陽性胃癌患者手術(shù)以后，早期胃癌非手術(shù)治療者，都應(yīng)該根治細菌；

（4）胃黏膜相關(guān)性淋巴瘤；胃癌高發(fā)地區(qū)Hp陽性的萎縮性胃炎；Hp陽性的兒童發(fā)作性腹痛；重度營養(yǎng)不良。

幽門螺桿菌為何這么頑固

其實，接診醫(yī)生給張女士用了多種抗生素，并非完全沒有道理。幽門螺桿菌確實非常頑固，一經(jīng)入胃，絕不自動“投降”。迄今為止，沒有任何單一抗生素或中藥能根治它，必須多種藥物聯(lián)合治療才行。即便這樣，大多數(shù)根治率也只能達到70%～80%左右。

首先，幽門螺桿菌鉆過兩層稠稠的胃黏液后，緊緊粘附在胃上皮表面，這兩層黏液自然就成了它的“保護傘”，使它免受胃里抗生素的攻擊；其次，它可以產(chǎn)生氣體氨，把自己包裹起來，活像又穿上了一身鎧甲，刀槍不入，使抗生素很難接近，更不說進入細菌體內(nèi)了。另一方面的問題在藥物?？股剡M入胃內(nèi)后，必然受到胃內(nèi)環(huán)境各種因素的影響，會失去或降低活性。治療過程中，細菌產(chǎn)生抗藥性，以及患者對某些藥物過敏，都會使問題變得復(fù)雜，皆對細菌有利，而對根治不利。

“多管齊下”：聯(lián)合用藥要科學(xué)

專家們?yōu)槁?lián)合用藥設(shè)計了多種方案，這就是平常所說的二聯(lián)、三聯(lián)甚至四聯(lián)療法，所用藥物種類、劑量、療程各異，根治成功率也有高低。應(yīng)該根據(jù)患者臨床情況，因人而異地選用。

藥物選擇是關(guān)鍵

在決定應(yīng)用哪些藥物組成聯(lián)合療法之前，了解患者過去經(jīng)常使用何種抗生素，對哪種藥物過敏，接受過根治沒有，用的是哪些藥，治療成功否，都有參考價值。一般說來，三聯(lián)方案采用得比較多，因為根治率高，有鉍劑+兩種抗生素的，也有質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑等）+兩種抗生素的，根治效果大致相同。而四聯(lián)療法，即鉍劑+奧美拉唑+兩種抗生素（四環(huán)素+甲硝唑）根治效果雖然高于三聯(lián)，不良反應(yīng)明顯增加。張女士接受的是三聯(lián)療法，但又后續(xù)了靜脈給抗生素，這種用法少見。筆者查閱了國內(nèi)外數(shù)百個方案，還沒見過使用靜脈給抗生素根治的，也許原因很簡單，有近道可走，為什么非要繞遠路呢？

療程長短細斟酌

兩周療法時間比一周療法時間雖然長一倍，但兩者療效接近，而花費至少多一倍。加上其他因素的考慮，臨床上根治細菌，多采用1周療程。張女士后來的吊針似乎有點多余了。雖然國外報告中偶有某一種藥物連用4周，而很少全部藥物連用4周。國內(nèi)有三聯(lián)、甚至四聯(lián)藥物全部連用4周的，這樣的用法，可能利少弊多?？梢员Ａ暨m當延長的四聯(lián)療法作為難治性感染的根治。

不良反應(yīng)常考慮

常言道，“是藥三分毒”，何況藥物種類越多，療程越長，出現(xiàn)不良反應(yīng)的可能性當然越大，結(jié)合到根治率的要求，對于多數(shù)患者，采用三聯(lián)一周療法，這樣既可可“趨利”，同時又可“避害”根治療法藥物不良反應(yīng)主要發(fā)生在應(yīng)用抗生素之后，一般消化道反應(yīng)較常見，就如張女士出現(xiàn)的惡心、嘔吐、腹脹、腹痛和消化不良等，發(fā)生腹瀉，應(yīng)該注意有無腸道菌群失調(diào)。偶有白細胞降低，甚至肝腎功能異常，更需要警惕霉菌感染。應(yīng)該告訴患者復(fù)查隨診，可以減少不良反應(yīng)的發(fā)生，和得到及時處理。

花費配合要平衡

藥物種類多，治療時間長，不但花費大，患者的配合和堅持就更難一些，對于具體的人來說，譬如經(jīng)濟狀況、文化程度、其他疾病和復(fù)診難易等，在治療時也是應(yīng)該加以考量的。

認識到幽門螺桿菌難治其實是件好事，但治療過頭就成了壞事。筆者總結(jié)了順口溜一首，也許可對大家做個提醒：嚴格掌握適應(yīng)癥，精心選擇好方案。療程長短多講究，不良反應(yīng)莫忘記。