史春紅+孫瑤

【摘要】 目的 探討骨化三醇聯(lián)合鮭魚降鈣素對(duì)維持性血液透析患者高轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病的療效。方法 28例維持性血液透析并發(fā)腎性骨病伴高血鈣、高血磷、高甲狀旁腺素（PTH）患者， 均給予骨化三醇及鮭魚降鈣素注射液治療， 給予非含鈣磷結(jié)合劑降磷治療， 并配合低鈣透析， 觀察治療前后血鈣、磷及PTH水平變化情況。結(jié)果 用藥12周后， 患者血鈣、血磷、PTH均較用藥前下降， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。伴有骨痛的12例患者骨痛均有不同程度緩解， 2例伴有肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)畸形者未見加重。結(jié)論 骨化三醇聯(lián)合鮭魚降鈣素對(duì)維持性血液透析患者高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病治療安全有效， 且不引起血鈣增高。

【關(guān)鍵詞】 骨化三醇；鮭魚降鈣素； 高轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.28.098

腎性骨?。╮enal bone disease， RBD）是終末期腎病血液透析患者常見的并發(fā)癥， 出現(xiàn)骨礦化及代謝異常導(dǎo)致的骨骼嚴(yán)重?fù)p害， 不僅會(huì)引起骨痛、骨骼畸形， 還會(huì)導(dǎo)致血管及心瓣膜鈣化、心血管事件高發(fā)。隨著現(xiàn)代醫(yī)療條件的不斷改進(jìn)， 尿毒癥患者生存時(shí)間逐漸延長(zhǎng)， 腎性骨病已成為尿毒癥患者的主要并發(fā)癥， 嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。而在臨床實(shí)踐工作中， 很多患者同時(shí)存在高血鈣、高血磷及高PTH， 治療上十分棘手， 現(xiàn)將近年來(lái)使用骨化三醇聯(lián)合鮭魚降鈣素治療高轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病的情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年1月～2014年1月本院收治的維持性血液透析并發(fā)腎性骨病伴高血鈣、高血磷及高PTH的患者28例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①維持性透析齡>1年；②血鈣濃度2.35～2.60 mmol/L， 血磷濃度1.70～2.50 mmol/L， PTH>600 mmol/L。其中男19例， 女9例， 年齡28～78歲， 平均年齡（41.0±12.6）歲， 維持透析時(shí)間1～11年， 平均維持透析時(shí)間（6.8±3.2）年， 透析頻次為10～12 h/周， 透析液鈣濃度為1.25 mmol/L， 其中伴骨關(guān)節(jié)痛者12例， 肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移性鈣化2例。

1. 2 方法 患者均采用高通量透析， 透析器為費(fèi)森尤斯FX80及FX60。骨化三醇用量根據(jù)PTH值設(shè)定， PTH 300～600 pg/ml的給予0.5 μg， 3次/周；PTH 600～1000 pg/ml的給予1.0 μg， 3次/周， PTH>1000 pg/ml的給予2.0 μg， 3次/周；用藥均在睡前口服。同時(shí)根據(jù)血鈣水平給予鮭魚降鈣素注射液 50 U 肌內(nèi)注射， 1～2次/周。透析均給予低鈣透析液（鈣濃度1.25 mmol/L）。

每個(gè)月檢查血鈣、血磷及PTH， 連續(xù)檢測(cè)3個(gè)月， 觀察治療前后患者血清鈣、磷和PTH變化情況。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 血鈣、血磷、PTH 用藥12周后， 患者血鈣、血磷、PTH均較用藥前下降， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 臨床癥狀 伴有骨痛的12例患者骨痛均有不同程度緩解， 2例伴有肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)畸形者未見加重。

2. 3 安全性 臨床用藥期間無(wú)患者出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)， 無(wú)死亡及退出患者。

3 討論

慢性腎衰竭維持性透析患者， 可出現(xiàn)鈣磷代謝紊亂和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（SHPT）， 其特點(diǎn)為高PTH血癥、甲狀旁腺增生和鈣磷代謝紊亂。SHPT的具體機(jī)制尚不完全清楚， 目前認(rèn)為主要與高血磷、低血鈣、1， 25-（OH）2VitD3合成減少及作用減弱、甲狀旁腺細(xì)胞表面鈣敏感受體（CaSR）減少， 鈣調(diào)定點(diǎn)上移、PTH受體基因表達(dá)下降、骨對(duì)PTH的抵抗等有關(guān)[1]。SHPT可導(dǎo)致腎性骨病， 根據(jù)其骨代謝異常的表現(xiàn)包括高轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病（甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨?。?、低轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病和混合性骨病， 其中高轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病最多見[2]。其主要特征是PTH分泌亢進(jìn)， 高水平的PTH使破骨細(xì)胞數(shù)目增加， 活性增強(qiáng)， 促進(jìn)骨的吸收。同時(shí)成骨細(xì)胞數(shù)量也增加， 未礦化的新骨形成也相當(dāng)活躍；成纖維細(xì)胞增加， 促進(jìn)纖維組織形成， 舊骨吸收與新骨的形成異常活躍， 破骨與成骨處于高速運(yùn)轉(zhuǎn)的動(dòng)態(tài)平衡中。臨床上表現(xiàn)為骨痛、骨強(qiáng)度降低、病理性骨折[3]。

骨化三醇是活性雙羥維生素D制劑， 主要化學(xué)成分為 1， 25-（OH）2VitD3， 口服后在小腸內(nèi)很快吸收， 無(wú)需羥化， 服藥后2 h就能達(dá)到血藥濃度高峰， 半衰期為9～10 h， 代謝產(chǎn)物為無(wú)活性的1， 25-（OH）2VitD3， 經(jīng)肝腎雙線排泄， 在慢性腎衰竭患者中生物利用度為72.2%[4]。尿毒癥患者由于腎功能障礙， 合成活性維生素D3功能障礙， 適當(dāng)補(bǔ)充骨化三醇一定程度上可抑制PTH的分泌， 從而改善腎性骨病。但可促進(jìn)鈣吸收， 引起高鈣血癥[5]。

鮭魚降鈣素注射液可以有效抑制破骨細(xì)胞活動(dòng)， 同時(shí)刺激成骨細(xì)胞形成和活性， 從而改善骨質(zhì)疏松， 骨軟化；同時(shí)也能抑制溶骨作用[6]， 從而使病理性升高的血鈣濃度降低以及通過(guò)減少腎小管再吸收而增加尿鈣、磷的排泄， 然而血清鈣不會(huì)降至正常范圍以下。同時(shí)鮭魚降鈣素通過(guò)降低血磷濃度， 減少高血磷對(duì)甲狀旁腺的刺激作用從而抑制PTH分泌；鮭魚降鈣素還激活阿片類受體， 抑制疼痛介質(zhì)及增加β內(nèi)啡肽釋放， 阻斷疼痛感覺的傳導(dǎo)， 使其對(duì)各類代謝性骨病疼痛有顯著效果。

在臨床工作中， 很多透析患者同時(shí)存在高血磷、高血鈣、高PTH， 鈣磷乘積明顯增高（>4.52 mmol2/L2）， 存在轉(zhuǎn)移性鈣化風(fēng)險(xiǎn)， 對(duì)應(yīng)用骨化三醇抑制PTH分泌帶來(lái)困難。但如果對(duì)血鈣輕度增高的病例同時(shí)加用鮭魚降鈣素治療， 可降低應(yīng)用骨化三醇帶來(lái)的高血鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)。本實(shí)驗(yàn)入選28例血鈣濃度為2.35～2.60 mmol/L， 血磷濃度為1.70～2.50 mmol/L， PTH>600 mmol/L的患者， 給予骨化三醇聯(lián)合鮭魚降鈣素治療， 同時(shí)給予1.25 mmol/L的低鈣透析， 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)鈣磷及PTH， 觀察3個(gè)月， 患者血鈣、血磷及PTH明顯下降， 低鈣透析液降低鈣負(fù)荷， 未見血鈣明顯升高病例， 無(wú)患者出現(xiàn)明顯副反應(yīng)。由此可見對(duì)于高血鈣、高血磷、高甲狀旁腺素的維持性血液透析患者， 應(yīng)用骨化三醇及鮭魚降鈣素聯(lián)合治療是安全有效的。

綜上所述， 骨化三醇聯(lián)合鮭魚降鈣素治療維持性透析患者高血鈣、高血磷、高轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病有明顯療效， 既能緩解患者骨痛臨床癥狀， 又能改善生化指標(biāo)， 且可有效避免高血鈣風(fēng)險(xiǎn)， 值得在實(shí)踐中推廣應(yīng)用。但本研究納入樣本較小， 觀察時(shí)間較短， 需再進(jìn)一步擴(kuò)大研究。針對(duì)腎性骨病的復(fù)雜性、難治性， 也有待于繼續(xù)研究探索其機(jī)理， 尋找更為安全有效的防治手段。

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[收稿日期：2016-09-08]